2型糖尿病的社區家庭醫生簽約管理

蘇長婷,肖 謙△，謝海峰

(1.重慶醫科大學附屬第一醫院全科醫學科，重慶 400016；2.重慶市銅梁區人民醫院全科醫學科，重慶 402560)

糖尿病是一種由多種病因引起的，以慢性高血糖為特點，伴有蛋白質、脂肪等代謝紊亂的內分泌代謝性疾病。中國的糖尿病患者數量居全球首位,其中2型糖尿病(T2DM)患者超過90%。目前，有研究認為，T2DM是以β細胞受損和胰島素抵抗為主要發病機制，由遺傳和環境因素共同參與的復雜疾病[1]。T2DM容易引起大腦、心臟、腎臟及血管等的嚴重損害，導致多種并發癥。不僅影響患者的生活質量，還給其家庭、社會帶來沉重負擔。T2DM已有多種管理方式且各有利弊，在此基礎上進一步探索發展高效的社區管理模式，完善的家庭簽約服務制度和嚴格的落實能為T2DM患者提供切實有效的幫助，為其管理指引更好的方向。

1 T2DM社區管理的背景

T2DM是公共健康衛生事業長期重點關注的慢性疾病，其發病率高且對人體危害極大，采取科學實用的診療策略及管理方式對防治有積極重要作用。當前大型三甲醫療機構提供的診療方案雖然能在短時間內降低患者血糖，但是很難滿足T2DM患者的療效維持，極易導致患者服藥依從性差等情況[2]。近年來，為了給予慢性病患者更適用的診療方案，我國已逐步提出分級診療策略，就是按照疾病的緩、急、輕、重和治療難易程度進行分級,不同級別的醫療機構負責不同程度疾病的治療,逐漸實現從全科到專業化的醫療過程，保障醫療服務內容更具可行性[3]。隨著分級診療的開展，多數T2DM患者可于基層醫院首次就診，接受初步的常規性診療及血糖控制指導；若長期血糖控制不理想或出現嚴重并發癥,再前往上級醫院接受進一步治療[4-5]。在分級診療實施過程中，前往社區醫院就診的T2DM患者日益增加，社區醫院則更需要為每例患者提供連續、有效、安全的管理，這樣不僅能最大限度地保障患者遵醫行為，有效控制患者并發癥發病率，還可以深化醫藥衛生體制改革，使醫療資源配置更加優化，提高患者的醫療服務滿意度[6]。但我國現階段社區管理的開展尚未達到理想狀態，仍在不斷探索和完善中。

2 T2DM社區管理的現狀

2.1T2DM的流行病學特點 T2DM是全球發病率最高的慢性非傳染性疾病之一。國際糖尿病聯盟(IDF)顯示,2019年世界成年人DM患病率大約為9.3%,患病人數仍在不斷上升，平均增長率為51.0%。目前，全球約有4.63億糖尿病患者，中國的患病人數排名第一，約為1.164億人，絕大多數為T2DM，>65歲糖尿病患者已達3 550萬[6]。隨著分級診療的推進，T2DM患者分布在社區的數量明顯增加，社區衛生服務中心等基層醫療機構應逐漸成為防治T2DM的主場。已有研究表明社區管理可以有效促進糖尿病患者的依從性[7-8]，有益于患者血糖及并發癥的控制。

2.2社區管理定義及意義 社區管理是指以社區衛生服務中心為主要載體,對轄區內的T2DM患者開展有效的定期隨訪、分類干預、護理、教育等管理措施，提高患者依從性及家屬對其治療的配合度，最大限度地保障治療效果。只有盡早對T2DM患者進行連續、綜合、有效的社區管理，才能延緩疾病進展，提高患者的生活質量。在T2DM患者長期治療過程中，對其進行連續系統的管理是更好地控制血糖、預防并發癥、降低病死率的關鍵[9-10]。有研究表明，系統的社區管理可以使T2DM患者的糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后血糖等相關指標均優于內科門診治療[11]。

2.3現行管理方式及局限性 目前，在T2DM患者的社區管理中已經嘗試運用多種方式，比如自我管理模式、家屬協助管理及基于互聯網平臺的管理等。自我管理模式是指患者在醫務人員幫助下主動參與T2DM的防治活動，該模式強調醫生和患者共同參與，極大程度上需要依靠患者的自覺性，但往往由于患者依從性欠佳限制了該模式的充分運用。除此以外，積極的家庭支持對T2DM患者也十分重要。有研究發現,以家庭為中心的慢性病管理方式不僅可以擴大健康教育的范圍[12]，增強患者治療的信心，還費用低廉、節省人力[13]，還能彌補現有干預措施的不足。但關鍵問題在于大部分家屬對糖尿病的認識也不夠深刻，很難嚴格、規范地監督患者的依從性。同時，移動互聯網絡的蓬勃發展也對慢病社區管理產生了深刻影響。互聯網平臺的管理成本較低、便捷，通過這些平臺可以增加T2DM患者和醫務人員之間的聯系，有效改善其遵醫性和血糖控制效果，最大限度地實現患者的個體化血糖管理[14-15]。但這種方式涉及一些電子設備和軟件的應用，很多老年人可能學習及使用起來比較困難，也導致該方法較難在全部T2DM患者中推廣。近年來，有研究表明T2DM在我國的知曉率、治療率和控制率分別為36.5%、32.2%和49.2%[16]。由此可見，盡管在T2DM患者的社區管理中已經嘗試多種方法，但效果并不顯著。除了因其方法本身的不足之處限制了其有效實施和推廣以外，更重要的是缺少一種新型的先進模式將這些方式綜合起來發揮最大的優勢，而這種先進模式就是目前社區管理模式中重點推廣的先進醫療服務模式——家庭醫生簽約服務。

3 T2DM社區管理關鍵環節——家庭醫生簽約服務模式

3.1背景及定義 隨著我國基層醫療工作的開展與普及,我國對糖尿病防治的工作重點已經由綜合醫院專科逐步轉向社區醫院等基層醫療機構。經過多年探索，我國基層醫療衛生保健服務的長久發展方向應該是建立分級診療、實行家庭醫生團隊簽約服務，因其在管理方面有著獨特的優勢，能更好地綜合現有的管理方法，利用互聯網建立檔案及數據庫，將自我及家庭管理連接起來，從而更好地保證管理的質量，同時也是提升基層醫療衛生服務水平、保障和改善轄區內居民健康的重要措施。家庭醫生簽約服務模式是一種以基層醫療機構為主要服務場所、以家庭為單位、以全科醫生為主要載體、以全面健康管理為目標的管理模式，由社區全科醫生、公共衛生人員、護理人員等組成的社區衛生服務團隊與居民建立長期信任的簽約服務關系，為家庭及成員提供適宜、安全、有效、連續的健康管理及醫療衛生服務的模式[17]。該模式在進一步發展過程中不僅要學習國外發達國家的經驗，更應密切結合本國國情和各地區特點，積極地探索符合當地社區居民的家庭醫生簽約服務[18]。

3.2家庭醫生簽約率 自2016年以來，社區衛生服務診療人數迅速增加，國家全面推行家庭醫生簽約服務工作初顯成效，充分體現了家庭醫生在實現分級診療中的重要作用。到2017年底,我國95%以上的城市開展了家庭醫生簽約服務,簽約人數超過5億人,人群覆蓋率超過35%，重點人群覆蓋率超過65%[19]。據2020年7月15日發布的《醫改藍皮書：中國醫改發展報告(2020)》顯示，截至2018年底，全國開展簽約服務的家庭醫生團隊共38.2萬個，重點人群家庭醫生簽約覆蓋3.2億人，覆蓋率達71.3%。總體而言，我國的家庭醫生簽約率在逐漸升高，但地區之間仍存在差異。東部地區中,山東省和上海市的簽約率均較高,分別為47.0%和45.0%；西部地區中,青海省和新疆維吾爾自治區的簽約率較高,分別為49.47%和43.38%[20]。由此可見，雖然我國的家庭醫生簽約服務開展已初見成效，但仍存在各地區發展不均衡的問題，需要進一步解決。

3.3地區之間差異原因及解決措施 目前，家庭醫生簽約率在各地區之間的分配極不均衡，導致該局面的主要原因：第1個原因是各地區的醫療衛生資源分配不均衡，這也是最核心、最重要的原因。基層醫療硬件設備比較落后、優秀的人才較缺乏，而綜合醫院設備齊全、權威專家名醫聚集。這就容易造成基層醫院的醫療資源閑置，而綜合醫院的資源則更加緊張，降低我國醫療衛生系統整體服務效率。為解決這個問題，首先需要政府宏觀調控，統籌協調整體機制，加大政策傾斜力度，建立并更好地落實定向補助機制；將簽約人數、簽約家庭數、簽約患者疾病控制狀況、接待患者數量和患者滿意度等綜合納入績效評價機制[21]，吸引更多優秀的全科醫生扎根基層醫院，同時帶動基層醫療工作人員的積極性。其次要注重提高基層全科醫生的綜合水平，要求全科醫生擁有專業完整和系統的全科醫學教育，適當提高學歷要求，盡可能地為居民提供高質量服務。第2個原因是基層醫療機構的信息建設滯后，無法快速高效地與上級醫院聯通[22]。可以采取的應對措施就是加快基層醫療信息平臺建設，構建較完整的居民健康檔案及信息管理系統，加強信息安全保護工作，盡快實現醫療機構上下級信息互聯互通、資源共享。第3個原因是在很多地區，家庭醫生簽約服務未得到廣泛有效的宣傳，居民對于家庭醫生簽約服務的整體認知尚淺，缺乏清晰的認識，于是很難建立信任，簽約意愿普遍較弱。應該用各種方式進行大力宣傳，比如健康講座、發傳單、去小區或養老院宣講及表演、提供免費體驗等，要盡量做到人人知道、人人了解家庭醫生簽約服務，這樣才能提高基層家庭醫生簽約率。

3.4家庭醫生簽約服務的優勢 目前，在我國的醫療環境下，大多數糖尿病患者接受的治療和護理僅限于住院期間，出院后則需要患者多次、主動來院隨訪，而大多數患者難以堅持，在定期監測血糖、按時復診、及時調整用藥等方面相對具有劣勢。大部分專科醫生缺少時間及精力對患者進行出院后教育及隨訪，就更加容易導致T2DM患者出院后的治療和監測不到位。但是家庭醫生簽約服務可以依據患者及家庭實際情況制訂有針對性的管理方案，包括更全面的疾病相關教育、合理的飲食及運動指導、密切隨訪相關指標、及時調整治療方案等[23]，該模式能很好地彌補了傳統院外延續性醫療服務的不足[24]，大大提高了治療效果。更具優勢的是家庭醫生簽約服務還包括對患者實施入戶醫療服務，定期到患者家中走訪監測，由患者主動轉變為醫護人員主動，引導居民學會優先利用家庭醫生診療服務，合理利用醫療資源，為患者提供便捷服務[25-26]。有研究表明，簽約家庭醫生后患者的空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均明顯降低，其用藥依從性、運動行為、飲食控制、監測血糖等健康相關行為也明顯高于干預前，差異均有統計學意義(P<0.05)[27]。由此可見，發展家庭醫生簽約模式有利于改善患者遵醫行為，加強醫患溝通，進而降低糖尿病并發癥的發生率、致殘率及死亡率，增強醫患溝通；同時能夠優化醫療資源配置，提高醫療機構管理的水平及效率。綜上所述，家庭醫生簽約服務是目前新形勢下維護T2DM患者健康的一種社區糖尿病管理模式，值得大力推廣，使更多的糖尿病患者受益[28]。

4 小 結

T2DM是常見的代謝性疾病之一，至今仍不可治愈，需終身治療。在T2DM治療管理過程中涉及個人、家庭、社會等諸多因素,需要基礎研究、臨床醫療和公衛領域共同協作，但現有的管理模式及防控手段仍不夠完善。我國T2DM患者分布在社區的數量較多，需給予長期連續規范化管理，家庭醫生簽約服務能很好地做到這一點，該模式必然能成為適應我國國情、具有較強可操作性的糖尿病疾病管理方法。然而T2DM患者的社區防治管理是一項漫長、艱巨的工作，社區居民對家庭醫生服務的知曉率低及認識不足，全科醫生的數量有所欠缺，落實該模式的質量也不太理想，同時社區醫療、護理資源相對不足等，這些都是有待進一步解決的問題。各相關行業人員應始終堅持“以人為本”的信念，結合各社區實際情況，不斷摸索出適合的社區防治管理道路，繼續完善和推廣，為管理T2DM患者提供更好的方向，促使T2DM患者更多獲益。