犬膽道感染的診斷與防治

沈辰峰，陳世軍，王 杰，韓 濤，哈力旦木，參都哈西，艾沙江，夏 俊（新疆畜牧科學院獸醫研究所，新疆 烏魯木齊830000）

膽道感染（biliary tract infection，BTI）是膽道系統急性、慢性炎癥的總稱[1]，主要包括膽囊炎、膽管炎、慢性結石性膽囊炎、急性梗阻性化膿膽管炎等類型。各類膽道感染的臨床體征表現具有一定的差異。急性膽囊炎、急性膽管炎臨床癥狀嚴重，可引起多臟器功能嚴重損害甚至衰竭，死亡率較高，嚴重威脅病犬的生命。膽道感染病犬一般以上腹痛及右上腹壓痛為主要臨床特征[2]，上腹痛呈持續或間斷性鈍痛、脹痛或劇烈絞痛。典型的急性膽道感染臨床上較易診斷，但發病早期或輕癥病例很容易與其他右上腹疼痛疾病相混淆，甚至有些臨床獸醫會誤診為骨折、風濕或外傷。很多犬主常認為病犬是運動系統疾病，常常延誤治療時機。

現有獸醫臨床資料中有關犬膽道感染方面的內容尚缺深入探討。文章對該病的發病原因、臨床特征、診斷與防治方法、應急處理及分級鎮痛技術進行闡述，為犬膽道感染的診斷與防治提供參考。

1 流行病學

各種年齡的犬均可發生膽道感染，但以3～6歲偏胖犬多發。膽道感染是膽系結石、膽管腫瘤及其他膽道疾病常見的并發癥。其中，膽石癥（即存在于膽囊或膽管內的結石）是發生膽道感染主要的原因，會造成膽囊擴張、血供減少、組織壞死以及細菌在膽囊中繁殖。細菌及產生的毒素又可通過血液循環和淋巴系統擴散至全身，引起嚴重的膿毒血癥，出現休克或多器官功能衰竭。

膽道的感染途徑比較復雜。細菌通過血液、淋巴、腸道或鄰近器官侵入膽囊與膽管，多經門脈血液及十二指腸液反流造成感染，故以革蘭陰性的腸道菌居多，特別是腸桿菌科。需氧菌（有大腸桿菌、克雷白桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等）培養檢出率為66.3%，球菌檢出率僅為6.2%，厭氧菌檢出率為27.5%，球、桿菌比例相近[3]。

2 臨床癥狀

病犬發病常較急驟、低熱、精神沉郁、食欲下降或廢絕、呼吸和心率加快。多數病例莫名驚叫、出現陣發性腹痛、并伴發顫栗；腹肌緊張、腹壁緊收、拱背縮腰、行動拘謹或跛行、拒絕主人攜抱、抗拒觸碰腹部。觸診右上腹部（肋弓處）和劍突下臍周圍有明顯不適、觸之極其敏感（躲避、反抗、呻吟）。多數病犬腹痛反復發作，出現不同程度的嘔吐，嘔吐癥狀常在進食后加重，尤以食入高脂食物（蛋黃、魚、火腿腸及肉類）時更加嚴重。個別病例伴發黃疸，嚴重者出現疼痛性、中毒性或感染性休克。

3 實驗室檢查

3.1 病犬血液常規檢查

病犬主要以細菌感染的血象變化為主，白細胞（WBC）升高、中性粒細胞百分比（Neu）增多、淋巴細胞百分比（Lym）下降、細胞核左移、有的血小板（PLT）減少。

3.2 病犬血液生化檢查

病犬多見谷丙轉氨酶（ALT）、γ-谷氨酸氨基轉移酶（GGT）（尤為顯著）、總膽紅素（TBI）、直接膽紅素（DBI）和堿性磷酸酶（ALP）升高，提示膽道可能感染、肝功能受損；DBI/TBI比值＞0.6，提示肝后性黃疸，即阻塞性黃疸。

3.3 病犬X射線檢查

病犬X射線檢查常見膽囊充盈的影像，部分病犬可見不透光的膽囊結石影像。

3.4 病犬B超檢查

病犬B超檢查多見膽囊增大、囊壁增厚、內面粗糙，部分病犬可能看到結石的影像。

4 診斷

4.1 診斷要點

綜合病史（日糧以肉類等高脂肪含量的食物為主）、臨床典型體征（行動拘謹、跛行、嘔吐、陣發性腹痛以及右上腹明顯壓痛和肌緊張等）可做初步診斷，以實驗室檢查結果（血常規見WBC、Neu升高、細胞核左移；血清生化測定見GGT、ALP、TBI及DBI升高；X線檢查見膽囊充盈或不透光膽囊結石；B超檢查見膽囊增大、囊壁增厚、結石影像）輔助確診。

4.2 鑒別診斷

4.2.1 犬傳染性肝炎

犬傳染性肝炎亦稱藍眼病，由犬腺病毒Ⅰ型感染引起，臨床上以馬鞍型高熱[4]、嘔吐、腹瀉、腹痛、血凝延長、黃疸及“藍眼”為特征。血常規常見WBC、紅細胞（RBC）、血紅蛋白含量（HGB）及血細胞壓積（HCT）降低。血清生化見ALT、谷草轉氨酶（AST）、ALP及TBI升高，提示肝功能減退或損傷。可用犬腺病毒膠體金檢驗試劑盒檢測以區別。

4.2.2 急性胰腺炎

急性胰腺炎的犬常以雙前肘部和胸骨支于地面而后驅抬高呈“祈禱姿勢”[5]，臨床上以劇烈嘔吐、腹痛為特征，有時糞便帶血或出血性腹瀉，甚至體溫下降、痙攣、休克。血常規檢查一般見WBC、Neu升高，嚴重者核右移。血清生化見淀粉酶（AMY）、脂肪酶（LPS）比正常值升高數倍，同時可見血液尿素氮（BUN）、血糖（GLU）升高。有些病犬腹側位X光片可見胰區彌散性陰影。

4.2.3 急性腹膜炎

急性腹膜炎的犬腹痛劇烈、拱背卷腹、觸診疼痛、體溫高達42℃、精神沉郁、嘔吐、胸式呼吸、滲出液多時腹圍增大、腹腔穿刺流出絮狀滲出液。鏡檢結果表明，紅細胞和白細胞均為陽性[6]。

4.2.4 犬腸套疊

犬腸套疊一般在長時間腹瀉之后發生，病犬頑固性嘔吐、腹痛劇烈、藥物鎮痛無明顯效果、腸音微弱或消失、排便很快停止、全身癥狀迅速惡化。觸壓腹部可摸到堅實、香腸狀可移動腸段。腹腔穿刺液檢查，腹腔液呈粉紅色或紅色。X射線檢查可見2倍于正常腸管的筒狀軟組織陰影[7]，有的病犬可見局部腸管（阻塞部上游）臌氣、積液。

4.2.5 犬腎絞痛

犬腎絞痛多由腎結石、輸尿管結石或其他因素引起，其特點是突然發作，從患側腰背部伴發下腹部放射性疼痛或見血尿，可持續幾分鐘、數十分鐘，甚至數小時不等；觸摸腎區敏感或腎臟腫大。血清生化常見ALP、乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶（CK）以及血液肌酐（CRE）升高，BUN可能正常。X射線檢查可見腎盂部或輸尿管結石。B超檢查可見腎結石或伴腎盂擴張。

5 防治

5.1 預防

規律飲食，一日2～3餐，定時定量，忌暴飲暴食。可選擇營養全面，配方合理的犬糧長期飼喂。發生過本病的患犬，適當限制高脂食物及膽固醇的攝入量，保持足量的蛋白攝入，但不宜過量。定時補充多種微量元素，給予富含糖類、維生素等易消化食物。

5.2 治療

5.2.1應急處理及鎮痛分級

緩解疼痛和降低不良反應是提高本病治療效果的關鍵，可用動態互動視覺模擬評分，按照0～10分給疼痛定級（0：無痛；1～3：輕度腹痛；4～6：中度腹痛；7～10：重度腹痛）。

5.2.1.1 輕微腹痛（觸壓會感到憤怒）

選用阿托品類藥物，如阿托品（0.02～0.04 mg/kg皮下注射，2次/d）或鹽酸消旋山莨菪堿（654-2）（0.1～0.2 mg/kg皮下注射，2次/d）。

5.2.1.2 中度腹痛（壓迫明顯不適）

選用VK3（0.5～1 mg/kg皮下注射，1～2次/d）、糖皮質激素（地塞米松0.25～1 mg/kg，1～2次/d）；或聯合黃體酮（0.2 mg/kg皮下注射，1～2次/d，連用3～5 d）、間苯三酚（1～2 mg/kg皮下注射，2次/d）。山莨菪堿常作為解痙藥，但使用后常出現一系列抗膽堿不良反應（口干、皮膚潮紅、排尿困難、尿潴留、心動過快等），其解痙鎮痛效果不及VK3聯合糖皮質激素類藥物，大多數病犬用藥1～3 h后，腹痛癥狀明顯減輕甚至消失[8]。VK3除有止血作用外，還可直接解除平滑肌痙攣，對抗乙酰膽堿、組胺、腎上腺素對平滑肌的興奮作用，可延緩皮質激素在肝臟的分解，間接起內源性皮質激素的作用，抑制前列腺素的合成與釋放[9]。其鎮痛作用機制與阿片受體和內源性阿片樣物質介導有關[10]。間苯三酚也是一種新型親肌性非阿托品、非罌粟堿類解痙藥，能夠有效解除膽道、胃腸道及泌尿生殖道的平滑肌痙攣，不產生任何阿托品樣不良反應，不影響正常平滑肌的生理性收縮[11]。

5.2.1.3 重度腹痛（持續性腹痛，觸壓極其敏感）

選用哌替啶（3～10 mg/kg皮下注射，2次/d或遵醫囑）；或VK3、地塞米松聯用雙氯芬酸鈉利多卡因注射液（每日按體重0.5～2 mg/kg，分2～3次使用）；或直接選用麻醉藥物進行鎮痛，阻斷疼痛刺激與痙攣互為因果的惡性循環，可使腹痛得以緩解。但需注意控制鎮痛藥劑量，如氯丙嗪（1～2 mg/kg皮下注射，1次/d）、846（0.04～0.08 mL/kg肌內注 射）、舒 泰（5～10 mg/kg肌 內 注 射）或 苯 巴 比 妥（3～5 mg/kg肌內注射），注意應用前15～20 min可配合阿托品。雙氯芬酸鈉是一種衍生于苯乙酸類的非甾體抗炎鎮痛藥，對前列腺素合成的抑制作用強于阿司匹林和吲哚美辛等。利多卡因是酰胺類局麻藥，血液吸收后對中樞神經系統有明顯的興奮和抑制雙相作用，且無先驅的興奮，血藥濃度較低時出現鎮痛、思睡、痛閾提高，兩者配伍可起協同鎮痛效果。此藥對各類疼痛均有效，特別是腎絞痛和膽絞痛，效果優于杜冷丁、強痛定[12]，在急診環境可以作為鎮痛藥的首選，值得臨床推廣。

5.2.2 抗菌消炎

可選用氨芐西林和氨基苷類抗生素（如慶大霉素、阿米卡星等）聯合治療，以達到抗革蘭陰性桿菌和腸球菌的目的。重癥感染可用三代頭孢（如頭孢曲松、頭孢噻呋）+氨基苷類；亦可選用喹諾酮類藥物（如恩諾沙星、環丙沙星）。在臨床治療中，頭孢曲松可作為膽道感染的主選藥物，其半衰期較長，可達8 h以上，40%～50%以原型經過膽道排泄，膽道中藥物濃度較高[13]。在抗需氧菌療效不佳時，還應考慮厭氧菌。目前首選藥物為甲硝唑；也可選擇林可胺類、青霉素類+β-內酰胺酶抑制劑或其他硝基咪唑類（如替硝唑）。

抗生素的選擇應注意以下幾點：應選用以抗革蘭陰性菌為主的藥物，又要兼顧球菌和厭氧菌；應選用在膽汁中分布濃度高、毒性低的抗菌藥物。分子量在450道爾頓以上的抗生素在膽道中濃度較高，主要有廣譜青霉素、喹諾酮類、三代頭孢菌素類、甲硝唑等。

5.2.3 對癥治療

5.2.3.1 抗休克皮下或靜脈注射糖皮質激素，比如地塞米松0.25～1.00 mg/kg，1～2次/d），好轉后注意減量停藥。

5.2.3.2 維持營養

靜脈注射葡萄糖、復合氨基酸。注意補充維生素、微量元素。

5.2.3.3 調節水電解質平衡

嘔吐嚴重者注意補鉀。

5.2.4 治療期護理出現癥狀的2～4 d內須禁食，之后限食10～15 d，病情好轉時給予少量液體食物或柔軟易消化的低脂食物。

6 結論

典型的急性膽道感染臨床上較易診斷，但發病早期或輕癥病例很容易與其他右上腹疼痛疾病相混淆，常常延誤治療時機。解痙鎮痛、疼痛管理是治療本病的階段性目的，采取快速、有效緩解疼痛的治療方案是提高臨床治愈率的關鍵。急性膽道感染、腎絞痛是犬急腹癥中最易混淆、較難確診、疼痛級別較高的兩類疾病，在現有獸醫臨床資料中有關犬腎絞痛、膽道感染的內容較少，需進一步探討研究。