融合“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”模式下曲靖市整合型醫(yī)療服務(wù)體系研究*

高吉貴， 唐銳，狄亞霞，彭春，胡東升，李巧芬，李蕊，鄧巍偉

(云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南省曲靖市 655000)

為緩解人民群眾“看病難”“看病貴”，構(gòu)建合理有序的就診格局，自2015年起，國家下發(fā)了一系列推進分級診療制度建設(shè)的相關(guān)文件，將醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為分級診療的重要抓手。在這種新背景下，全國各地積極開展醫(yī)聯(lián)體的探索，并形成了“城市醫(yī)療集團、專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)、縣域醫(yī)共體”四種模式，對提高基層服務(wù)能力發(fā)揮了重要的作用。

整合型醫(yī)療服務(wù)體系，根據(jù)WHO的定義，是指根據(jù)人民生命階段的需要，由衛(wèi)生體系內(nèi)不同層級機構(gòu)協(xié)作為其提供健康促進、疾病預(yù)防、診療、康復(fù)及管理等連續(xù)性服務(wù)，核心理念為以人為本，旨在實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的整合[1]。構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系是分級診療發(fā)展到一定階段的必然要求，發(fā)展整合型醫(yī)療服務(wù)體系，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)，將會是“十四五”醫(yī)改發(fā)展的主要方向，是落實健康中國戰(zhàn)略的關(guān)鍵舉措[2-3]。它也是實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)各種醫(yī)療機構(gòu)從相互競爭走向合作共生，從“單兵突進”轉(zhuǎn)向“團隊作戰(zhàn)”的主要路徑 。整合型醫(yī)療服務(wù)體系包括橫向和縱向醫(yī)療服務(wù)體系的整合[4],融合“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”，實質(zhì)上是縱向的醫(yī)療服務(wù)體系的整合。

曲靖市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)探索起步早，從2014年開始，以曲靖市第一人民醫(yī)院與師宗縣人民醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體為代表，在全市開啟了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)新征程[5-6]，也對整合型醫(yī)療服務(wù)體系進行了一定的探索。

1 現(xiàn)狀

1.1 曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀

截至2020年末，曲靖全市共有各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)2 691個。其中醫(yī)院有116所，公共衛(wèi)生專業(yè)機構(gòu)有41個。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總床位數(shù)達3.71萬張，每千人口床位數(shù)達6.03張。全市衛(wèi)生技術(shù)人員32 304人，其中，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師10 976人、注冊護士16 199人、藥師(士)1 130人、技師(士)1 480人，其他衛(wèi)生技術(shù)人員2 521人。全市有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心134個，衛(wèi)生技術(shù)人員5 580人；全市村衛(wèi)生室1 477個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站121個，全市實有在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生5 332個，其中鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師45人。

曲靖市醫(yī)療衛(wèi)生資源總量位居全省前列，全市有三級醫(yī)院11家、二級醫(yī)院53家，建成3個國家級重點專科、84個省級臨床重點專科及6個市級臨床重點專科。組建曲靖市醫(yī)學(xué)會專業(yè)委員會64個，建設(shè)院士、省市級專家工作站28個。建成縣級胸痛中心9個、卒中中心10個、創(chuàng)傷中心9個，縣級危重孕產(chǎn)婦、縣級危重新生兒救治中心各9個，在全省率先實現(xiàn)縣級“兩個中心”建設(shè)全覆蓋。全市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)達到“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”國家推薦標(biāo)準(zhǔn)4家，達到云南省甲級59家，達到國家基本標(biāo)準(zhǔn)43家，達到社區(qū)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)9家，建成基層慢性病管理中心64家，基層心腦血管救治站33家。

1.2 曲靖市醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)現(xiàn)狀

1.2.1 曲靖市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)基本情況。為貫徹落實醫(yī)聯(lián)體建設(shè)相關(guān)工作，2017年《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)的實施意見(試行)》要求，分別依托全市一院、二院、中醫(yī)院、婦幼保健院4家三級甲等醫(yī)院牽頭組建醫(yī)療聯(lián)合體，加快推進專科聯(lián)盟、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作。截至目前，全市4家三甲醫(yī)院都組建了醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體組建形式主要有緊密型醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團、專科聯(lián)盟、組團式幫扶等形式。市一院與師宗縣人民組建了緊密型醫(yī)聯(lián)體，派駐院長、副院長和醫(yī)療骨干長期駐守管理和技術(shù)支持；市中醫(yī)院牽頭與各縣市多家中醫(yī)院，成立了中醫(yī)醫(yī)療集團；市一院根據(jù)健康扶貧工作要求對會澤縣人民醫(yī)院進行組團式幫扶；多名市級專家在各縣級醫(yī)院建立了基層專家工作站和專科聯(lián)盟，支持縣級醫(yī)院學(xué)科發(fā)展，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。

1.2.2 曲靖市醫(yī)共體建設(shè)基本情況。為全面提升縣級和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康服務(wù)能力，2019年曲靖市印發(fā)了《曲靖市關(guān)于推進縣域綜合醫(yī)改的實施意見(試行)》推進醫(yī)共體建設(shè)，2019年曲靖市9個縣(市、區(qū))全部納入國家緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點。截止到2020年6月底，曲靖市9個縣(市、區(qū))全部制定出臺了緊密型醫(yī)共體建設(shè)實施方案，并制定出臺了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按人頭打包付費改革實施方案。9個試點縣均已成立醫(yī)共體管委會，共組建醫(yī)共體17個。其中，縣級綜合醫(yī)院牽頭組建10個，縣中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建6個，民營醫(yī)院牽頭組建1個。

1.2.3 曲靖市整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)狀。在橫向醫(yī)療服務(wù)體系整合方面，曲靖市從2016年開始推動省級區(qū)域中心建設(shè)，主要設(shè)置腫瘤、心血管、肛腸、肝膽和骨科專業(yè)，建設(shè)緊急醫(yī)療救援中心和醫(yī)技中心，旨在市級層面對優(yōu)勢資源進行橫向整合，避免醫(yī)療資源的重復(fù)性競爭，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升和醫(yī)療成本降低。目前這項工作正在抓緊推進中。

在縱向醫(yī)療服務(wù)體系整合方面，市縣兩級組建緊密或者松散型醫(yī)聯(lián)體，通過院對院、科對科的形式，進行管理、技術(shù)、人才等資源的輸出；通過質(zhì)控中心，胸痛、卒中等中心建設(shè)，實行雙向轉(zhuǎn)診，開通綠色通道等，推進市縣醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化，進一步提升縣級醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和水平。以會澤縣組建醫(yī)聯(lián)體為例，全縣醫(yī)療機構(gòu)充分利用三級醫(yī)院對口幫扶(支援)的優(yōu)勢，與省內(nèi)外三級支援醫(yī)院，包括解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心、云南省第一人民醫(yī)院、云南省口腔醫(yī)院、曲靖市二院、上海市兒童醫(yī)院等15家醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體。支援醫(yī)院輪流選派專家醫(yī)療隊到受援醫(yī)院開展業(yè)務(wù)傳幫帶教工作，接收醫(yī)護人員進修，指導(dǎo)開展適宜醫(yī)療技術(shù)，開展遠程會診、遠程影像和疑難危重病例遠程會診等服務(wù)。

在縣域內(nèi)，按照網(wǎng)格化組建醫(yī)共體，對醫(yī)療資源進行整合。會澤縣根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源嚴(yán)重不足和分布不均衡的現(xiàn)狀，對縣域內(nèi)醫(yī)療資源進行充分整合。分別以縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院牽頭組建了2個緊密型醫(yī)共體，根據(jù)各醫(yī)共體內(nèi)專業(yè)發(fā)展特色和優(yōu)勢，組建了多個服務(wù)中心，對基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療提供服務(wù)。如在衛(wèi)健局建立信息管理中心，在縣人民醫(yī)院建立心電、影像中心，在中醫(yī)醫(yī)院建立中醫(yī)、針灸、康復(fù)中心，在婦幼保健院建立婦女、兒童保健中心，在疾控中心建立老年人、慢性病管理服務(wù)中心等，在鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)衛(wèi)生院實行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，實行差異化發(fā)展。通過全縣各醫(yī)療衛(wèi)生單位各司其職、各盡其責(zé)，聚全縣之力，補短板、強弱項，不僅促進了醫(yī)防融合，也防止了醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)重復(fù)投資，提升縣域資源的整體使用效能，節(jié)約醫(yī)療成本。

1.3 曲靖市醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)成效

1.3.1 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)成效。 2020年支援醫(yī)院共127位專家赴會澤縣開展臨床服務(wù)、教學(xué)查房、手術(shù)示教、病例討論和帶教指導(dǎo)，接受61人次到支援醫(yī)院進修。會澤縣開展了橡皮障隔離術(shù)、肝硬化食管胃底靜脈曲張出血內(nèi)科治療、腦梗死超早期的靜脈溶栓治療、腹腔鏡下肝左葉切除術(shù)等55項新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，完成了“五大中心”建設(shè)，縣人民醫(yī)院晉級為三級綜合醫(yī)院。

1.3.2 醫(yī)共體建設(shè)成效。 按照國家緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)評判標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測指標(biāo)體系，目前曲靖市除麒麟?yún)^(qū)外(市政府所在地)，其他8個縣(市、區(qū))縣域就診率均達到90%以上；9個縣(市、區(qū))縣域基層就診率均達到65%以上。會澤縣醫(yī)共體通過推進藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購使用和實施醫(yī)保資金打包付費等措施，運行一年后成效顯著。藥品、醫(yī)用耗材采購合計減少4 866萬元，全縣醫(yī)保資金在2018年超支7 600萬元的情況下，2019年扭虧為盈結(jié)余3 200萬元。2020年住院費用實際報銷比例達到73.53%。2020年，全縣醫(yī)療機構(gòu)共服務(wù)門(急)診病人138萬人次，較2019年減少20.60%；出院人數(shù)11萬人次，較2019年減少11.79%；縣級醫(yī)院三、四級手術(shù)比例達到30%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)和新項目明顯增加，醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次12.1人次，床位使用率65.63%，基層醫(yī)療服務(wù)收入占30.46%，藥品比例降低到30%以下。

2 存在的問題

2.1 曲靖市整合型醫(yī)療服務(wù)體系處于起步階段，整合意識還不夠強

整合型醫(yī)療服務(wù)體系是要根據(jù)各級醫(yī)院的功能定位進行資源分配，實現(xiàn)急慢分開，慢性病、常見病要留在基層[7]。曲靖市依托醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的建設(shè)，提高基層服務(wù)能力已經(jīng)取得了一定的成效，但是由于目前曲靖市醫(yī)療資源“市級不優(yōu)、基層不強”現(xiàn)象仍舊比較明顯。各層級醫(yī)療機構(gòu)都處在不斷提高自身能力和水平的階段，整合資源，團隊共同發(fā)展的意識還不夠強。主要體現(xiàn)在：市級三級醫(yī)院仍承擔(dān)著大量慢性病、常見病的診療工作；市級醫(yī)院之間同類技術(shù)競爭還比較明顯，差異化發(fā)展的意識不強；市縣兩級醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理沒有落實到位，部分醫(yī)療機構(gòu)從搶奪資源的角度出發(fā)，存在一家縣級醫(yī)院與多家市級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體；縣級醫(yī)院對縣域醫(yī)共體進行管理時仍然顯得“心有余而力不足”，目前醫(yī)共體管理政策和制度才剛出臺，只有個別縣進行了探索，其他縣市區(qū)還停留在“字面”階段，到政策的落實還有較大的難度。

2.2 曲靖市整合型醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展缺乏可操作性的政策措施

構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系，需要從區(qū)域宏觀層面對所有資源進行合理分配和引導(dǎo)。目前曲靖市以醫(yī)保資金為杠桿，通過醫(yī)保基金按人頭打包付費，努力構(gòu)建“縱向一條線、橫向一張網(wǎng)、全市一盤棋”的布局。在這種醫(yī)保資金管理的導(dǎo)向下，各級醫(yī)院在不斷地進行自身調(diào)整，但是缺乏從宏觀層面的整體性的醫(yī)療資源布局和分配的政策指引和操作指南，致使各家醫(yī)院比較容易陷入從自身出發(fā)，爭奪資源，使自身的利益最大化。不論是市縣級醫(yī)聯(lián)體還是醫(yī)共體，目前缺乏真正有效的激勵機制，調(diào)動龍頭醫(yī)院或者牽頭醫(yī)院的積極性，靠某家醫(yī)院的一腔熱情或者“拉郎配”難以持久。

發(fā)展整合型醫(yī)療服務(wù)體系，除了需要政策層面的指引外，更離不開信息技術(shù)的支持和人力資源的支撐。要實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)一體化管理需要建設(shè)以HIS、LIS、PACS系統(tǒng)為基礎(chǔ)的縣域健康大數(shù)據(jù)平臺、醫(yī)共體管理平臺(包含家庭醫(yī)生簽約管理平臺、公共衛(wèi)生管理平臺、特慢病管理平臺、婦幼健康管理平臺、醫(yī)共體人事管理系統(tǒng))等網(wǎng)絡(luò)平臺。通過對師宗縣域醫(yī)共體的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院信息系統(tǒng)比較落后，功能比較簡單，無法與縣級醫(yī)院信息系統(tǒng)進行對接。若要建立互聯(lián)互通的信息共享平臺，一個醫(yī)共體內(nèi)預(yù)算費用高達1 500萬左右，這些費用若沒有政府的投入，醫(yī)共體推進將遇到較大的困難。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人力資源的現(xiàn)狀也是制約醫(yī)共體發(fā)展的瓶頸。以師宗縣為例，5家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才非常匱乏且人員斷層明顯，工作人員普遍年輕化，經(jīng)驗不足，業(yè)務(wù)能力不高，職工收入得不到保障；鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)能力和素質(zhì)普遍偏低。盡管會澤縣先行先試，建立縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體人員流動及人才培養(yǎng)機制，取得了一定的成效，但是其他縣域，如師宗縣由于縣醫(yī)院自身人才不夠和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員不足，致使從縣醫(yī)院派駐人員支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院顯得步履維艱。

2.3 “醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”還沒有形成促進醫(yī)療資源下沉的有效合力

目前曲靖市醫(yī)聯(lián)體以市級醫(yī)院牽頭，醫(yī)共體以縣級醫(yī)院牽頭，三級醫(yī)院對縣級以下基層醫(yī)院的管理和指導(dǎo)非常有限。市級醫(yī)院與哪家縣級醫(yī)院組建醫(yī)聯(lián)體并沒有形成明顯的網(wǎng)格化，處于無序的競爭階段。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)由于缺乏有效激勵機制，呈現(xiàn)“聯(lián)而不緊”或者“聯(lián)體不聯(lián)心”的現(xiàn)象。除了市一院與師宗縣人民醫(yī)院組建了多年的相對緊密型的醫(yī)聯(lián)體外，大部分市級醫(yī)院對縣級醫(yī)院的幫扶多數(shù)采取的是以組建專科聯(lián)盟或者專家工作站的形式，從點、局部對縣級醫(yī)院進行支持，沒有形成系統(tǒng)性、全面性的規(guī)劃。由于縣級醫(yī)院一般與多家市級醫(yī)院建立了聯(lián)系，不管是從政策層面還是實踐方面，三級醫(yī)院一般沒有承擔(dān)起對縣域醫(yī)共體的指導(dǎo)義務(wù)，“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”沒有形成有效合力促進醫(yī)療資源下沉。

3 意見和建議

3.1 整合型醫(yī)療服務(wù)體系需從政府頂層設(shè)計適合區(qū)域的模式

整合型醫(yī)療服務(wù)體系是經(jīng)濟、社會發(fā)展到一定水平，醫(yī)療保健體系發(fā)展到一定階段的必然產(chǎn)物。構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系，實質(zhì)上為實現(xiàn)分級診療和雙向轉(zhuǎn)診提供了更好的組織框架[8]。目前比較成熟的整合型醫(yī)療服務(wù)體系國外有美國凱撒醫(yī)療集團模式、英國國家醫(yī)療服務(wù)體系(NHS)和德國公共合同型服務(wù)模式[9-11]；國內(nèi)主要有深圳羅湖醫(yī)療集團、江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團為代表的城市醫(yī)療集團；安徽天長為代表的縣域醫(yī)共體；北京兒童醫(yī)院為代表的跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟；中日友好醫(yī)院為代表的遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)等。

曲靖市在整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)上進行了一定的探索，已經(jīng)構(gòu)建了“橫向區(qū)域醫(yī)療中心，縱向醫(yī)聯(lián)體”的整合型醫(yī)療服務(wù)體系雛形，這與天津“區(qū)域集團化，縱向?qū)？苹焙蜕钲凇皡^(qū)域醫(yī)療中心+基層醫(yī)療集團”[12]的管理模式相似。實踐證明，這兩地在整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面成效顯著，基本實現(xiàn)了健康管理全程化、醫(yī)療醫(yī)保一體化、醫(yī)療資源整合化。曲靖市此項工作剛起步，還需要政府根據(jù)曲靖市醫(yī)療資源的現(xiàn)狀，從籌資、管理層面、組織層面、服務(wù)提供和臨床水平等方面設(shè)計出一整套的整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方法和模式[13]，使各部門和機構(gòu)建立連接、聯(lián)合和合作關(guān)系。

在橫向?qū)用孢M一步加快以市級醫(yī)院優(yōu)勢資源整合為主的區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)；在縱向?qū)用媛鋵嶀t(yī)聯(lián)體網(wǎng)格化管理的同時，加強醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體的指導(dǎo)和監(jiān)督，以醫(yī)保資金支付改革為杠桿，使醫(yī)療機構(gòu)格子內(nèi)相互協(xié)作，格子外相互競爭，推動各醫(yī)療機構(gòu)以健康為中心，以患者為中心，對自身進行革命，構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療中心“主打”急危重癥和疑難復(fù)雜疾病診療，基層醫(yī)療機構(gòu)處理常見病、多發(fā)病的良好格局。

3.2 整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)需要多方發(fā)力協(xié)同推進

整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)是一項系統(tǒng)工程，涉及全局醫(yī)療資源的有效調(diào)整。需要在黨委政府的領(lǐng)導(dǎo)下，推動三醫(yī)聯(lián)動改革，離不開醫(yī)保、財政、人力資源、編制等多方面的協(xié)同推進。目前曲靖市已經(jīng)開啟了醫(yī)保付費改革,在醫(yī)共體內(nèi)實行按人頭打包付費，但是單靠醫(yī)保推動困難仍舊較大，其中信息化就是很大的癥結(jié)。標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、流程不規(guī)范、功能不健全問題普遍存在，導(dǎo)致業(yè)務(wù)條塊分割嚴(yán)重、信息很難共享和交換。各機構(gòu)內(nèi)外部的“信息孤島”“信息煙囪”，嚴(yán)重影響市縣鄉(xiāng)村四級一體化醫(yī)療協(xié)同服務(wù)體系、精細化管理與行政監(jiān)管建設(shè)。信息化建設(shè)需要的龐大資金若得不到政策的財政支持，基本難以實現(xiàn)。

建議采取“統(tǒng)一規(guī)劃、分布實施”的原則，逐步推進信息的互聯(lián)互通。以胸痛中心、卒中中心、危重孕產(chǎn)婦搶救中心、 危重新生兒救治中心及創(chuàng)傷中心“五大中心”建設(shè)為抓手，先行打通各級醫(yī)療關(guān)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)一管理和同質(zhì)化，在此基礎(chǔ)上逐步提升各級醫(yī)療機構(gòu)的診療能力。同時配合編制、人力資源、財政等改革，各方發(fā)力，進一步提高基層人員的工作積極性，提升基層服務(wù)能力和水平。

3.3 融合“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”對提升基層醫(yī)療服務(wù)能力具有重要的作用

基層醫(yī)療服務(wù)能力提升是緩解群眾看病難、看病貴，形成有序就診格局的關(guān)鍵所在，也是發(fā)展整合型醫(yī)療服務(wù)體系的關(guān)鍵所在。通過融合“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”，對提升基層醫(yī)療服務(wù)能力將產(chǎn)生重要的影響。縣級醫(yī)院是“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”的運轉(zhuǎn)中樞，具有承上啟下的關(guān)鍵作用。縣級醫(yī)院一方面要向上承接優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，一方面要承擔(dān)鄉(xiāng)、村醫(yī)療技術(shù)水平提升的重任，縣級醫(yī)院的服務(wù)能力和水平成為醫(yī)療資源是否能自上而下貫通至基層的重要“關(guān)節(jié)”。市屬三級醫(yī)院對縣域醫(yī)共體的管理和指導(dǎo)目前在政府層面沒有明確的要求，針對曲靖市基層醫(yī)療機構(gòu)能力不強的服務(wù)現(xiàn)狀，建議通過采取相關(guān)政策和措施，融合“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”，提高三級醫(yī)院對二級醫(yī)院和基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的統(tǒng)一管理和指導(dǎo)的積極性。結(jié)合后疫情時代，在為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)方面，能自發(fā)地根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)的特點，進行資源整合共享，促進醫(yī)防融合，夯實公共衛(wèi)生防護網(wǎng)，提供醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)、健康體檢等一條龍服務(wù)。

三級醫(yī)院不僅可以通過醫(yī)聯(lián)體對縣級醫(yī)院進行管理、人才和技術(shù)的輸出，也可以通過現(xiàn)代信息技術(shù)，如5G網(wǎng)絡(luò)、會議教學(xué)云視訊一體化平臺、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)聯(lián)體平臺助推分級診療對基層醫(yī)療機構(gòu)進行指導(dǎo)和幫扶[14]。如由三級醫(yī)院牽頭成立的心電網(wǎng)絡(luò)中心，可以實現(xiàn)市縣鄉(xiāng)村的一體化管理。通過專科聯(lián)盟，市縣鄉(xiāng)村對慢性病的 “防、 治、 康” 可以結(jié)合起來，各司其職，形成一體化管理。

構(gòu)建“橫向區(qū)域醫(yī)療中心，縱向醫(yī)聯(lián)體”的整合型醫(yī)療服務(wù)體系是破解曲靖市醫(yī)療資源“市級不優(yōu)、基層不強”的有效舉措。探索融合“醫(yī)聯(lián)體+醫(yī)共體”，對提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，構(gòu)建分級診療體系，實現(xiàn)廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等健康服務(wù)將產(chǎn)生重要的影響。