DRG-PPS模式下昆明市某三甲醫院病案首頁質控分析*

曹雪蘋，高華斌，何梅

(1.昆明醫科大學人文與管理學院，昆明市 650500； 2.昆明醫科大學第一附屬醫院，昆明市 650500)

疾病診斷相關組-預付費( Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System,DRG-PPS) 是對各種疾病診斷相關組制定支付標準，預付醫療費用的支付方式，是指在 DRG分組的基礎上，根據患者年齡、疾病診斷、并發癥、治療方式、疾病嚴重程度等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫療費用相近的住院患者分入若干病組，通過科學地測算制定出每一個組別的付費標準,并以此為標準對醫療機構進行預先支付的一種方法[1]。由于DRG-PPS可從服務能力、服務效率以及質量安全等多種維度對醫療行為進行評價，能收到縮短平均住院天數、控制住院費用的效果，因而被各國公認為是比較先進的醫院效率和質量控制制度[2]。而正因DRG是以疾病診斷和臨床操作為主要分類變量，所以病案首頁上的疾病診斷、合并癥、并發癥、手術及操作將直接影響DRG的分組和權重高低。權重：相對權重，以RW代指。由DRG組的四個變量組成：一級護理占住院天數比例(反映復雜程度)；死亡率(反映危重程度)；平均住院日(反映占用人力資源情況)；平均費用(反映占用資源情況)。權重數值越大，代表其該組疾病診治難度越大。另外，DRG還必須綜合考慮患者其他基本情況如年齡、性別等，因此它客觀上就需要一個標準的病歷數據集合來提供相關信息，即醫院的出院患者基本情況調查表(病案首頁)[3]。如果不能準確填寫病案首頁的這些信息，DRG的分組就會偏離實際，影響分組結果，從而使得醫院得不到準確的醫保基金償付。所以住院病案首頁質量直接影響著DRG-PPS管理模式下醫保費用的支付結果。

1 昆明市某三甲醫院DRG-PPS實施現狀及病案首頁管理措施

1.1 實施現狀

昆明市某三甲醫院自2015年開始將DRG應用于醫院績效管理，于2017年開始將其用于醫保付費。2018年，該醫院出院人次達1 465 452人次，DRG總量達188 963.5，使用DRG分組724組，權重大于2的病例數146 452例，占比12.50%，均占全省首位。DRG實施及管理體系較為完善，開展過多次DRG學習培訓活動。同時為了更好地實現DRG管理，該醫院在病案首頁的質量控制上也采取了諸多措施。

1.2 病案首頁管理措施

1.2.1 編碼流程安排。該醫院要求臨床科室在上報病案首頁時，臨床醫師首先進行編碼并要求編碼欄不得空缺，然后在患者出院后提交病案首頁給專職編碼員進行審核修正，之后進入醫院內部DRG質控分析系統對病案首頁進行數據審核，最后針對審核錯誤的信息進行再次訂正，以切實提高病案首頁填寫質量。

1.2.2 時限要求。該醫院要求科室在患者出院后3d內病案首頁提交率不得低于95%，出院后7d內病案首頁提交率應為100%。并且每月會在全院范圍內公示病案首頁提交率及出院病歷歸檔率不達標的科室。

1.2.3 考核辦法。病案首頁提交率納入年終科室責任目標考核和日常質量監管績效考核。以醫療組為單位，病案首頁召回率超過5%，每份召回病案扣除整個科室績效50元，由醫療組人員按承擔的工作職責劃分比例落實到個人。未提交病案首頁所造成的后果，由科室自行承擔。若科室連續三個月病案首頁或病歷歸檔率不達標，以醫療組為單位，安排責任醫師到醫院病案統計科輪崗兩周。

1.2.4 培訓安排。昆明市某三甲醫院采用定期與不定期培訓相結合的方式。編碼員等每半年對臨床科室進行定期培訓，除此以外，在每月進行病案管理總結時也會對過去一個月中所集中出現的問題進行探討分析，針對性地對科室進行不定期培訓。

2 DRG-PPS管理模式下，某三甲醫院病案首頁質控存在的問題

編碼員會對臨床醫師所提交的病案首頁進行審核，若首頁內容存在爭議則會與臨床醫師再次協商修改，因此很多錯誤在這一環節得以更正。常見的錯誤有編碼選擇錯誤、未選擇合并編碼以及手術操作排列順序不當。其后病案首頁被錄入至DRG質控分析系統，系統反饋仍然存在的問題，再修正后入組。筆者發現在入組前后所存在的問題分為兩類，一類是編碼有誤且影響到能否入組；一類是不影響入組，但影響入組的正確率。

2.1 入組前問題

云南省醫院質量管理與績效評價平臺可對各參與的醫院成員單位進行DRG評價分析工作，該平臺在醫院上傳首頁數據后會初步審核，將存在問題未能入組的病案篩選出來并指明錯誤類型和具體信息。醫院可根據明細內容對病案首頁進行修正，進一步提高病案首頁填寫的準確性。筆者整理了2019年1月和2月所審核的病案首頁錯誤信息共204項，整理分析如下。

2.1.1 整體情況。由表1可以看出，1—2月存在錯誤的病案首頁數量有所下降。經卡方檢驗分析得，非標準編碼的P值小于0.05，即有明顯差異，可以說明非標準編碼例數有顯著下降。除此以外，2月較為集中地出現了診斷編碼性別錯誤的問題，該問題是指診斷編碼具有性別上的限定，但與性別欄所填寫的不一致的現象，例如在男性患者其他診斷中填寫妊娠合并慢性腎功能不全疾病。其卡方分析結果也說明2月相較1月，此問題有顯著上升，該問題應得到重視并加以改正。

2.1.2 細節分析。

(1)病案首頁結構與問題的關系。雖然病案首頁中基本信息與診療信息都會影響病案的入組，但是由于電子病歷的自動導入和非空校驗等設置，基本信息很少會出現問題。表1也很好地說明了這一點，基本信息有誤的病案只有1例，其余均為診療信息的錯誤，也就是說，由兩個月份的審核錯誤信息中可得，入組前病案首頁中出現的問題主要在于診療信息方面。

(2)問題病案較集中的科室和錯誤類型。為找到問題的根源，并從源頭加強管理、提升病案質量，筆者將問題病案與所屬的科室進行了關聯，發現共204份問題病案1月集中在胃腸外科(27例)、產科(9例)、老年呼吸二區(8例)、內分泌一科(5例)、中醫科(5例)；2月主要集中出現在胃腸外科(17例)、產科(7例)、骨科(7例)、老年內分泌科(4例)、眼科(4例)，其中胃腸外科所占份數最多。問題比較集中于編碼有誤 (具體見表2)。 可見， 入組前出現問題的科室比較集中，出現的問題也比較集中。集中出現的胃惡性腫瘤和乙狀結腸等編碼有誤全部來源于胃腸外科，同時其占問題病案總體比例也很高(1月份為16.52%，2月份為11.49%)。這說明胃腸外科對消化系統惡性腫瘤方面編碼管控不嚴，也反映了編碼員在校對工作中的疏忽。

表1 某三甲醫院2019年1—2月審核錯誤整體信息(例)

表2 1—2月集中出現的問題種類分布

2.2 入組后問題

云南省醫院質量管理與績效評價平臺雖能對病案首頁進行審核，但其立足點僅為病案首頁內容，無法檢驗診斷或是手術編碼是否與病歷描述一致，所以病案入組率并不代表病案的入組正確率。對此，筆者以2019年1月已入組的10 355份病案為總體，以權重與住院天數、總費用不相匹配為依據篩選疑似存在問題的病例，隨后調閱病歷內容查看是否與病案首頁相一致，共篩選問題病例93例，排除醫療及分組器問題，只保留病案首頁信息存在問題的病例，共83份，現分析如下。

2.2.1 整體情況。病案首頁信息存在問題的病歷共83份，占所篩選病歷的90.3%。其中修正后DRG組發生變動的病案共79例，權重提高病案12例，權重降低病案67例。修正后總權重下降62.63，平均每份病歷權重下降0.79。同時筆者對更改前后的權重進行了配對T檢驗分析，結果顯示，顯著性概率sig小于0.05，因此修正前后權重具有顯著差別。

2.2.2 細節分析。

(1)錯誤類型與權重變動。83份問題病案中有4例修改后分組和權重均不變，具體分析可知，這4例病例是以外科手術入組，修改內容均為其他手術的增減。當前DRG分組器會考慮其他診斷情況，進而選擇伴有或不伴有嚴重并發癥(或合并癥)的DRG組，也就會產生不同的權重。然而在手術方面卻沒有考慮其他手術的級別高低，只按級別最高的手術入組，所以除非修正的其他手術級別超過當前主要手術，否則分組及權重不會發生變動。分組發生變動且權重變動小于1的病例共32例，其中28例為內科組或外科組內部的變動，如從“其他眼疾患不伴有并發癥和伴隨癥”組修正為“原發性高血壓不伴有并發癥和伴隨癥”，權重變動僅為0.49。分組發生變動且權重變動大于1的病例共47例，權重變動較大的7例為外科手術組與內科治療組之間的變動，如從“除外拔牙和補牙的口腔和牙的其他疾患”組修正為“除面、口、頸部疾病以外的其他原因氣管切開，年齡>16”組，權重變動為4.24。剩下病案中1例為腫瘤放療技術選擇的變動，其余39份全部為內科組之間的變動。

(2)重點問題與權重變動關系。上文提到修改前后權重大于1的病案中有39例為內科組之間的變動，具體分析發現，這些病案來自于血液科和兒科并存在高編情況。高編是指人為提高診斷操作編碼，將病例分入權重較高組以獲取利益的行為。云南省醫保要求住院天數超過60d、實際費用除以支付標準的結果小于0.3或大于2時進入按項目付費。但所篩查的39份病案實際費用經筆者測算并未被篩選出劃入按項目付費，并且權重與支付權重(支付權重：以RW代指。DRGs病案分組的平均診療費用除以所有病案單平均診療費用即為支付權重。權重數值越大，代表其所耗費的資源數量越多，診療費用也就越高)都有較大幅度的提高，權重由0.32上漲至1.68及1.58不等，支付權重也由1.47上漲至2.71及2.02不等，進一步換算為資金，涉及醫保基金達50萬余元。其具體高編情況為將白血病作為主診斷而將惡性腫瘤化學治療作為其他診斷，與腫瘤編碼規則相背離。這不僅不利于醫院之間進行公平的對比分析，也導致了醫保資金流失。

(3)其他細節情況。在所篩查的病例中，主要診斷中將惡性腫瘤化學治療選擇為惡性腫瘤的現象也較多，共有22項，且多個科室都出現了該問題。筆者在進行修正前后對比中發現，修正后的權重有所下降，但其支付權重卻有所上升。由于化療難度系數低但化療藥物價格昂貴，所以反映難度系數的權重會偏低，而用以結算的支付權重會相應偏高。所以，該類型的錯誤填寫雖然會使科室績效、CMI值等有所提升，但卻會減少科室醫保資金償付，使科室和醫院遭受資金損失。

在所篩查的84份病例中，有1例入組至數據不規范組，即未入組病案，調閱病歷后發現其問題在于主診與手術不對應，其主診為“結扎輸精管絕育”，但手術操作并無相關操作，因此被分進了編碼錯誤組，該病案有權重無支付權重，為按項目付費病案。修正后主診為“由于其他和未特指原因而使病人決定不進行操作”，但由于該編碼例數小于30例，所以無權重，仍為按項目付費病案。該病案修正前權重為0.5，甚至超過了很多內科組的權重，所以這表明在權重的設置上有一定不合理的現象。同時修正后的編碼為Z53.200，屬于較為冷僻的編碼，不經常被使用和了解，所以該編碼例數少并不能說明該現象的極少出現，醫院應針對該現象進行進一步審核檢查，推動該類型疾病DRGs組的形成。

3 原因分析

3.1 醫務人員和編碼員仍在病案首頁工作中存在疏忽

由上文可以看出，編碼錯誤為入組前的主要問題，其中超過半數的病案修正后編碼與修正前編碼在同一類目，并且該醫院在填寫時會有編碼框提示相關編碼，也就是說醫師在填寫時只要稍加注意就不會出現類似的問題。同時在篩選入組后的病案中，也存在未將病歷中的手術及其他診斷填寫至病案首頁，從而影響了分組和權重的情況。同樣，部分編碼員在對入組前病案首頁編碼進行校對時沒有發現編碼的錯誤問題，且缺乏對于病案首頁整體信息的把控，對于費用、住院天數與診斷之間份關系缺乏敏感性，所以當病案首頁缺乏相關手術和診斷時，編碼員并不能做到及時發現并予以糾正。

3.2 編碼員與臨床醫師權責劃分不明

編碼質量的保證，需要醫生和編碼員的通力配合。隨著DRG-PPS管理模式在全國范圍內的試點運行，臨床科室面臨著原有的專業知識和疾病分類及編碼技能的挑戰[4]。編碼員也需要加強自身醫學素質與醫療知識來進一步減少病案首頁內容的錯誤與遺漏現象[5]。但筆者在調查中發現，編碼員與臨床醫師在編碼責任歸屬上并未劃分清楚，所以導致編碼員會因自身利益的著想而放棄修正首頁相關內容，放任錯誤的存在。

3.3 醫院病案管理缺乏細節把控和回顧性分析

在上文論述中，可以看到病案首頁雖經過醫院的質控管理，但入組后的病案首頁仍存在錯誤，甚至高編現象，而這一現象也說明了當前醫院病案信息監督管控的流程同樣存在問題。醫院在對科室進行病案首頁管理時也缺乏對其內容上的評判標準與獎懲措施，對于科室的要求還只停留在“按時交齊”以及達成總體績效目標上。在應用病案四級管理過程中過分集中于前瞻性環節，而對于回顧性環節中的重點反饋和總結的部分工作較為薄弱，對于入組后的病案也缺乏再檢查和分析。

3.4 醫保方對高編現象審查及懲處力度不足

由上文分析可知，當被高編的病案醫療總費用以及天數在劃線范圍內就不會被劃入按項目付費，從而權重與支付權重都會有較大幅度的提高。這說明當前分組器并沒有相關規則的設定，有待進一步完善。除此以外，對于審查出存在高編以獲得更高權重的現象，省醫保只是扣除該病案醫保基金支付費用，并進行通報批評，威懾力小，很難減少以致杜絕高編現象的存在。

4 對策建議

4.1 增加臨床醫師與編碼員的溝通和合作

規范的疾病診斷和手術操作名稱及編碼不僅反映醫院的教研水平，而且與醫院的醫療質量和經營狀況息息相關。現階段昆明市某三甲醫院針對于病案首頁填寫已對臨床醫師及編碼員進行過多輪培訓。針對當前出現的問題，編碼員應及時和科室溝通，陳述選擇權重更高的編碼代替正確編碼，長此以往會使高權重DRGs組權重逐步降低，導致權重不能如實反映疾病診治難度，對醫保費用支付帶來困擾等。科室也應積極與編碼員聯系，使其了解科室的主要疾病和診治費用，提高編碼員對病案首頁信息的敏感性，提高其及時發現問題病案進行檢驗的能力，實現對病案首頁填寫錯誤率的嚴格控制[6]。此外，編碼員可對臨床醫生進行首頁填寫崗前培訓，并對其結果進行考核，使其掌握基本填寫和編碼能力。

4.2 對醫師和編碼員職責進行劃分和明確

病案首頁填寫質量高低，能直接反映出醫院醫療技術水平，也能體現醫師和編碼員的業務素質和工作態度。所以醫院應對編碼員與臨床醫師責任進行劃分和明確，使病案首頁出現問題時能夠及時發現源頭，實施相應措施。進一步減少病案首頁項目的漏填、錯填及填寫不規范現象[7]。除此以外，將兩者的權責進行劃分后，醫院就可以對編碼員和科室進行更加細化的管理，例如在形成對科室DRG績效考核的基礎上，增設對編碼員的獎懲機制，激勵其盡職盡責，切實提高醫院整體病案首頁填寫質量。

4.3 優化院方病案質量控制流程，完善監督管理體制

提高病案首頁填寫的準確性，還必須通過優化病案管理流程來加以改善。在病案首頁提交的過程中，首頁不可避免會存在一些問題。所以，在病案監管上醫院必須做到嚴格認真。醫院可以利用PDCA循環法來進行管理的強化，真正落實病案四級質量管理。在檢查階段實施定期與不定期檢查，重點檢查與常規檢查的結合。在處理階段對檢查結果進行系統分析與評價，做到對病案的回顧和分析，并在此基礎上，對下一階段工作提出改進的內容和方法，進入下一輪循環。總之，病案質量控制流程應當形成閉環式管理，推動病案首頁填寫質量的螺旋式上升[8]。

4.4 醫保方增強對高編等不良操作的審查和懲處力度

當前分組器應進一步與編碼規則相適應，增加相關邏輯的設定，減少不良操作現象的產生[9]。醫保方對院方病案首頁的抽樣調查應增加對高編現象的審核項，對于存在高編的醫院進行重點再審核，并加大懲處力度，增加院方機會成本，從而實現對高編等不良操作的嚴格把控[10]。

綜上所述，DRG的實施有賴于病案首頁的準確填寫，但當前病案首頁的填寫仍存在大量問題急需解決。這些問題的出現與填寫醫師的疏忽和編碼知識掌握不足、編碼員校對工作不到位等情況有關，也與醫院流程管理不佳、醫保審核和懲處力度不夠的問題密不可分。所以各方應共同努力推動改革，真正提高病案首頁填寫質量，推動DRG1-PPS管理模式的進一步推行與發展。