某大型三級公立醫院在DRGs付費形勢下醫院管理探索

夏菲，薛滿全，張佳，王飛，郭靜波，郭斯文，楊清

(中國醫科大學附屬盛京醫院，沈陽市 110004)

按“疾病診斷相關分組”(Diagnosis related groups，DRGs)付費是當前國際上公認的比較先進和科學的付費方式，是指依據疾病嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等對病例進行病種分組，以各病組預設的限額支付醫療費用的付費方式。

2017年《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)[1]發布，要求全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點。到2020年，醫保支付方式改革將覆蓋所有醫療機構及醫療服務。55號文件發布以來，全國多地開展了DRGs付費的試點工作。2019年6月，國家醫保局等四部門聯合下發醫保發〔2019〕34號文件[2]，正式公布了包括北京市、天津市、上海市及遼寧省沈陽市等30個DRGs付費試點城市，涵蓋了4個直轄市和26個地級市。文件明確了DRGs付費為我國醫保支付方式改革的主要方向。

隨著DRGs付費試點工作的不斷推進，越來越多的醫院將面臨DRGs管理問題。某大型三級公立醫院自2018年作為沈陽市醫保DRGs付費的首批試點單位以來，一直緊跟改革步伐，積極配合改革相關工作，通過學習、實踐、總結，不斷加深對DRGs的認識、理解，通過轉變思維方式，探索實踐了以DRGs為抓手，以醫療過程管理為核心、以高質量發展為目標的管理模式。文章將醫院DRGs管理辦法、經驗進行整理，旨在為公立醫院更好適應醫保支付方式改革提供借鑒。

1 DRGs醫院管理實踐

DRGs付費將住院花費由收入轉變為成本，促使醫院主動控制醫療成本，提高醫療質量及效率，最終實現控制醫療費用不合理增長的目的。在新醫改的背景下，在“三醫聯動”的機制下，醫院充分認識到DRGs付費管理并不是孤立的醫保管理，而是需要全院統籌、協調、規劃的醫院經濟管理，是對醫療過程核心問題的管理。醫院主要從醫療質量管理、成本管理、服務流程管理著手，并以DRGs為抓手，評價管理結果、查找可疑問題，進行有針對性的整改，形成閉環管理模式。

1.1 醫療質量管理

醫療質量是醫院存在和發展的根本，也是醫院的核心競爭力。醫院嚴抓基礎醫療質量，主要包括臨床路徑、藥品耗材使用、病案質量等醫療核心質量問題，以“提質增效”為管理目標，緊緊圍繞監督臨床診療過程合理性多舉并施。

1.1.1 臨床路徑管理。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，可以起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用[3]。醫院一直重視臨床路徑管理，全院共建立了445個病種臨床路徑。DRGs付費后，醫院組織臨床路徑專家委員會對臨床路徑進行復核，以保質量提效率為原則，優化診療項目和流程，避免非必要診療項目造成費用浪費。2019年，醫院病例入徑率41.6%，病例入路徑完成率86.15%。

1.1.2 藥品耗材管理。DRGs付費將藥品和耗材轉化為醫療機構的成本要素，醫院進一步加強對藥品及耗材的監管，從采購源頭抓起，在保證臨床診療需要的前提下，堅持“同效低價”原則。同時嚴密監管醫院藥品及耗材使用情況，特別是高值藥品、醫保乙類限制性用藥、高值耗材的使用，定期對醫院使用量前十的藥品及耗材進行“雙十公示”及點評，嚴查不合理使用，并制定獎懲措施，保證藥品及耗材的規范使用，降低病種診療成本，調整費用結構，取得了良好效果。與2018年相比，2019年醫院藥品消耗指數由1.04降至0.92，耗材消耗指數由1.11下降至1.06；在CMI升高0.06的情況下，例均藥費下降11.9%，藥占比下降1.6%。

1.1.3 病案質量管理。病案質量是醫療質量的重要組成部分，病案首頁目前也是DRGs分組信息源，基礎數據信息標準化是DRGs正確入組的前提條件，醫院要能夠按照醫保DRGs分組用ICD版本要求準確上傳病案首頁診斷及手術操作編碼[4]。因此，醫院高度重視病案質量管理，在DRGs付費之初，醫院成立了DRGs編碼組，結合自身實際情況，通過完善管理措施，加強病案質控人才培養及臨床病案書寫規范培訓、加強病案質控人員與臨床醫生的主動溝通、增加病案管理信息化投入等一系列管理措施，有效提高了醫院病案質量。DRGs付費前半年，在醫院病種及費用調整沒有明顯變化的情況下，醫院CMI由1.27逐步提高到1.32。同時，在醫保局病案首頁的審核中，2019年病案首頁診斷及手術錯誤例數較2018年顯著下降，由490例降至58例。

1.2 醫院成本管理

醫院轉變成本管理理念，落實成本管理責任制。DRGs付費、取消藥品及耗材加成，都意味著醫院要將管理的重點從收入轉移到成本控制上來[5]。醫院充分認識醫藥衛生體制改革的趨勢，在保證醫療質量的前提下，通過各種方式向全院員工廣泛宣傳成本控制工作的重要性，樹立全院成本管理意識。建立基于DRGs的病種成本管理機制，在全成本核算的基礎上，依托合理科學的臨床路徑，制定病種成本核算方案，實施有效成本控制。以“HC25膽囊切除手術，不伴合并癥與伴隨病”病組為例，2018年前半年醫院該病組例均費用為2.4萬余元，而當年DRGs付費額為2.2萬余元，病組超支嚴重。通過病種成本結構分析，發現主要為藥品及耗材占比較大。由此，醫保辦聯合醫務部組織臨床專家對膽囊切除術病例臨床路徑進行了復核，在保證醫療安全及質量的前提下，精簡診療項目，對治療期間使用的藥物及耗材按照同效低價原則進行了細致的分析選擇。同時，合理安排術前檢查時間，縮短患者術前等待時間。通過以上措施，有效地降低了病組成本，藥占比+耗材占比下降10%，病組例均費用降至2.2萬元以下，實現了病組結余。

1.3 服務流程管理

醫院重視醫療服務流程管理，患者在院時間的延長也將直接導致住院花費增加，而這一其中不僅僅包括用于醫療處置的時間，醫院服務流程是否合理、優化也起到了非常重要的作用。如，以往醫院超聲檢查通常需要預約1～3 d后才能完成，直接導致患者住院時間延長。醫院經過細致的調研，通過按需給予超聲科設備及人員支持、優化排班模式、績效考核傾斜等方式，解決了這一問題。目前，醫院超聲項目基本實現當天預約當天檢查，減少患者的等待時間、改善患者就醫體驗，在貫徹“以患者為中心”的服務理念的同時，達到縮短平均住院日、減少費用浪費的目的[6]。

1.4 以DRGs為抓手評價管理結果，指導進一步整改

醫院以DRGs為抓手，通過DRGs指標評價管理結果、查找可疑問題，進行有針對性的整改，形成閉環管理模式。由于不同專業病種及治療方式的差異，以往應用的傳統指標，包括“平均住院日、床位利用率、住院費用、死亡率”等，很難進行客觀評價[7]。DRGs實現了病例間的可比較，通過DRGs數據分析，可從服務能力、服務質量、服務效率三個維度對醫療機構的各個層面進行評價[8]，將不合理費用定位到DRGs病組、科室及醫師(組)，發現成本控制薄弱環節，從而更有效的查找原因，制定整改措施。同時根據DRGs評價結果，可指導醫院學科調整、病種調整、績效考核等[9]，促進醫院發展良性循環。

2 討論

沈陽市醫療保險自2015年起，按照“先管理、后付費”實施方案，采取分組管理與病案規范同步推進模式，歷經基礎標準建立與病案質量管理，付費方案制定與結算流程設立等幾個重要階段，經過3年的努力，于2018年選取9家試點醫院在全國率先開展DRGs全病組付費試點工作[10]。 2年的付費實踐充分認證了DRGs付費在保障醫保基金良性運行、合理分配，控制醫療費用不合理增長、規范醫療行為方面的優勢。同時，參與付費的試點醫院通過加強思想認識、調整發展戰略、轉變管理模式，也取得了醫院管理和醫保撥付的雙豐收，實現了“醫、保、患”三方共贏。

通過管理模式的轉變，醫院在控制醫療費用增長、提高醫療質量和效率方面都取得了顯著成效。與2018年相比，2019年醫院累計結算DRGs付費住院病例CMI提高0.06，權重大于2病組病例數增長13.1%，手術操作組病例數增長11.5%，反映醫院收治疑難重癥病例比例提高，病種結構優化；同時，醫療服務效率顯著提高，醫療費用得到有效控制，在收治重癥患者比例增加的情況下，醫院平均住院日減少1.1 d，醫療總費用、例均費用、例均藥費分別下降1.4%、7.0%、11.9%，藥占比由30.2%下降至28.6%；醫療費用的下降，極大減輕了患者的費用負擔。

醫保支付方式改革的目的在于以醫保支付為杠桿，調控醫療行為，促使醫院提質增效，最終實現控制醫療費用不合理增長。DRGs付費強化了醫保對醫院的引導制約作用和醫療服務行為監管，對醫院的醫療質量管理、醫保費用的精細化管理、醫療成本管理等提出了更高的要求。在DRGs付費的形勢下，醫院如何加強思想認識、調整發展戰略、轉變管理模式，是醫院能否可持續發展的關鍵。同時，醫院做好DRGs醫院管理，也將對我國DRGs付費科學化、規范化、精細化發展起到推動作用。

《周易·系辭下》中有云“窮則變，變則通，通則久”。新醫改政策的實施對于醫院發展產生了巨大而深遠影響，醫院發展也將進入“新常態”。醫院要在“新常態”下保持良好的發展態勢，就要與時俱進，緊隨國家醫改政策，切實落實各項改革措施，不斷完善現代醫院管理制度。積極轉變管理模式，發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，抓住醫改的機會，實現醫院高質量、可持續發展。