新時代公立醫院完善內部控制體系的路徑淺析

馬春鶯

（蘭州大學第一醫院，甘肅 蘭州 730000）

隨著信息社會的到來，世界范圍內政治經濟形勢發生變化，國家“十四五”規劃的提出、醫改的深入推進、醫療衛生政策的調整、黨的建設的強化以及信息技術的升級帶來了許多新的發展機遇。隨著國家三級醫院績效考核制度的不斷完善，醫院運營績效評價也走上新臺階，公立醫院進入高質量發展階段，亟待建立新的戰略、新的規范，完成新的歷史使命。

內部控制作為一項重要的管理制度，具有系統性、全面性、預見性，嵌入運行管理各環節中，過程管理特點非常明顯。建立健全科學有效的內部制約機制，能夠防范和管控公立醫院內部運營風險，促進公立醫院落實國家醫改政策，明晰醫院發展戰略，實施精細化管理措施，提高內部治理水平。

1 新時代公立醫院內部控制理論與基本內涵

1.1 內部控制理論的起源

內部控制理論起源于美國。1992年，美國反對虛假財務報告委員會下屬的由美國會計學會、注冊會計師協會、國際內部審計人員協會、財務經理協會和管理會計學會等參與的發起人委員會（COSO）發布報告《內部控制—整體框架》，將內部控制定義為：是由企業董事會、經理階層和其他員工實施的，為營運的效率效果、財務報告的可靠性、遵循相關法令等目標的達成而提供合理保證的過程，屬于部分控制論的觀點。這種觀點認為內部控制與資產有關，與行政和業務管理無關。

隨著內部控制理論與實踐的發展，內部控制的內涵不斷豐富。COSO提出的內容控制框架將內部控制要素定義為控制環境、風險評估、控制活動、信息與溝通、內部監督，也就是全部控制論。全部控制論認為，內部控制應該超過財務和會計的范圍，滲透到經營管理的各個方面，內部控制在保護單位的財產安全、會計記錄準確、財務信息及時可靠的同時，更重要的是執行法律和政策要求，提高運營效能，防范各類風險。

1.2 公立醫院內部控制理論的最新發展

2012年，我國發布的《行政事業單位內部控制規范（試行）》（以下簡稱《規范》）脫離了COSO內容控制框架五要素的范疇，將內部控制體系定義為“單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動及相關業務活動的運營風險進行有效防范和管控的一系列方法和手段”。創新性地提出把內部控制體系建設劃分為單位層面和業務層面，使之更加符合我國行政事業單位的組織特色。

2020年12月，國家衛健委頒布的《公立醫院內部控制管理辦法》（以下簡稱《辦法》）則明確內部控制體系建設涵蓋醫院層面及業務層面，貫穿醫院運營管理全過程。這項管理活動以規范經濟活動及相關業務活動有序開展為主線，以內部控制量化評價為導向，以信息化為支撐，突出規范重點領域、重要事項、關鍵崗位的流程管控和制約機制，建立與本行業和本單位治理體系、治理能力相適應的，權責一致，制衡有效，運行順暢，執行有力的內部控制體系。

《辦法》將內部控制定義為對管理活動的控制體系，延續了全部控制論關于內部控制過程性、全面性、系統性的管理思想和建設特點，與《規范》相比有3個突出的亮點。第一，提出醫院黨委要發揮在內部控制體系建設中的領導作用。明確黨委是內部控制體系建設的第一責任人，對內部控制體系的建立健全和有效實施負責，院領導班子其他成員要抓好分管領域的內部控制體系建設工作。進一步豐富公立醫院單位層面對醫院內部人、財、物以及信息溝通的組織管理權，并將業財融合、分權與集權、崗位與流程、信息系統建設的原則與數據開發應用的理念和要求貫穿其中。第二，突出體系建設。將業務層面的建設要求擴展到預算業務、收支業務、政府采購業務、資產業務、基本建設業務、合同業務以外的醫療業務、科研業務、教學業務、互聯網業務、醫聯體業務、信息化建設業務等方面，從職責、崗位、流程、風險控制、評價方面給出了一系列建設方案。這有利于適應新情況、建立新規范、解決新問題，使內部控制在公立醫院經濟活動和業務活動的風險管控中發揮更加積極的作用。第三，強調信息化在內部控制體系中的支撐作用。《辦法》指出，公立醫院的信息化建設應當統籌規劃，立足全局進行整體規劃，合理設置信息系統建設管理崗位，明確職責權限。歸口職能部門負責數據標準、數據交互共享的規則和標準的制定，信息技術部門負責技術建設與服務。

1.3 新的公立醫院內部控制體系建設的意義

2020年12月，新頒布的《辦法》取代了《規范》，為新時代公立醫院完善內部控制提供了制度遵循，標志著內部控制理論在規范公立醫院經濟活動及相關業務活動中的重要性達到新的高度。

貫徹落實新《辦法》，是強化公立醫院治理體系建設和治理能力的系統工程，可以達到規范內部權力運行、促進依法依規辦事、推進廉政建設、保障資金資產安全和有效使用、提高資源配置和使用效益、保障事業發展的目標。

貫徹落實新《辦法》，既是對現代醫院管理制度、各項醫改政策、外部監管要求的有效落實，保障了醫療的公益性，也是醫院自身實現精細化管理、規劃高質量發展戰略、解決現實突出問題的工作抓手。

貫徹落實新《辦法》，有利于提升公立醫院的管理質量。從源頭上優化內部控制體系設計，可以提高內部控制的有效性。有效的內部控制體系不僅能夠及時識別出公立醫院的政策執行差異，也能夠反映出醫院內部各臨床科室及職能部門是否規范執行相關制度，還能夠最大限度地預防個人貪污、集體舞弊等問題的發生。內部控制的有效性與行動的規范性、合理性產生合力，共同提升了醫院的運營質量和管理效能。

2 公立醫院內部控制現狀與存在的問題

公立醫院于2015年12月起全面實施內部控制制度建設，距今已有7年時間。從日常觀察和交流情況分析，公立醫院內部控制的基本制度框架、內部監督、第三方評價以及報告制度已經常規化，相關業務得到長足的發展，但是也存在一些突出問題。運行效果是檢驗管理制度是否健全有效最好的晴雨表。從國家衛健委和中國醫院績效改革研究院關于2019年度三級公立醫院績效深度解析的報告看，公立醫院內部管理脫節現象比較突出，業財融合普遍不足，運營指導和學科建設結果不協調，信息化建設水平參差不齊，藥品和耗材管理沒有達到國家的目標要求，醫護人員積極性尚未全面調動。從中紀委網站公開披露的醫療領域腐敗案件看，公立醫院關鍵環節、關鍵崗位流程控制的有效性有待提升。鑒于歷史沿革以及現實存在的各種內外部因素的影響，公立醫院內部控制體系存在的短板和不足主要體現在以下幾方面。

2.1 對內部控制的認識有局限性

2015年以來，公立醫院按照行政事業單位內部控制體系建設的要求初步完成了建設任務。但是，由于本次內部控制體系建設牽頭部門一般為財務部門，按照以資金為中心的原則來組建，很多醫院領導層認為內部控制是財務的事，是經濟管理方面的工作。醫院領導層的內部控制意識淡薄，忽視了組織管理、崗位設置以及權力管理在內部控制體系建設中的重要性、協調性。這導致醫院各部門各自為政，難以形成合力；導致醫院醫務和行政管理薄弱，人浮于事；導致一些醫院存在“院長一人說了算”、黨委領導下的院長負責制難以有效推行現象。

2.2 醫院的內部控制環境有待改善

長期以來，我國醫院管理比較落后。醫改在經歷了市場化的彎路后，重新回歸到公益性為主的目標。公立醫院鑒于行業特點，利益主體多，目標訴求不一致，內部管理涉及業務主體繁多，醫療服務和醫政管理的內部控制環節多而脆弱，使得醫院內部環境比較復雜。

比較突出的表現是：（1）一切以醫療為主，行政和財務管理相對滯后，缺乏全局觀念和先進的管理理念。（2）按習慣辦事，按關系和利益辦事，缺少對醫院整體和戰略發展的研究，學科建設長遠規劃不足。（3）注重規模，精細化管理嚴重不足；業財分離，財務管理的地位有待提高；醫院內部資源和績效分配方面問題較多。（4）在政策管理和執行方面溝通協調不足，各自為政情況比較突出，政策執行也存在一定的內部阻礙，內部控制的作用相對薄弱，貪污受賄情況比較容易發生。（5）新業務很難在多個方面獲得支持，價格管理和執行方面問題頻發；特別在醫保結算上，事前、事中控制相對不足；重大決策的事前論證流于形式，隱含著巨大的運營風險。（6）黨員占比低，醫院文化和品牌建設引導不足；內部審計的監督力量薄弱，利益糾葛導致內部人員難以形成有效的群眾監督，缺乏良好的內部環境。

2.3 醫院預算控制不到位

醫院預算的計劃性和管理控制作用沒有得到重視，預算的法定性、績效性都有待加強。（1）現階段仍有很多醫院的預算編制采用增量預算方法，即以去年實際成本使用量為導向，預測今年可能影響成本變化的因素以及可能的業務量，對預算當年的成本進行推測。（2）部門預算和醫院財務預算脫節，很難形成醫院戰略、財務預算和項目預算之間的銜接關系。（3）預算執行的管控力度有限，缺少項目建設和使用情況的細節支撐，有可能造成相關部門在執行預算時與項目目標或資金使用方向產生偏差，致使預算管理失控。（4）病種成本核算尚未建立，難以形成科學有效的成本預測、成本管理過程。（5）預算項目的績效評價剛剛開始，戰略財務、籌資預算都是財務部門的新業務，尚未形成有效的追蹤問效機制。

2.4 信息化建設的標準化管理有待加強

（1）信息系統的真實性和有效性稍顯不足。雖然二、三級公立醫院的信息化建設較為完善，但在一些模塊的設計和使用過程中存在隨意更改現象。（2）信息系統的數據化有待加強。信息系統在建設中以信息技術管理要求為主，在數據的連接、數據的規則和數據的標準管理上，還需按照醫院管理要求進一步細化和落實。（3）醫院信息化孤島現象比較普遍，還不能完全實現互聯互通，如財務系統與后勤管理、設備管理、招投標管理等信息系統脫節，無法實現對耗材、后勤庫房用品的深入管理，無法有效控制耗材成本管控、藥品和材料的質量管控，存在資產流失風險的數據應用驗證不足。（4）信息數據運用不足。信息溝通不暢、上報不及時、信息傳遞滯后，會造成不同程度的管理信息缺失。上述這些問題都嚴重阻礙了醫院管理理念的落地實施，影響了管理決策的準確性，直接造成管理信息在醫院內部控制管理中的錯誤應用。

3 公立醫院完善內部控制體系建設的路徑

抓住主要矛盾，從影響醫院事業發展的關鍵因素出發解決問題，發揮好內部控制的過程性、系統性、全面性作用，優化頂層設計，規范管理行為，是落實公立醫院內部控制管理辦法的策略。立足現實，切實強化醫院各級管理者的作用，以全面預算管理為著力點，以信息系統為支撐，是公立醫院完善新時代內部控制體系的關鍵。

3.1 提高對內部控制重要性的認識

要加強對內部控制體系及其重要性的宣傳。把內部控制理解為一種富有治理理念的過程管理活動，是貫穿在醫院決策層、管理層和執行層3個層級中的，每個層級既可以獨立運用又可以上下貫通的相互融合、協作促進、相互制衡的管理理念和控制方法。經過決策、執行和監督3個環節形成閉合管理。對于決策來講，既是合規決策也是戰略目標；對于管理來講，既是工作規程也是政策要求；對于執行來說，既是規范行為也是工作流程。把內部控制責任在不同層次管理活動中的作用說清楚、流程做暢通，確保內部控制職責管理到位。只有從每一個人、每一個部門、每一件事做起，做到權責一致、制衡有效、執行有力、目標一致，才能實現醫院各類業務和經濟、行政活動的規范化運營。對一個單位內部控制體系的評價結果，最終體現的是本單位領導層的治理能力、中層干部的管理水平、員工的執行能力，體現出本單位的精神面貌和全部運營效果。

3.2 建立健全單位與業務層面內部控制責任體系

第一，成立內部控制領導小組，明確醫院黨委及其主要負責人、班子成員關于內部控制體系建設的職責。依據醫院實際設立關鍵管理部門和重要控制環節，體現崗位勝任、不相容崗位分離、權力制衡的原則，保證各職能科室、關鍵崗位之間形成穩定的監督制約關系。重點抓好機制、體制、制度、人員隊伍、流程等方面內部控制的規范化建設。第二，以核心業務為中心，設事行權，明確關鍵區域的權力、責任和利益，建立科學的權責分配體系。確保單位內部分工協作、信息暢通、權力運行流暢，特別要確保單位決策管理程序合規、“三重一大”決策制度執行到位，防止個別人說了算，減少決策失誤，做到人盡其才、才盡其用；確保管理層政令暢通，行之有效；確保財務規范，國有資產和資源管理得當，醫院文化建設品牌突出，運營風險可控；確保國家醫改政策落實落細，體現公立醫院的社會責任和公益性。第三，強化監督體系建設，特別要強化內部審計監督、財務監督、行政監督、業務監督、紀檢監督，做到院務公開和信息公開，做到讓權力運行公開，主動接受監督，推進“陽關行動”，使權力“不走小道”。強化風險管控的改進和落實工作，能夠及時發現、解決問題，圍繞決策、執行和監督構建內部控制的責任體系。強化內部控制體系各級管理責任的落實，提高公立醫院醫政管理能力，保證醫院運行質量。

3.3 把全面預算管理作為內部控制體系建設的切入點

“以預算為主線、資金管控為核心”是當前公立醫院內部控制體系建設的核心主線。最重要的是，通過反復溝通協調，達成共識，確定符合實際的預算目標，既是加強預算績效考核的基礎，也是解決管理脫節問題、形成團隊目標、提高組織合力的好辦法。因此，實行全過程預算績效管理機制，是健全醫院內部控制體系的切入點和落腳點。

全面預算反映的是醫院年度內全部醫療活動的業務預算以及資產建設所需要的計劃籌資預算，是醫院醫、教、研等各項業務活動的任務書，是醫院戰略的分布圖。全面預算以醫療業務預算為起點，考慮建設項目有關支出的輕重緩急、社會效益、資金承受能力等，對成本費用及現金流進行預測，確定醫院的資本預算。要建立全面預算管理信息系統，不斷完善全面預算編制、執行、分析、考核、報告等管理程序，也是加強過程管理和流程控制的主要途徑。發揮全面預算的管控作用，建立“預算編制有目標、預算執行有監控、預算完成有評價、評價結果有反饋、反饋結果有應用”的預算績效管理體制，優化業務流程，實現業財融合，提高運營能力。

預算管理的本質是資源配置，是對內部預算管理責任主體的控制和考核。建立全面預算管理制度，一是完善預算管理，把財務預算、業務預算、籌資預算等所有事項納入預算管理范疇，強化預算管控作用。把握好醫院戰略和年度預算的關系，提高年度預算編制和預算分配水平，加強預算資金分配的科學性，實現資源、資金、資產配置的有效性。二是優化預算組織，落實預算管理責任。按照醫院的運行特點分解好利潤中心、責任中心、成本中心，合理審核預算，明確預算目標。從上到下全面落實醫療質量管理、醫藥供應保障制度、醫院節能降耗等方面的資金投入效益管理要求，結合實際確定績效考核中成本管控的關鍵指標，溝通反饋執行情況，適時調整執行目標，確保醫院內部成本管理的各級責任落實到位。三是實行定期預算執行報告制度，及時調整預算執行的差異，確保年度預算目標實現。此外不容忽視的是，國家衛健委在三級公立醫院績效考核中，已經將全面預算管理作為醫院運行效率的考核指標之一，預算和績效一體化管理要求已經成為公立醫院業務主管部門審核醫院全面預算管理效能的關鍵要素。

3.4 加強醫院信息系統數據管理和綜合利用

信息時代，信息數據的預測、開發和應用正在成為事業發展的角力點。萬物互聯、智能應用作為信息化建設的前景，展示出極大的魅力。隨著信息技術的發展，醫生工作站、護理工作站、電子病歷和報告的傳遞、云存儲、自助預約、二級庫管理、醫療費用的診間結算等都依賴于信息系統。信息化水平越來越成為決定事業發展的重要因素，已經有相當多的公立醫院建立了醫院ERP平臺。病案首頁、藥品、可收費耗材、醫保結算等醫政要求，都可以作為數據標準嵌入醫院住院管理信息系統，做到事前和事中控制。電子支付、電子報銷、電子票據正在全面推進。財務、醫保、醫務管理在原來專業管理的基礎上，因為信息化的融合正在逐步實現管理轉型。

一方面從基礎做起，研究醫政管理的要求和數據標準，是做好醫院信息系統建設的頭等大事。數據化、數據質控作為信息質量管理的源頭，真實性、準確性、標準化的管理需要重視，只有這樣才能保障“數有可用，數有可為”。另一方面借助信息化技術，形成現代醫院醫務管理的數據倉庫，從科室運營和病歷分析、價格監控、醫保資金使用、國家醫療績效考核等方面形成不同管理數據分析體系和模式，對應醫保飛行檢查和三級醫院評審等工作中發現的突出問題，完善醫院內部不同管理層的管控需求，提高醫院內部事中、事前預防控制和發現問題、解決問題、防范風險的能力，也是非常值得研究的內部控制措施。

4 結語

本文依據內部控制理論探討新時代公立醫院內部控制體系建設的意義，梳理公立醫院內部控制存在的問題，結合實際從提高對內部控制重要性的認識、建立健全單位與業務層面內部控制責任體系、把全面預算管理作為內部控制體系建設的切入點、加強醫院信息系統數據管理和綜合利用4方面提出了完善措施，期望進一步健全內部控制體系，為公立醫院的長遠發展保駕護航。■