我國不同區域安寧療護發展對比研究*

宮芳芳，孫喜琢，李亞男

(深圳市羅湖醫院集團辦公室，廣東省深圳市 518001)

中國目前60歲以上人口已超過總人口數的18%，失能失智老人占老年人口的比重達到近1/5[1]，我國已步入老齡社會。根據權威機構和專家預測，我國老年人口在2035年前后，占總人口的比例將超過25%，2050年前后將會超過33%[2]，對于安寧療護的潛在需求量巨大。作為當前養老主力軍的80和90后，既是計劃生育國策的時代產物，同時也是履行“二孩”政策的主力軍，隨著家庭撫養比不斷增大，越來越多的人開始關注安寧療護。而經濟學人智庫(EIU)于2015年發布的全球80個國家和地區的死亡質量指數報告顯示，英國、澳大利亞、新西蘭的死亡質量位居前三位，中國臺灣地區和中國香港分列第6位和第22位，中國大陸排名倒數第10位[3]，排名在烏干達、肯尼亞、加納等國家之后，死亡質量低下之程度，令人驚訝。中國的安寧療護總體供應不足且質量不高，僅有不到1%的人可以享受到安寧療護服務，安寧療護的潛在需求巨大。因此，對我國安寧療護發展的現狀進行分析，有利于發現安寧療護中存在的問題，對促進我國安寧療護的發展具有重要意義。

1 我國安寧療護的發展歷程

我國大陸與我國香港、臺灣地區均在20世紀80、90年代開始了對安寧療護服務的探索，但在后期發展中相去甚遠，香港和臺灣地區已經形成了較為完善的安寧療護服務體系，而大陸的安寧療護雖然起步較早，但發展相對緩慢。為了提高終末期老年人的生命質量，讓老人舒適、安詳有尊嚴地離世，2017年10月，第一批國家安寧療護試點在北京、長春、上海等5個城市開展[4]，旨在探索出一套符合中國國情的安寧療護發展方案，各試點均形成了各具特色的安寧療護發展模式。2017年，廣東省深圳市羅湖區也被確定為“廣東省級安寧療護試點單位”，積極探索安寧療護發展模式；2018年西安市全面啟動安寧療護工作，積極探索社區醫養結合機構提供安寧療護服務發展方案，安寧療護服務在全國各地多點開花。2019年第二批國家安寧療護試點城市公布，為我國安寧療護的再發展提供抓手。

2 我國安寧療護發展現狀

根據我國地理區域的劃分，分別選取洛陽市(華中)、北京市(華北)、上海市(華東)、深圳市(華南)、德陽市(西南)、西安市(西北)以及長春市(東北)七個城市作為研究對象，其中上海、北京分別代表著華東和華北地區安寧療護開展最早、需求最大的地區；洛陽、德陽以及長春市是國家安寧療護首批試點城市，代表著其所在區域安寧療護發展的較高水平；深圳是華南地區和粵港澳地區的中心城市，一直走在醫改的第一線，雖然僅為國家第二批試點城市，但在此之前已經形成特色；西安是西北地區的經濟中心，雖然不曾列入國家安寧療護試點城市，但當地政府高度重視安寧療護發展，取得較好成效。

2.1 洛陽市

洛陽作為河南省的地級市，在2018年底，60歲及以上的人口占比為17.9%，65歲及以上人口占比11.3%[5]，人口老齡化嚴重。2017年洛陽市被確定為首批安寧療護試點城市之一，對安寧療護發展進行了積極探索，實施“自上而下”的安寧療護服務模式。初步建立了安寧療護工作機制、工作制度以及相關政策，并且編制安寧療護工作手冊、積極參與高校合作等，建立起制度化、標準化、規范化的標桿，切實推進安寧療護發展。

2.2 北京市

北京作為我國的首都，是政治、文化和國際交往中心，在快速發展的同時，也面臨著人口老齡化的問題。2019年底，北京市60歲以上人口占總人口比重達17.2%，65歲以上的老年人占比達11.4%[6]，老齡人口持續增加。北京市海淀區由北京老年醫院牽頭，以“醫養結合”為切入點，在建立安寧療護病區的同時，開展遠程安寧療護工作，多種手段減輕老年人痛苦。截至2019年末，北京全市開展安寧療護工作的醫療機構24家，可提供安寧療護服務的床位647張，其中19家已納入醫保定點[7]。

2.3 上海市

上海是中國的經濟中心，是全國最早進入人口老齡化的城市之一。2019年底，60歲及以上老年人口占總人口的35.2%，65歲及以上老年人占比24.58%[8]。上海也是我國較早開展安寧療護服務的城市之一，于2012年便開始啟動安寧療護試點，于2019年全面開展安寧療護，已逐步規范完善并形成一套自己的經驗和做法：政府主導，衛生搭臺，以公立社區衛生服務中心為基礎，綜合醫院為支持，社會機構為補充的上海特色安寧療護體系和服務模式[9]。截至2018年底，已累計服務臨終患者2.87萬人，病人和家屬滿意度均在99%左右[10]，在實現數量突破的同時，也保證了服務的質量。

2.4 深圳市

深圳作為粵港澳大灣區發展的中心城市之一，建市已40周年，隨著初代建設者的老去，深圳老年人口將呈現一個急劇增長的趨勢。深圳市政府高度重視人口老齡化的問題，未雨綢繆，在2017年將羅湖區確定為“省級安寧療護試點單位”，當前已逐步形成了以老年病醫院為中心，以區屬社區健康服務中心為網絡，以羅湖區人民醫院腫瘤科、疼痛科為支持，延伸至居家、日照中心及養老機構的多元化的安寧療護服務體系。為老年人提供[2]“四全”照顧服務模式[11]。深圳市羅湖醫院集團在安寧療護服務方面已形成“四全照顧”服務模式。四全模式即全人、全家、全程、全團隊的照顧服務模式，全人照顧是指從單純的治療疾病轉變為治療整個病人，不僅照顧位于生命末端的患者的身體癥狀，還關注患者在心理、家庭以及靈性方面的需求。全家照顧指安寧療護團隊，特別是心理咨詢師，在體力和心理上給予患者家屬及照料者的支持和幫助，以期減輕其照料患者的壓力和親人離世帶來的痛苦。全程照顧指醫院從患者接受安寧療護服務直到病人臨終提供的整個治療過程的服務，包括殯葬事宜、家屬喪親后的哀傷輔導等。全隊照顧指組建涵蓋醫生、護士、生活護理員、心理師、營養師、康復師、疼痛師和藥劑師等跨學科的綜合服務團隊，與家屬深入溝通為患者提供個性化服務，讓臨終患者安詳地、有尊嚴地走完生命最后的時光，做到醫學人文與診療技術雙規并進。

2.5 德陽市

德陽市是成渝經濟區重要的區域中心城市和成都經濟區重要增長極，同時也是全國人口老齡化較為嚴重的城市之一。根據2018年相關數據顯示，德陽的撫養比為1.71，相當于2個勞動力撫養1位老人，而同期全國的老年撫養比為16.77[12]，由此可見德陽的老齡化程度之深。為解決老年人的養老醫療與臨終照護等問題，德陽市羅江區成立了羅江區醫養結合中心、安寧療護中心，為老年人提供個性化的專業服務，同時，重視對醫護人員的培訓，并出臺了安寧療護按床日付費制度，在為老年人提供優質服務的同時，減輕其負擔。

2.6 西安市

西安是我國古代的十三朝古都，當前也是西北地區的中心城市，人口老齡化問題也不容小覷，2018年底，西安市65歲及以上人口占總人口的比重達11.29%[13]，并逐年呈現增長速度加快的趨勢。早在2007年，便成立了陜西省人民醫院寧養院，為貧困晚期癌癥患者提供安寧療護服務，2018年起，西安市衛健委大力促進安寧療護的發展，推動形成舉辦主體多元、服務形式多樣的安寧療護服務體系。

2.7 長春市

長春作為東北地區第一大城市，在建國初期促進我國經濟發展的過程中起到舉足輕重的作用。截至2019年底，長春市60歲以上老年人口占全市總人口的21.19%；65周歲以上老年人口占人口總數的12.57%[14]，人口老齡化問題較為嚴重。自2017年被確定為國家安寧療護試點城市后，長春市積極推進安寧療護試點工作，確定安寧療護試點單位，建立不同層次醫療機構之前密切協作、相互支持機制，為安寧療護患者提供醫療、護理、心理、社會支持、居家生活照料以及臨終關懷一體化的服務，并且實行按項目整體打包付費的醫保付費制度，形成較為完善的安寧療護發展模式。

3 我國不同區域安寧療護的對比

3.1 共同點

3.1.1 均構建起了縱向安寧療護發展結構。在各地對安寧療護服務探索的過程中，均建立起了縱向發展的結構模式，并且重視基層醫療機構在安寧療護服務體系內的重要作用，均將基層醫療機構納入體系中，為居民提供觸手可及的安寧療護服務。如西安市三級、二級醫療機構、養老機構、社區衛生服務中心均開展安寧療護服務；長春市安寧療護的提供機構包括了省級、市級、區級公立醫院、民營醫院、醫養結合機構以及社區衛生服務中心，均建立起了安寧療護垂直發展結構，且將基層醫療機構作為安寧療護服務發展的基層機構，重視基層醫療機構的作用。

3.1.2 提供的服務內容均呈現多樣化的特點。安寧療護涉及的服務范圍廣、項目多，人員構成復雜，各地在探索安寧療護服務項目時，在借鑒國內外先進經驗的同時，也根據老年人的需求制定服務項目，如上海市開展了非藥物治療及哀傷輔導，包括中醫敷包、園藝療法、芳香療法、特色水療等特色項目；洛陽市安寧療護中心將治療疾病的藥物換成控制疼痛等癥狀的藥物，并且通過心理疏導、音樂療法、芳香療法等減輕患者的痛苦。服務內容的多樣化發展，切實滿足患者的需要。

3.2 不同點

3.2.1 行業標準規范發展水平不一。安寧療護在我國屬于新興事物，發展處于初級階段，相關的法律法規、政策文件缺乏，在一定程度上不利于其發展。縱觀本文列舉的7個安寧療護發展的典型城市，也僅有洛陽市和上海市出臺了安寧療護發展的相關地方行業標準，即2018年洛陽市發布了《洛陽市安寧療護試點單位基本要求(試行)》《洛陽市二級以上醫院安寧療護試點機構遴選評分標準(試行)》和《洛陽市基層醫療衛生機構安寧療護試點機構遴選評分標準(試行)》3個文件，為安寧療護的發展提供抓手；上海市雖然安寧療護發展較早、水平較高，但其在2020年5月才發布了《關于印發〈上海市安寧療護試點實施方案〉的通知》文件，在政策上支持也促進安寧療護的發展。其他城市暫無相關地方標準出臺，安寧療護服務的政策發展不平衡。

3.2.2 醫保支付方式發展參差不齊。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調解醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。安寧療護為生命末期患者減輕痛苦、降低就醫成本方面起到至關重要的作用，同時，將安寧療護納入醫保也是降低醫保費用支出的重要手段。雖然各地均積極響應將安寧療護納入醫保，但由于安寧療護涉及的多數項目缺乏收費標準，阻礙了安寧療護納入基本醫療保險的進程。而四川省德陽市率先出臺了安寧療護按床日付費制度，規定不同級別醫療機構的付費差異，并且給予特殊群體救助；吉林省長春市安寧療護醫保支付方式由單病種定額支付進化成為了單一的晚期癌癥病種與終末期腦出血和腦梗死3個病種共同打包的付費模式，達到了患者、機構、醫保三贏的效果。

4 我國安寧療護存在的問題

4.1 我國安寧療護工作占用大型醫療機構資源

由上述分析可知，我國各區域安寧療護現階段多為各級醫療機構垂直聯合開展，通常由一家或幾家三級或二級醫院牽頭，囊括醫養結合機構、基層醫療衛生機構等，共同合作，建立起從醫院到社區的垂直化安寧療護服務合作模式。并且多地將居家安寧療護作為首推模式，建立專業的跨學科綜合團隊，上門為患者提供安寧療護服務，節省時間、人力、物力成本，滿足大多數患者在家離開的愿望。但安寧療護的實際運行效果并沒有達到理想的水平，由于家屬的恐懼心理、社區和居家存在種種弊端等，安寧療護的主要陣地仍然在大型醫療機構，造成醫療資源的浪費。

4.2 安寧療護的發展缺乏醫療保險的支持

縱觀全國安寧療護的發展情況，僅有長春市和德陽市對安寧療護醫保付費制度進行了實踐，上海市、西安市和深圳市對安寧療護的付費方式仍處于探索階段，并沒有單獨形成安寧療護的醫保支付方式，這在一定程度上也會對安寧療護的發展起到阻礙作用，如若希望大眾越來越多地接受和享受安寧療護帶來的服務，那么將安寧療護服務內容納入基本醫療保險是必然之舉。

4.3 安寧療護發展行業規范欠缺

安寧療護在我國仍處于初步發展階段，國家選取多地進行安寧療護發展模式的探索，旨在形成一套符合我國臨終患者需求的安寧療護服務體系，而這其中包含了醫療、心理、護理、教育等多方面的內容，涉及范圍較大，開展難度較大。國家衛健委曾出臺《安寧療護中心基本標準(試行)》和《安寧療護中心管理規范(試行)》文件，但缺乏安寧療護發展的行業規范。同時由于我國衛生資源配置的不平衡，各地區醫療水平差異較大，因此各地應實際情況自行擬訂一套安寧療護地區實行方案，以符合當地發展的需要，形成各具特色的安寧療護服務體系。

4.4 安寧療護服務內容及患者準入標準缺乏

原國家衛計委于2017年提出中國將臨終關懷、舒緩醫療、姑息治療等統稱為安寧療護[15]，而這4個名詞的概念是有所不同的，無法簡單地合并在一起統稱為安寧療護。如舒緩醫療(也叫緩和醫療)在美國2018版《緩和醫療臨床實踐指南》中提出，緩和醫療適用于任何疾病、任何疾病階段、任何年齡的患者[16]，而非我國安寧療護所指在疾病終末期或臨終前所提供的服務。并且國家并沒有對安寧療護的服務內容做出明確規定，對于安寧療護機構來說怎樣才算是提供了安寧療護服務，缺乏相關標準。同時，缺乏入住安寧療護機構的準入標準，也是值得讓人關注的問題。“處于生命終末期”多為大多數安寧療護機構收納患者的“標準”，而到底何時才算是“終末期”并無相關規定。

4.5 安寧療護服務知曉率低

隨著我國終末期老齡人口比例逐漸增加,安寧療護的需求日益增長。然而目前我國社區醫院和社區養老院人員對安寧療護理念與技能知曉率普遍較低[17]，患者家屬對安寧療護的認識不足，究其原因可能是以下兩方面。其一，中國傳統文化中關于死亡的思考往往是被人忽視的，人們不愿甚至不敢直視死亡。過去中國經濟落后、不發達地區較多,農民居多,受教育水平低，人們普遍仍未接受“優死優逝”的死亡觀念，導致對安寧療護接受程度較差[18]。其二，媒體對安寧療護的宣傳教育尚不到位，造成醫患雙方信息不對稱。表現為患者及患者家屬對于安寧療護的設施建設、病區設立、費用負擔以及服務團隊的技能仍存有擔憂。因此，建議加強大眾媒體對安寧療護的正面宣傳及引導，以提高患者、患者家屬以及社會大眾對于安寧療護的知曉率和普及率，增進醫患雙方的信任度。

4.6 社會尚未形成安寧療護體系，醫院無對接出口

目前，我國安寧療護所提供的連續性服務停留在醫院內部，而院前、院后均無對接渠道，居家養老、居家安寧療護依然是目前的狀態。這可能是由于醫療—殯葬分治格局尚未打通，安寧療護人員尚未充分認識到殯葬工作是生死的連接點。因此，建議雙方以“減輕病人疼痛，提升病人生命品質，為臨終病人及家屬提供緩解性及支持性的照顧”等為共同出發點，建立協商機制，彼此增進了解，追求最佳關懷，實現救療關懷和喪葬關懷一體化。