淺析《傅青主女科》中黃芪之應用

林光耀，張米佳，王永周

(西南醫科大學附屬中醫醫院婦科，四川瀘州 646000)

《本草綱目》[1]中所載：“黃芪為上品，上品為君，主養命以應天，無毒，多服久服不傷人。欲輕身益氣，不老延年，本上經。”體現了黃芪為補益之要藥，具有補氣健脾、升陽舉陷、養血生津等功能。《本草求真》[2]曰：“黃耆，入肺補氣，入表實衛，為補氣諸藥之最，是以有耆之稱。”進一步體現出黃芪入肺，脾二經。《傅青主女科》[3]（以下簡稱《女科》）為清代傅山所著，因其嚴謹的辨病辨證思維和藥簡力專的施藥特點成為后世極具影響力的婦科專著[4，5]。在其所載80證中，應用黃芪者18證（均為生用），占22 %，用量從三錢（共3 證）至二兩（共1證），常用量為一兩（共12證），可見傅山對黃芪的靈活應用頗有體會，現將其總結如下。

1 《女科》黃芪配伍規律

1.1 配伍補血藥，補氣生血

傅山在《女科·血崩》中認為，血崩之為病時，氣隨血瀉，氣血兩虛，化精無源，致腎中虛火動血，然有形之血恐不能速生，無形之氣必當護持，故治療血崩證時多將補氣補血之品并用，以達固氣止血之功。如治療血崩昏暗一證中選用固本止崩湯，方中熟地、當歸補血養陰以遏腎中虛火，合黃芪、白術、人參補氣健脾以生血；黑姜引血歸經并免血之凝滯之虞。諸藥合用，補中兼收斂之妙，共奏補氣生血，塞流澄源之效[6]。另如加減當歸補血湯，為年老血崩所設，考慮“夫婦人至五十歲之外，天癸匱乏”，興酣浪戰，腎火大動，血室大開致崩，方中當歸，黃芪均重用一兩，大補氣血，佐以桑葉滋腎之陰，合三七根末以達收斂止血之意[7-8]。但年老腎衰，陰精虧虛，天癸耗竭，此方補腎填精之藥尚少，故漏止后需佐以熟地、麥冬、北五味等藥以資腎精。又如《女科·調經》年老經水復行證中所載：“經不宜行而行者，乃肝不藏、脾不統之故也。”需用安老湯補益肝脾之氣血，方中人參，黃芪各一兩補氣生血而攝血；熟地、當歸、阿膠補血填精；黑芥穗引血歸經；白術健脾益氣統血；香附疏肝調經；山萸補益肝腎，養血柔肝，同木耳碳收斂止血[9]。此方精妙之處在于應用大補腎水之品，使腎水充足而肝氣自舒，肝氣舒以藏血兼養脾以統血，同時佐以《本草綱目》中被譽為“氣病之總司，女科之主帥”的香附，諸藥合用血安能驟止也，此方傅山以補為通，以散為開，避免徒補郁不開而生火，徒散氣益衰而耗精[10]。再如，傅山對跌閃小產一證的病因獨有見解，認為：“人皆曰瘀血作祟也，誰知是血室損傷乎。”方用理氣散瘀湯，意在補氣以生血，新血生則瘀血難留，故方中重用人參，黃芪各一兩以補氣攝血；合當歸，丹皮以補氣生血，涼血散瘀；合茯苓健脾利水，助血歸經，一補一泄，共成“水利則血易歸經也”之效，佐以少量紅花與姜炭以資活血祛瘀之意[11-12]。正如傅山云：“血為營，氣為衛，使衛有不固，則營無依而安矣。”《女科·正產》記載正產氣虛血暈證的病因為：“蓋新產之婦，血必盡傾，血室空虛，止存幾微之氣。”其病機為產后血虛，殘血救主，心失所養，內庭變亂，血暈乃生，正合《景岳全書·眩運》[13]篇中云：“眩運一證，虛者居八九。”傅山從補氣生血著手，予補氣解暈湯主之。方中人參，黃芪等量，以補氣生血；當歸大補其血，三藥合用氣血漸旺，氣血同源，氣旺則血生，血旺則氣長，佐以黑芥穗引血歸經；姜炭一錢散瘀引陽[14-15]。此方為治療正產氣虛血暈之經典方，藥簡力宏，療效斐然，血暈乃愈。《女科·難產》血虛難產一證中，傅山認為五臟六腑之血滋養胞胎，若胞胎血衰，則子難產也，以送子丹補氣生血，方中當歸、麥冬、熟地、川芎補血養陰，起“汪洋之水”之用，然氣虛亦無力送子出門，故佐以黃芪補氣兼生血，起“東風”之用，舟行于汪洋之中，得風必能迅行，安有子難下乎？自古對胞胎之破的治法頗多，但傅山提出了精辟獨到的見解，在產后手傷胞胎淋漓不止證中認為：“若不補其氣與血，而胞胎之破，何以奏功乎。”以完胞飲大補氣血，此方在大量補血藥的基礎上協黃芪五錢，補氣生血，氣旺則血亦旺，胞胎之破終能愈也。

1.2 配伍健脾藥，健脾益氣

《素問·上古天真論》[16]所載：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”天癸至與竭與腎中精氣密切相關，然先天之精必以后天之精為充養，二者相輔相成，若后天之精不足，則難以種子。故傅山在《女科·種子》中注重健脾益氣以種子。胸滿不思食不孕證中，傅山認為：“無腎中之水氣，則胃之氣不能升騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化。”故予并提湯主之，方中人參、黃芪、白術健脾益氣，兼利腰臍；熟地、巴戟、山萸肉、枸杞補腎益精，佐以柴胡五分升陽舉陷，使得腎之水火二氣并提于上，脾胃之氣升騰而分運，氣足血旺，帶脈氣充，胞胎氣暖，安能種子[17-19]。如傅山在論肥胖不孕證中認為肥胖者多氣虛，氣虛無力化濕，“日積月累，則胞胎竟變為汪洋之水窟矣。”則種子難成，方選加味補中益氣湯，重用白術補益脾氣，協人參，黃芪補氣行水；陳皮、茯苓、半夏燥濕化痰；當歸養血和營，少佐柴胡、升麻提升脾氣以利水濕，此方妙在化裁了經典的補中益氣湯，達到“不必用消化之品以損其肥，而肥自無礙；不必用浚決之味以開其竅，而竅自能通”之妙[20，21]，故肥胖者亦能種子。同理，傅山認為妊娠浮腫證是由氣虛無力化濕，濕邪積聚成腫，選用加減補中益氣湯。方中人參、黃芪配伍白術、茯苓健脾益氣，以利水滲濕為大綱。另外，傅山在《女科·小產》中獨辟蹊徑將行房小產一證歸結為“火動是標，氣脫是本也”治療予補氣以攝血，補精以止血之法，應用固氣填精湯，方中人參、黃芪、白術健脾益氣；合熟地，當歸補氣生血；協三七補氣止血；黑芥穗引血歸經[22]。此方“妙在不去清火，而惟補氣補精”。

1.3 配伍溫里藥，益氣祛寒

《女科·小產》所載：“人之所以坐胎者，受先天之真火也，先天之真火，即先天之真氣以成之。”任主胞胎，為陰脈之海，腎氣所司，胞胎所系，氣旺則胎牢。傅山將黃芪補氣湯用于畏寒腹疼小產證，亦為全書黃芪用量最大之處（二兩），方中黃芪補氣攝胎，配伍大熱之品—肉桂五分益氣祛寒，引火歸元，然氣血同源，故協當歸一兩補血以旺氣，氣旺則火旺，火旺血亦旺，以奏補氣養血、溫陽散寒之效[23]。素有產后多虛，衛外不固，外邪乘虛而入即現產后之患。《女科·產后》記載產后惡寒身顫證病機為：“況產婦之惡寒者，寒由內生也；發熱者，熱由內弱也；身顫者，顫由氣虛也。”選用十全大補湯，益氣補血，壯其元陽，治其內寒，此方在八珍湯基礎上輔以黃芪合肉桂益氣祛寒，功之捷也[24]。從以上兩證可見，傅山在治療妊娠病方面思慮入微，見解獨到，不拘于妊娠所禁之藥，常以黃芪配伍肉桂，補火助陽，祛其寒邪，組方恰到好處。

1.4 配伍升提藥，生氣舉陷

脾為后天之本，主司中氣，脾虛氣陷，升提乏力，故傅山于《女科·正產》中認為正產腸下證的病機為：“氣虛下陷而不能收乎”需大補其氣，氣旺則腸自升，所選補氣升腸湯即為此典范，方中雖人參，黃芪大補脾氣，但其力尚弱，故配伍白術健脾益氣；升麻引氣舉陷，同時思其產后多瘀，佐以當歸，川芎補血活血，以免瘀血隨氣升騰，上沖于心之患。此方均為補氣之品，而無升腸之類，然補氣以升腸，正產腸下何以慮焉？另如在產后肝萎證中，傅山認為：“肝不藏血，血亡過多，故肝之脂膜隨血崩墜。”故用收膜湯。全方以大補肝之氣血，使脂膜自收為基礎，方中黃芪，人參大補肝氣；當歸補益肝血；白術健脾益氣；在大量補益氣血藥物中佐以升麻，升提氣血，使升提之力更著，同時佐以白芍收斂其氣，一升一斂，脂膜始收矣[25-27]。又如，傅山匠心獨具地認為：“清氣下降而難升，遂至濁氣上浮而難降。”為正產胞衣不下證的主要病機，故選補中益氣湯，在健脾益氣，升清降濁的基礎上，重用黃芪一兩大補脾氣，以升麻三分助少陽之清氣上行，清氣升則濁氣降，升降相宜，胞衣自下[28-29]。

1.5 配伍補肺藥，補氣止啼

自古，諸多醫家對妊娠子鳴一證的認識略有不同，大多以清熱安胎、健脾補血、安神固胎為主[30]。如《胎產心法》曰：“亦有胎熱不安而啼者”認為其主要病因為胎熱所致，應以黃連煎汁服之。另外，《中醫學常用名詞解釋(修訂本）》[31]所載：“孕婦自覺腹內有漉漉之聲，如兒啼，隱約可聞，這種情況可能為胎動或腸鳴音，抑為心理因素。”治療予“撒豆一把在地，令妊婦細細拾完即愈。”而傅山在《女科·妊娠》妊娠子鳴證中精妙地認為，懷胎七八月，聞腹中兒啼，伴腰痛隱隱，其病因為：“兒不能隨母之氣以為呼吸，必有迫不及待之勢。”病機乃肺氣虛，子母之氣不合也，方用扶氣止啼湯。方中人參、黃芪配伍麥冬以大補肺氣；當歸養血濡胎；花粉潤肺養陰；甘草調和諸藥，佐以陳皮理氣以絕滋膩之虞，妊婦肺氣漸旺，胞胎之氣隨之亦旺，子母之氣合，故兒啼安能休矣。

1.6 配伍通利藥，補氣通乳

《胎產心法》[32]曰：“產婦沖任血旺，脾胃氣壯則乳足。”脾胃乃氣血生化之源，脾胃所化水谷精微隨沖任之氣上行，化為乳汁，故產后審乳汁是否通暢，以察胃氣之強弱[33]。傅山對產后氣血兩虛乳汁不下證的認識頗有體會，應用通乳丹，補氣生血，利竅通乳。方中人參、黃芪補氣健脾生血以化乳，兼補氣行氣以通乳；當歸、麥冬養血滋陰以生乳[34]；木通在《食療本草》[35]所載：“煮飲之，通婦人血氣，又除寒熱不通之氣，消鼠痿、金瘡、踒折，煮汁釀酒妙。”故合木通利氣通脈，升降沖任氣血，七孔豬蹄通利經隧，桔梗引藥上行，通其氣血，以利乳汁[36]。此方之妙在于，以“乳生于氣血”為綱，佐一升一降之味，應用補氣血之品以生乳汁，配伍通利之品以通其乳，何慮產后無乳乎？

2 《女科》黃芪用量特點

2.1 大量（一兩以上）補氣

婦人以血為本，氣血同源，氣能攝血、行血與生血；血能養氣與載氣，氣血調和，五臟得安。縱觀傅山對黃芪的用量，一兩以上者，共13證，在月經病、妊娠病、產后病及種子中均有涉及，黃芪用量較大時，以補氣為主。如年老經水復行證中所載安老湯，方中黃芪一兩，補益肝脾之氣，氣旺血乃生，氣足血乃攝[37-38]。另如，《女科·妊娠》妊娠子鳴證中所施扶氣止啼湯，以黃芪一兩大補肺氣，因胞胎之氣系于孕母之氣，故以旺肺氣而充胞胎之氣；《女科·難產》血虛難產證，傅山將送子丹中予黃芪一兩為君藥，大補其氣，以推其子出產門，補氣以生血，血足以濟胎，胞胎潤澤，其子遂易產也。又如，正產腸下和產后肝萎二證，傅山均以黃芪一兩補氣舉陷，氣足所墜之物自能收矣。以上可看見，傅山使用大量黃芪以補肺氣、肝氣和脾氣為主，恰如《血證論·陰陽水火氣血論》[39]云：“運血者，即是氣。”

2.2 少量（五錢以下）健脾

《素問》曰：“脾脈者土也，孤臟以溉四旁者也。”故傅山施少量黃芪以健脾的思想頗為精妙，在《女科》所涉及黃芪的病證中，用量三錢者有3處，五錢者有2處，均佐以健脾之品中。脾為五臟六腑輸布水谷精微，乃全身氣血生化之源，與沖任二脈聯系緊密，經、產、孕、帶亦以脾為基礎。傅山在血崩昏暗證中，應用固本止崩湯治療，以黃芪三錢增強白術健脾益氣之效，健脾則可護持血崩后尚存之氣。《女科》曰：“脾屬濕土，脾虛則土不實，土不實則濕更甚。”故在治療肥胖不孕證的加味補中益氣湯和妊娠浮腫證的加減補中益氣湯中均以黃芪三錢配伍健脾之類，使脾健則運化調，水濕自利[21]。又如，傅山在《女科·產后》產后手傷胞胎淋漓不止證中，重用白術十兩止血固脫，挽危救急，佐以少量黃芪，增強其健脾生肌之力[40]。因此，傅山在使用少量黃芪時，以健脾固氣利濕為主。

3 結論

傅山所著《女科》一書，以其精辟獨到的辨病辨證思路和藥簡力專的主方特色，用藥既總結了前人的經驗，又提出了諸多獨特嚴謹的觀點。其中在女科病證的治療上，黃芪的應用頗為靈活，在結合不同的病機特點，配伍不同藥物時，其功效亦有所差異。從黃芪大量補氣，少量健脾可看出傅山十分重視婦人多虛的特點，并多以健脾和補氣為基礎治療月經病、妊娠病、產后病及不孕病，療效顯著，為后世醫家提供了豐富的臨床經驗，值得反復深入研讀。