蛭龍活血通瘀膠囊對風痰瘀阻型急性缺血性腦卒中患者外周血TNF-α、IL-1β、IL-6及神經功能的影響

2021-03-07 03:37:20簡曉莉尹思源張德綢

西南醫科大學學報 2021年1期

簡曉莉，劉超，尹思源，張德綢

(1西南醫科大學附屬中醫醫院神經內科；2瀘州市納溪區人民醫院耳鼻喉科；3西南醫科大學教務處，四川瀘州 646000)

蛭龍活血通瘀膠囊是我院自制的純中藥院內制劑，前期研究證明蛭龍活血通瘀膠囊能夠降血脂、改善血液流變學、腦保護、具有免疫調節等作用[5-6]。本研究擬探討蛭龍活血通瘀膠囊對風痰瘀阻型腦卒中患者外周血TNF-α、IL-1β、IL-6 及NIHSS 評分，BI評分的影響，通過上述指標變化，初步探討該藥在腦卒中治療中的機理。

1 材料與方法

1.1 病例來源

選取對象為2018 年10 月至2019 年8 月入住西南醫科大學附屬中醫醫院心腦病科的急性缺血性腦卒中且辨證屬風痰瘀阻型的60例患者作為病例組。將60 例病例隨機分組為蛭龍組30 例，非蛭龍組30例。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準

①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]AIS診斷標準；②符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]中風病診斷標準；③經頭顱CT/MRI顯像證實有新鮮梗死灶，且為24 小時內首次發病的患者；④年齡在18～80歲以下。

1.22 排除標準

①有短暫性腦缺血發作、腦出血，或由外傷、顱腦占位、血液代謝疾病、靜脈病變引起的神經功能障礙患者；②患有免疫性疾病，平素在服用免疫制劑、激素等藥物；③合并嚴重慢性疾病，嚴重感染者；④既往有腦梗死病史者；⑤患者或家屬不同意參加。

1.3 實驗試劑、儀器及藥物

1.3.1 實驗試劑及儀器

TNF-α分析藥盒（北京北方生物技術研究所）；IL-6測定試劑盒、IL-1β測定試劑盒（英國SHDPL公司）；全自動脫帽離心機（長沙鑫奧）；2～8℃冰箱（星星集團）。

肋骨骨折是胸部創傷最嚴重的表現形式，是僅次于顱腦創傷致死的第二大病因，其死亡率在2%～20%[1]。肋骨骨折的診斷主要靠影像學檢查，而骨折的定位和診治往往涉及到肋骨的分段。為此，臨床提出了肋骨的“解剖學分段”，而影像也提出了肋骨的“影像學分段”。我院從2015年CT運行以來便開始總結并提出了“肋骨CT四段法”。本研究通過對肋骨CT分段的應用，以及對各區段肋骨骨折發生率和臨床術后診斷符合率的統計分析，來探討肋骨的CT分段在肋骨骨折診治中的應用價值。

1.3.2 實驗藥物

蛭龍活血通瘀膠囊（西南醫科大學附屬中醫醫院制劑室，批號：Z20070528）；拜阿司匹林腸溶片（德國拜爾醫藥公司）；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業公司）。

1.4 方法

1.4.1 干預方法

兩組患者均予以基礎治療：二級預防（口服拜阿司匹林腸溶片100 mg qd+阿托伐他汀鈣片40 mg qn）+康復治療，蛭龍組在基礎治療上加用蛭龍活血通瘀膠囊1.6 g tid 口服治療。治療過程中當注意控制血壓、血糖、腦水腫等。

1.4.2 指標檢測

在第1、3、7 d，抽取患者空腹靜脈血5 mL，4 000 r/min 離心10 min 分離保存血清，采取放免法檢測血清TNF-α，化學發光法檢測IL-1β、IL-6；所有指標在西南醫科大學附屬中醫醫院實驗室檢驗。由同一名經專業培訓醫師評估患者NIHSS評分、BI評分。

1.5 統計學方法

實驗數據應用SPSS 21.0 進行統計學處理。主要采用k-s檢驗；對于正態分布的數據，采用均值加減標準差來表示，檢驗不同組的差異用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；對于非正態數據，檢驗不同組的差異用u 檢驗或H 檢驗；其中檢驗水準為α=0.05，當P ＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

在治療過程中，蛭龍組1 例病人因要求自動出院未能完成本研究；非蛭龍組1 例病人在治療過程中因病情較重死亡，1例病人要求轉院而未能完成本研究。故再次選擇3 例合格病例按照隨機分組以補充。最終病例組為60例。蛭龍組、非蛭龍組兩組研究對象在年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓病、糖尿病、高脂血癥差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組研究對象一般資料

2.2 蛭龍組與非蛭龍組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平變化

第1 d，2 組患者外周血TNF-α、IL-1β、IL-6 差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，2 組患者TNF-α、IL-1β、IL-6 均逐漸降低；蛭龍組血清TNF-α、IL-1β、IL-6 水平明顯降低（P ＜0.05），且較非蛭龍組顯著降低（P ＜0.05），見表2-4。

表2 兩組患者不同時間TNF-α 水平比較(pg/mL，)

注：蛭龍組組內比較aP ＜0.05；與非蛭龍組比較bP ＜0.05

表3 兩組患者不同時間IL-1β 水平比較(ng/mL，)

注：蛭龍組組內比較aP ＜0.05；與非蛭龍組比較bP ＜0.05

表4 兩組患者不同時間IL-6水平比較(ng/mL，)

注：蛭龍組組內比較aP ＜0.05；與非蛭龍組比較bP ＜0.05

2.3 蛭龍組與非蛭龍組患者NIHSS評分及BI評分比較

第1d，2 組患者NIHSS 評分及BI 評分比較差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后，2患者NIHSS評分降低，BI 評分升高（P ＜0.05）；第7 d，蛭龍組NIHSS評分明顯低于非蛭龍組，BI評分明顯高于非蛭龍組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5-6。

表5 兩組患者不同時間NIHSS水平比較()

注：組內比較aP ＜0.05；組間比較bP ＜0.05

表6 兩組患者不同時間BI水平比較()

注：組內比較aP ＜0.05；組間比較，第7 dbP ＜0.05

3 討論

“中風”之名始于《黃帝內經》，其有“大厥、偏枯、偏風”等記載，是對中風癥狀的早期認識[9]。東漢張仲景在《金匱要略》中首次提出了“中風”病名，同時確立了“內虛邪中”理論[10]。綜合當代對中風病的認識，指出本病以突然昏仆、半身不遂、肢麻、舌強語謇等為主要臨床表現[11]；基本病機是臟腑失調，氣血逆亂，痰瘀兼雜互結，從而導致腦部脈絡痹阻[8]；病因以風、火、痰、瘀、虛為多見，認為氣虛為本，痰濁瘀血為標，急性期又以風、痰、瘀多見[12]；治以祛風化痰、活血通絡。中醫玄府理論認為腦病為“腦玄府郁閉、氣血不暢、神機失用”所致，故當“補氣、化瘀、除痰、通絡”。蛭龍活血通瘀膠囊是我院研發的純中藥制劑，方由黃芪、水蛭、地龍、桂枝等藥物組成，其強調“重用補氣、輔以化痰通絡，佐以祛風”[5]。基于“腦之玄府-血腦屏障”理論，臨床用于風痰瘀阻型腦卒中患者適宜。董麗、王蔚等[6，13]在AIS臨床及大鼠模型中研究指出，蛭龍活血通瘀膠囊對AIS 患者有腦保護作用，能夠改善腦出血大鼠血腦屏障的通透性，對血腦屏障起保護作用。其他相關動物研究還顯示，蛭龍活血通瘀膠囊能降低大鼠血清IL-6、TNF-α及CRP，上調血管內皮生長因子，具有一定的抗炎和免疫調節作用[14]。

TNF-α在腦缺血早期主要由激活的小膠質細胞、神經元生成，后期主要由巨噬細胞分泌[15]。TNF-α的釋放為雙相模式，在缺血后1 h即表達于腦梗死組織內，第一個峰在1～3 h，第二個峰在24～36 h，后逐漸下降[16]。TNF-α可增加細胞內鈣濃度，刺激谷氨酸釋放，引起神經膠質增生和釋放神經毒性介質破壞血腦屏障，導致腦水腫。激活免疫系統并促進白細胞向病灶轉移從而加重局部免疫炎癥反應，刺激內皮細胞凋亡，增加腦梗死體積[17]。

IL-1β在腦缺血早期主要由激活的小膠質細胞生成，其次為星形膠質細胞、神經元和內皮細胞，后期主要由巨噬細胞分泌[18]。IL-1β的釋放亦為雙相模式，在缺血30 min內即以前體形式（Pro-IL-1β）表達于梗死的腦組織，第一個峰值在再灌注后1 h，第二個峰值在6～24 h，后逐漸下降[16]。腦缺血后，IL-1β在外周及中樞濃度均升高，其作為內熱原，通過多條促炎機制而加重腦卒中后病理過程，可促進小膠質細胞活化，增加TNF-α、IL-6 表達，協同作用于腦梗死部位而加重神經炎癥反應，進而損傷血腦屏障，加重腦水腫[19]。腦梗死周圍神經元因缺血時間過長未得到血液供應，IL-1β可通過激活氨基酸介導的興奮性毒性及啟動凋亡級聯反應而促進細胞凋亡[20]。

IL-6 在腦缺血早期可由激活的小膠質細胞、星形膠質細胞、神經元產生，后主要由巨噬細胞、血管內皮細胞產生[18]。急性腦缺血后，血液和腦脊液中IL-6 表達水平均增高，在腦卒中后4 h 即可檢測到，在1 d 后達到峰值濃度，后逐漸下降，并可持續14 d內[18]。IL-6作為內熱原，在各種炎性反應中發揮多重效應，可吸引T 淋巴細胞聚集，誘導巨噬細胞表達TNF-α，從而加重炎癥反應[21]。

在AIS 的早期，腦梗死部位血流被阻斷導致腦組織缺血、缺氧而出現損傷、壞死，損傷或壞死的神經元釋放損傷相關分子模式（damage associated mo?lecular patterns，DAMPs）導致小膠質細胞的激活。受損神經元和激活的小膠質細胞釋放炎性細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6及黏附分子[22]，相應因子使外周血中大量的循環炎癥細胞通過受損的血腦屏障到達缺血性腦區[23]，幾小時內局部腦組織出現免疫炎癥過度反應，使得TNF-α、IL-1β、IL-6 等促炎細胞因子進一步增加。同時，腦卒中后，損傷的腦組織引起神經源性通路的激活，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經支配和副交感神經支配這3種途徑導致免疫抑制，而免疫抑制可減輕腦卒中局部免疫炎癥反應，使得TNF-α、IL-1β、IL-6 等炎性因子分泌減少。本研究結果顯示，AIS 后1～7 d，腦卒中患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6 在第1 d 最高，后逐漸降低，這與此前免疫因子在腦卒中后先升高后降低相一致。

此外，蛭龍組患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6 較非蛭龍組患者更低，結合此前對蛭龍活血通瘀膠囊的相關研究可知，其可促進AIS 患者的免疫抑制而減輕免疫炎癥反應，對腦組織有保護作用。經治療后，兩組患者NIHSS 評分均降低，BI 評分均升高；在第7 d，蛭龍組NIHSS、BI評分較非蛭龍組變化明顯。本研究選擇風痰瘀阻型AIS 患者，經蛭龍活血通瘀膠囊治療患者其在肢體功能活動上改善明顯，結合AIS患者在急性期以風、痰、瘀多見，而蛭龍活血通瘀膠囊可活血化瘀、祛風通絡，故經治療后蛭龍組患者NIHSS評分、BI評分較基礎組改善明顯。由此可證明蛭龍活血通瘀膠囊可改善AIS 患者神經功能缺損，提高患者的日常生活能力，對患者的預后有益。