對小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)的思考與探索

尹 紅，王 聰，王 維，唐之音，趙 平

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

突如其來的新冠肺炎疫情給全球經(jīng)濟造成巨大影響，也給醫(yī)學(xué)領(lǐng)域帶來前所未有的沖擊。新冠肺炎疫情防控工作中，醫(yī)學(xué)工作者發(fā)揮了重要作用。國務(wù)院辦公廳提出實施健康中國戰(zhàn)略的新任務(wù)，頒布了加大醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的相關(guān)文件，其中包括麻醉、感染、重癥和兒科學(xué)科建設(shè)。麻醉學(xué)科繼續(xù)教育與其他學(xué)科相同，包含畢業(yè)后研究生教育、畢業(yè)后住院醫(yī)師和專科醫(yī)師培訓(xùn)。我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度從80年代末開始正式實施，經(jīng)過幾十年的發(fā)展已日趨完善，臨床麻醉圍術(shù)期醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)工作已取得很大進步。但是，我們在臨床麻醉圍術(shù)期醫(yī)學(xué)培訓(xùn)管理工作中發(fā)現(xiàn)，取得主治醫(yī)師資格后到晉升副主任醫(yī)師前這段時間開展適當(dāng)?shù)呐R床培訓(xùn)及基礎(chǔ)理論夯實工作非常重要，不僅可以培養(yǎng)勝任臨床工作的醫(yī)學(xué)人才，還可以培養(yǎng)研究型人才，為培訓(xùn)工作做適當(dāng)儲備[1]。

長期以來，我國小兒內(nèi)、外科醫(yī)生十分緊缺，對小兒麻醉科來說這一問題更加突出。目前，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院負責(zé)小兒手術(shù)麻醉的是沒有經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的麻醉醫(yī)生。眾所周知，小兒不是成人的縮小版，有其生理學(xué)、病理生理學(xué)特點，其手術(shù)及圍術(shù)期麻醉管理也有其特殊性。本文針對國內(nèi)小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀、具體進程、學(xué)員反饋、人文關(guān)懷等多方面做一經(jīng)驗總結(jié)。

1 國內(nèi)小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)現(xiàn)狀與存在的問題

自1987年起我國普通醫(yī)學(xué)院校成立麻醉學(xué)系。但麻醉科醫(yī)師仍然匱乏，小兒麻醉醫(yī)師稀缺的情況尤為嚴(yán)重。我國從事小兒麻醉工作的主要是市級兒童醫(yī)院等專科醫(yī)院的麻醉醫(yī)師[2]。在某些綜合醫(yī)院，為兒科手術(shù)提供麻醉的麻醉醫(yī)師，有部分是固定的兒科組麻醉專科醫(yī)師，但大部分綜合醫(yī)院采取輪轉(zhuǎn)方式，沒有專門從事小兒麻醉的醫(yī)師。我國未明確規(guī)定小兒麻醉醫(yī)師必須具有專科醫(yī)師證書，所以大多數(shù)情況下，是五年制、七年制、八年制本科畢業(yè)生在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后，經(jīng)過一定年限的臨床歷練后從事兒科麻醉工作[3]。在廣泛聽取各方意見及討論后，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會小兒麻醉學(xué)組曾出臺小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)方案，但在小兒麻醉醫(yī)師緊缺的大環(huán)境下，還需國家層面的硬性要求及有力支持。

2015年，國家衛(wèi)健委開始對專科醫(yī)師培訓(xùn)制度進行試點工作，由醫(yī)師協(xié)會具體負責(zé)，至此小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)工作展開了新的篇章。2017—2018年在衛(wèi)健委支持下，小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)工作全面展開，各試點培訓(xùn)基地積極配合，制訂培訓(xùn)方案，有條不紊地進行培訓(xùn)、考核工作。目前，我國小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)基地共39個，覆蓋面較廣，基本能夠滿足各地需求。

但是，我國小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)與國際小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)水平還有一定差距，且存在諸多亟待解決的問題。如：（1）宣傳力度不夠，我國麻醉醫(yī)師對小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)的認知度不高；（2）專科醫(yī)師培訓(xùn)（簡稱專培）與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）聯(lián)系不緊密，相關(guān)制度不完善；（3）培訓(xùn)基地培訓(xùn)水平參差不齊，培訓(xùn)方式單一；（4）人文關(guān)懷不足，學(xué)員薪酬待遇不高等。

2020年初的新冠肺炎疫情給醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)教育帶來前所未有的挑戰(zhàn)。同時，也暴露出醫(yī)學(xué)教育存在的問題，如人才培養(yǎng)結(jié)構(gòu)亟待優(yōu)化，培養(yǎng)質(zhì)量亟待提高，醫(yī)藥創(chuàng)新能力有待提升等。我國將在未來5年內(nèi)實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育學(xué)科專業(yè)結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，管理體制機制更加科學(xué)高效，醫(yī)科與多學(xué)科深度交叉融合，高水平的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系基本建立，培養(yǎng)質(zhì)量進一步提升，醫(yī)學(xué)人才使用激勵機制更加健全。這是國家對醫(yī)學(xué)界的關(guān)懷也是希望和要求。在國家的重視及各方努力下，相信我國小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)工作將加快步伐，早日建成有中國特色的、更高水平的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

2 國際小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)經(jīng)驗

大部分國家要求麻醉醫(yī)師有小兒麻醉專培經(jīng)歷和執(zhí)照才可開展小兒麻醉工作，小兒麻醉醫(yī)師可以進行小兒麻醉及成人麻醉，但小兒麻醉只能由小兒麻醉醫(yī)師實施。從事小兒心臟麻醉的醫(yī)師還需接受一年小兒心臟麻醉專培。兒童醫(yī)院麻醉科僅招收有小兒麻醉專培經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師，綜合醫(yī)院規(guī)定有小兒麻醉專培經(jīng)歷的麻醉醫(yī)師才能實施小兒麻醉。綜合醫(yī)院的小兒急診手術(shù)由小兒麻醉專科醫(yī)師實施麻醉，而非普通的麻醉科值班醫(yī)師，由此可以看出小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)的含金量相當(dāng)高。

在美國，只有完成4年理工科本科學(xué)習(xí)才可進入醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)（4年）。住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃由教育資格委員會（ACGME）實施。每個專業(yè)的住院醫(yī)師培訓(xùn)時間各不相同。通常麻醉專業(yè)住院醫(yī)師培訓(xùn)時間為4年，第一年在內(nèi)科與急診科輪轉(zhuǎn)；第二年在麻醉科輪轉(zhuǎn)，培訓(xùn)內(nèi)容為熟悉和掌握一般的麻醉技術(shù)和方法以及重癥ICU實習(xí)；第三年開始學(xué)習(xí)一些特殊和復(fù)雜手術(shù)的麻醉圍術(shù)期管理；第四年學(xué)習(xí)器官移植手術(shù)的麻醉，繼續(xù)在重癥ICU實習(xí)，學(xué)習(xí)疼痛治療等內(nèi)容。小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容由用人單位自主決定，一般需要培訓(xùn)12個月。臨床培訓(xùn)重點內(nèi)容包括新生兒、體外循環(huán)或先天畸形的擇期或急診手術(shù)的全麻管理，手術(shù)室外麻醉與鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，PACU管理及新生兒、兒童重癥監(jiān)護病房管理，病人及其家屬的心理治療等[4]。其他國家住培時間：加拿大、瑞士5年，日本、丹麥6年，后續(xù)還可參加為期一年的更高級別的小兒麻醉專科或小兒心臟麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)[5]。國外住培一般無正式的畢業(yè)考核，但階段性評估詳細且嚴(yán)格。據(jù)悉，2019—2020年美國57個小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)基地共有216個名額，但實際僅招收了180人（83.3%）。此外，培訓(xùn)前債務(wù)和專培后收入也是影響醫(yī)師申請專培的一個因素。培訓(xùn)后的小兒麻醉專科醫(yī)生收入比普通麻醉醫(yī)生高10%～15%。

3 應(yīng)對措施

3.1 加大宣傳力度

我國實施小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)計劃，相較于其他學(xué)科并不晚，但大多數(shù)培訓(xùn)基地存在學(xué)員招收不滿的情況。這與相關(guān)政策普及率不高有關(guān)。大多數(shù)基層醫(yī)院面臨的是麻醉醫(yī)師緊缺的問題，而小兒麻醉專科醫(yī)師缺口更大。麻醉醫(yī)師則存在不了解專科醫(yī)師培訓(xùn)信息、學(xué)員招收流程等情況，這也會影響培訓(xùn)基地學(xué)員招收數(shù)量。

3.2 提高社會認知度

醫(yī)學(xué)生本科畢業(yè)后需經(jīng)過3年住培（研究生階段可同時完成住培），此時已經(jīng)是8年醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)生涯，與其他專業(yè)學(xué)生相比，投入產(chǎn)出不呈正比。在這種情況下，如果經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的專科醫(yī)師沒有較好的待遇，那么整個社會，甚至行業(yè)認可度就很難保證[6]。相信通過衛(wèi)健委和中國醫(yī)師協(xié)會的努力，將來一定會縮小與國際的差異，提高小兒麻醉專科醫(yī)師整體收入水平。

3.3 加強專培與住培的聯(lián)系

在2019年舉辦的專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理干部培訓(xùn)班上，醫(yī)師協(xié)會指出，專培制度試點工作要與住培工作緊密銜接，實行住專一體化管理。目前，我國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育存在質(zhì)量為先的導(dǎo)向不牢、臨床為本的理念不清、師資教學(xué)能力不強、培訓(xùn)管理能力較弱、保障機制尚待強化、支撐條件尚不到位等問題。隨著住陪工作的規(guī)范化、一體化，專陪工作也要進一步完善考核制度，使其專業(yè)化、常態(tài)化、信息化。

3.4 提高培訓(xùn)基地培訓(xùn)水平

在我國，有些專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院的某些專科綜合實力很強，而一些培訓(xùn)基地則缺乏相應(yīng)學(xué)科的軟硬件支持，兒外科、小兒影像診斷、生化檢查、重癥診療能力不強，必將影響小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)水平。針對各培訓(xùn)基地實際情況，整合地區(qū)優(yōu)勢資源，取長補短。具體來講就是加強基地間信息互通，定期溝通、交流，加強師資力量，明確培訓(xùn)目的，培養(yǎng)高素質(zhì)專科醫(yī)師。

3.5 豐富培訓(xùn)方式

醫(yī)師協(xié)會要求科室輪轉(zhuǎn)采取多種教學(xué)形式，如床旁帶教、一對一帶教、基礎(chǔ)理論教學(xué)、麻醉并發(fā)癥討論、麻醉病案討論、麻醉基礎(chǔ)和臨床研究進展匯報等，全方位提高學(xué)科水平。鼓勵學(xué)員參加學(xué)術(shù)會議，對其進行基礎(chǔ)研究方面的熏陶。實際上，學(xué)員大多數(shù)時間要完成繁重的臨床工作，帶教教師不得不從實際出發(fā)，盡可能利用一切可利用的資源提高教學(xué)質(zhì)量。從住專陪一體化建設(shè)主旨出發(fā)，借鑒住培經(jīng)驗，結(jié)合專科醫(yī)師特點，提高培訓(xùn)及管理水平，是我們繼續(xù)探索的方向。

4 對學(xué)員進行人文關(guān)懷

按照專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度要求，加強培訓(xùn)基地管理。保證培訓(xùn)質(zhì)量，加強與培訓(xùn)對象的溝通，實施人文關(guān)懷及思想教育，及時解決專培工作中遇到的問題。通過多種形式（如成立學(xué)習(xí)小組、展開小組討論）加強人文關(guān)懷。按照各地區(qū)有關(guān)單位要求，細化專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，如招生的最低標(biāo)準(zhǔn)是臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束，能夠獨立從事某一專科臨床診療工作的骨干，或具有中級以職稱。在參培人員待遇方面，為社會化學(xué)員統(tǒng)一購買保險，根據(jù)學(xué)歷和職稱，補助8.0～9.6萬元/年（含住房補貼、社保單位繳費部分）；對于外單位委培學(xué)員，薪酬不低于培訓(xùn)基地同等條件的社會化學(xué)員。人文關(guān)懷是培訓(xùn)工作的重要內(nèi)容，只有學(xué)員思想穩(wěn)定、銳意進取，才能保證培訓(xùn)順利進行。

5 展望

我國小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)在培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)效果等方面具有一定優(yōu)勢和發(fā)展?jié)摿ΑＴ诔浞职l(fā)揮我國專科醫(yī)師培訓(xùn)優(yōu)勢的同時，應(yīng)借鑒國外經(jīng)驗，從以下幾方面加以改進。

（1）積極響應(yīng)國家號召，以需定招，增加小兒麻醉專科醫(yī)師編制。（2）優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容，使輪轉(zhuǎn)計劃更符合小兒外科疾病譜和基地特色。（3）適當(dāng)增加英文原版文獻及教材，提升學(xué)員英文應(yīng)用能力，使學(xué)員及時了解國際前沿新技術(shù)、新知識。（4）使小兒麻醉專科醫(yī)師培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化、程序化、制度化，提高培訓(xùn)效果。可建設(shè)一批重點培訓(xùn)基地，發(fā)揮示范引領(lǐng)作用，增加各基地間交流。（5）政府增加對專科醫(yī)師培訓(xùn)的投入，提高專科醫(yī)師的薪酬水平。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，我國對醫(yī)療教育的投入逐年增加，但仍無法與發(fā)達國家相比。只有解決了學(xué)員薪酬問題，才能從根本上增強學(xué)員責(zé)任心，激發(fā)其主觀能動性，提高整體培訓(xùn)質(zhì)量。（6）增加與外界的交流，擴大學(xué)員學(xué)術(shù)視野的同時，提高我國小兒麻醉在國際上的地位，使學(xué)員成為有國際視野的專科人才。（7）深化繼續(xù)教育改革，推進醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展，逐步推廣可驗證的自學(xué)模式，大力發(fā)展網(wǎng)絡(luò)遠程教育。

隨著我國衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)范化體系建設(shè)的有序推進，專科醫(yī)師培訓(xùn)制度也日趨完善，衛(wèi)健委從監(jiān)督機制上、培訓(xùn)基地從管理上，采取各項措施有效防范和及時化解重大風(fēng)險，確保培訓(xùn)工作有序進行。2020年出臺的《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》為我們指明了方向，面對疫情提出的新挑戰(zhàn)，我們立足國情，以服務(wù)需求為導(dǎo)向，分類培養(yǎng)研究型、復(fù)合型、應(yīng)用型人才，持續(xù)提高人民健康水平，全面推進健康中國建設(shè)。