新冠肺炎疫情下兒外科“云實習”方法探究

趙冬艷，舒 強，陳光杰

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院/國家兒童健康與疾病臨床醫學研究中心，浙江 杭州 310003）

臨床實習作為醫學教育中的重要環節，起著連接理論與實踐的橋梁作用，將理論知識轉化為臨床實踐應用，是醫學生向醫生轉變的重要環節，在醫學生的成長過程中不可或缺。因此，在實習期間，培養及鍛煉醫學生臨床實踐能力、臨床診斷思維及醫患溝通技巧尤為重要，這不僅關系著未來醫學人才的綜合素質，更是各大高校提高其醫學教育教學水平的關鍵。外科作為臨床醫學的重要組成部分，是一門實踐性很強的學科，主要包括臨床技能操作及手術操作，其中兒外科作為一門兒童的綜合性臨床醫學學科，對基礎理論知識及臨床實踐水平均要求較高，專業性強，同時由于兒童是特殊群體，兒科疾病病情往往進展快，這些均增加了兒外科臨床實踐教學的難度[1-2]。

在新冠肺炎期間為響應教育部提出的“停課不停學，停課不停教”號召，各大高校包括醫學類院校均紛紛采取線上教學模式，海量的教學資源、時間和空間上的靈活性等優勢和便利，使線上教學初步取得了較好的教學效果及反饋[3-4]。醫院是進行醫療活動的主體場所，在日常生活及抗擊新冠肺炎疫情中發揮著重要作用，且人員流動大、人口密集度高，一旦爆發感染，后果極其嚴重，因此自疫情爆發以來，為保障醫療安全，避免院內爆發新冠肺炎疫情，我院對本院工作人員、進修和規培人員等進行系統培訓并實行嚴密管控及防護，并對來院就診的患者及其家屬實行嚴格分診[5-6]，同時為保護醫學實習生、配合學校疫情防控（大部分醫學實習生居住于校內學生宿舍），對于臨床實習教學，我院嘗試開展“云實習”，即線上實習教學。兒外科線上實習教學內容主要包括兒外科基本知識及專科疾病的基礎理論、臨床實踐以及醫患溝通，下面對這幾個方面的線上教學方法進行初步探討。

1 兒外科基本知識及專科疾病基礎理論的線上教學

基礎理論知識在學校已經講過，大部分學生對兒外科疾病特點有一定的認識，但由于早期純理論授課側重點不同、學生的關注點也不同（比如可能更傾向熟讀熟背某些易考點）等緣故，在實習開始前，將理論與實際結合起來回顧已經講授的課程學生記憶會更深刻，理解也會更到位，有助于學生理論知識向臨床應用轉化能力的培養。由于之前各種網課普及，現今線上理論授課已相對成熟，我院多采用慕課結合多種教學資源，如臨床實例分析、輔導資料及PPT課件等，靈活運用各種學習平臺，與學生線上討論，極大地豐富了學習方式。另外，課前可以提前發送教學資源供學生預習，并提前布置思考題，讓學生帶著問題去預習，加深其對疾病的理解及記憶。

2 兒外科臨床實踐的線上教學

2.1 兒外科臨床技能操作的線上教學

臨床技能操作在臨床實踐活動中占有重要地位，它直接關系到患者的疾病診療和預后，尤其是在外科這種注重實踐的學科，更為看中技能操作的執行能力和質量。在兒外科中較常見的臨床技能操作主要包括基本技能操作及專科技能操作，前者包括心肺復蘇術及氣管插管術；后者包括清創縫合術、換藥術、無菌術、導尿術、插管術、穿刺術等。根據兒外科授課內容，結合臨床實際需要，開展臨床技能操作線上教學，對重要且較常見的兒外科臨床技能操作，如清創縫合術、換藥術、無菌術、留置導尿術等，先進行操作步驟的理論梳理，詳細講解每一步應如何操作，并指出注意事項。然后提前錄制好常見技能操作的標準視頻，加深學生記憶，同時錄制一份帶有錯誤操作的視頻，供學生找出錯誤、指正并與標準視頻中的操作進行比對。另外，帶教教師可以現場直播技能操作，一邊操作一邊講解，操作完成后學生提問，教師回答，注意與學生互動。直播現場提出案例，例如，8歲患兒，男性，3天前行左前臂腫塊切除術，現左前臂敷料包扎，無明顯滲出，左前臂無明顯腫痛，現于門診復診。讓學生根據已掌握的理論知識并結合案例，回答此時患者需要什么操作，然后根據題目給出的情況，現場模擬，一邊操作一邊口述，帶教教師線上指導，最后帶教教師提問并總結評價。

由于上課時間限制，想要每位學生對每一種常見的臨床技能都現場操作并互動點評是不現實的，這種在以前線下教學較難解決的問題，在線上可以得到較好解決[7]。

2.2 兒外科臨床思維能力的線上教學

臨床思維能力是臨床醫生根據自身所掌握的理論知識，包括醫學科學、人文社會科學等知識，結合患者實際情況做出正確決策的能力，這是一個合格的臨床醫生必須具備的能力，也是一個實習醫生進入臨床后需要開始鍛煉的能力，這種能力不是一蹴而就的，是在長年累月的臨床工作實踐中積累得來的。

臨床思維能力的培養，離不開扎實的基礎理論知識儲備及豐富的臨床實踐經驗，在此基礎上還要能與患者有效溝通獲得全面的病史及必要的檢查結果，進行體格檢查，于眾多信息中抽絲剝繭、深入疾病本質，最終做出判斷并執行。而兒外科由于其特殊性，在病史獲得及體格檢查等方面，較成人學科更加困難，因此對兒外科醫生臨床業務能力的要求更高。實習生由于疫情原因不能在醫院實地學習，且實習時間一般較短，在這種情況下，我院主要培養實習生對病史較簡單、有代表性疾病（如腹股溝斜疝/鞘膜積液、腸套疊、闌尾炎、腎積水等）的臨床思維能力。從理論知識入手講授疾病特點，再反過來以癥狀為初始表現鍛煉學生問診、查體進而做出臨床診斷的能力，循序漸進最終達到掌握常見的有代表性的小兒外科疾病的臨床思維能力。

2.3 兒外科手術觀摩的線上教學

雖然兒外科手術相關理論知識在學校已經學過，但學生將重心多放在對理論知識的理解和記憶，多數學生未能實際掌握手術操作，或者即使當時課堂有播放手術視頻等資料，由于學生的關注點不同，理解未必到位，記憶亦未必深刻，故在實習階段，重新回顧理論知識并結合案例重新觀摩相關手術操作，對于外科手術的理解和印象將更為深刻。

根據兒外科授課內容，理論結合實踐，開展兒外科手術觀摩的線上教學：將手術中拍攝的照片放在理論課的課件中，理論與實際圖片結合，加深學生印象；在已錄制的手術視頻中，可將重要的連續步驟做一個圖像截取，在講課過程中播放，理論與實際相結合授課；結合實際病例，播放完整版手術視頻，一邊播放一邊解說，可暫停或重復播放，控制教學進度，便于學生接受，播放完成后學生現場提問，教師回答，然后學生間互動，提出問題并討論，教師總結，注意與學生互動。

3 兒外科醫患溝通的線上教學

隨著社會的發展以及醫學的不斷進步，醫學早已轉變為“生物—心理—社會”模式，這種新模式要求醫生以及初入醫院的實習生要掌握與患者溝通的能力，使患者在診療過程中感受到人文關懷，這是一名合格的臨床工作者所必備的素質，因此，醫患溝通能力是實習生初入臨床必須要掌握的一項技能[8]。

由于醫患溝通的理論教學，實際上并不受重視，故可進行線上回顧。由于無法在醫院實際與患者及其家屬接觸，故線上角色扮演可作為實踐練習醫患溝通技巧的一個有效方法：可先由帶教教師與本院低年資醫師扮演醫患雙方，進行醫療活動模擬，然后學生和教師進行線上角色扮演，模擬不同場景下的醫患溝通，最后由教師總結并指出不足，學生不斷改進提高。

4 兒外科“云實習”教學效果評價

主觀評價：包括學生對教師授課內容、方式和接受度等的單向評價，以及教師與教師、教師與學生的實時互動反饋，如教師與教師之間、教師與學生之間及時溝通反饋教學中出現的問題，教師及時調整教學方案。

客觀評價：采用考核評分，如針對臨床實踐線上教學制訂相應考題（占65%），包括采集病史并記錄大病歷及首程、臨床技能操作。技能操作考題由學生抽簽決定考哪一項，均在線上進行直播考核，書寫的大病歷及首程以Word格式上交。技能操作直播評分，在考核過程中注意對學生醫患溝通能力、人文關懷能力的評分；理論知識采取線上考試模式并設定答卷時間（占20%）；另外，平時上課表現占有一定比例（10%），出勤也占有一定比例（5%）。

5 結語

線上教學是一種新型的教學模式，通過各種網絡平臺、以各種方式如直播、錄播等進行知識教授，其海量的教學資源、時間以及空間的自由性，使得線上教學初步取得了較好的教學效果，同時也極大調動了學生的積極性。但線上教學并不是十全十美的，對于醫學，尤其是兒外科這種對操作要求極高的學科，與線下實踐教學相比還是存在明顯的局限性，然而在疫情防控這種特殊時期，要做到“停課不停學，停課不停教”，必須借助網絡的強大功能。我院作為一所省級“三甲”醫院，擔任著浙大兒科班學生的臨床實習教學工作，在這次疫情中為了配合疫情防控并響應教育部號召，嘗試開展線上實習教學并進行改革，希望可以以此為契機，通過不斷優化網絡教學，結合臨床實踐操作經驗，探索出一個新型的線上實習教學模式，為特殊時期實習教學的實施或遠程醫療的實踐教育提供新的教學策略。