基于基尼系數和集聚度的上海市衛生資源配置公平性分析*

王玲,尹鈺佳,何雙霞，楊曉華，談佳寅

(上海交通大學醫學院附屬新華醫院/上海交通大學中國醫院管理研究院醫院發展戰略研究所，上海市 200092)

醫療衛生資源的公平性與可及性關系到人民群眾的健康權益。因此，合理配置醫療衛生資源是確保衛生事業可持續發展的基本要求，是順利推進和深化醫藥衛生體制改革的基本前提，也是完善我國醫療服務體系的重要內容[1]。本研究通過利用基尼系數和集聚度來分析上海市公立醫療機構衛生資源配置的公平性，評價轄區內人口、地理對公立醫療機構衛生資源配置的影響，進一步優化衛生資源布局，滿足人民對健康的需求。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究對上海市各區的衛生資源的數量配置情況進行評價，各區的土地面積、人口分布和衛生資源數據均來源于2018年上海統計網[2]。

1.2 研究方法

1.2.1 基尼系數。Gini 系數是當前已經成為評價衛生資源總體配置公平性的一種常規方法[3-4]。Gini 系數值在0和1之間，越接近0說明衛生資源配置越是趨向公平，反之，說明衛生資源配置公平性越差。Gini 系數低于 0.2 表示絕對公平，介于 0.2～0.3說明衛生資源配置比較公平;Gini 系數介于0.3～0.4 說明衛生資源相對合理;Gini 系數在0.4～0.5，說明衛生資源配置不公平，差距較大;Gini 系數≥0.5說明衛生資源高度不公平，差距懸殊[5]。

1.2.2 集聚度。衛生資源配置集聚度(Health Resources Agglomeration Degree，HRAD)表示某地區的衛生資源集聚度，是反映某地區以占全市1% 的地理面積上集聚的全市衛生資源總量比重的指標。人口集聚度(population agglomeration degree，PAD) 表示某地區的人口集聚度，是反映某地區占全市1% 的地理面積上集聚的全市人口的比重。基于集聚度的概念評價衛生資源配置時，認為衛生資源集聚度等于1時，表明衛生資源按照地理規模分布處于絕對公平；大于1時，表明該區域衛生資源按地理配置公平性較高；衛生資源集聚度與人口集聚度的比值等于1時，表明衛生資源按照人口規模分布處于絕對公平；趨近于1時，則表明該區域衛生資源基本滿足集聚的人口的就醫需求，公平性較好[6-8]。

2 結果與分析

2.1 總體情況

截至2017年底，上海市共有各級公立醫院、社區衛生服務中心(站)和鄉鎮衛生院共計5 144家，實際擁有床位數134 607張，衛生技術人員187 987人，其中執業(助理)醫師68 271人，注冊護士84 037人(見表1)。

2.2 衛生資源基尼系數分析

由表2數據可知，2017年上海市各類衛生資源指標中機構數、床位數、衛生技術人員、執業(助理)醫師、注冊護士按人口分布的基尼系數均在0.4以下，基尼系數從小到大排列分別是機構數、床位數、執業(助理)醫師、衛生技術人員和注冊護士；而就地理面積分布而言，所有衛生資源指標的基尼系數均大于0.5。由此得出，2017年，上海市各類衛生資源按人口分布已取得相對公平，特別是機構數(Gini系數=0.218 5)，已達到比較公平水平。而從地理面積分布的公平性來看，各類衛生資源分配的差距較為懸殊，尤其各類衛生人力資源的分配存在極大不公平性，這一情況表明上海市目前衛生資源配置仍有部分區域大量集聚。

2.3 衛生資源聚集度

針對上述分析中發現的衛生資源大量集聚的問題，采用衛生資源集聚度對上海市各區縣主要衛生資源的配置情況進行分析。

由表3可見，上海市各區縣衛生資源聚集度中，黃浦區、徐匯區、長寧區、靜安區、普陀區、虹口區、楊浦區、閔行區、寶山區這9大區域的各衛生資源的聚集度均大于1，其余區縣的集聚度均小于1，說明僅上述9個區的衛生資源按地理配置公平性較好。浦東新區機構數聚集度為0.96，趨近于1，說明該區按地理配置接近于絕對公平。

2.4 各區衛生資源集聚度與人口集聚度的比值評價結果

通過對各區衛生資源集聚度與人口集聚度的比值比較，詳細分析各類衛生資源在具體地區的分布配置情況，進而為決策者提供具體的規劃決策。

由表4分析結果顯示，上述地理可及性較高的9大地區中，黃浦區、徐匯區、長寧區、靜安區各類衛生資源集聚度與人口集聚度的比值均大于1，說明上述各區各類衛生資源配置較為過剩；而虹口區、楊浦區機構數聚集度與人口集聚度比值小于1，其余各類衛生資源集聚度與人口集聚度比值均大于1，說明虹口和楊浦兩區的機構數相對不足，其余資源均為富余狀態；普陀區、閔行區、寶山區、嘉定區各類資源就人口分布而言均處于匱乏程度。相比之下，其他區域的衛生資源均相對不足，缺口較大，但是金山區、青浦區、奉賢區、崇明區的機構數與人口集聚的比值大于1，說明這些區的機構配置有剩。

表1 2017年上海市各區衛生機構基本情況

表2 2017年上海市主要衛生資源指標按人口分布和地理面積分布的基尼系數

表3 2017年上海市各區衛生資源聚集度

3 結論與思考

衛生資源配置的不公平，會引起當地居民“看病難”的問題，也直接影響他們醫療衛生服務利用的公平性[9]。2016年下發的《上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃》(滬府發〔2016〕57號)，以服務半徑和服務人口為依據，調整完善醫療資源布局。從上海市2017年醫療衛生資源配置總體來看，主要表現為以下幾點。

3.1 衛生資源地理分布公平性欠缺

總體上，與按人口分布進行計算的醫療衛生資源的基尼系數，按地理面積分布的基尼系數顯示出明顯的不均衡。各類醫療衛生資源的基尼系數按人口分布均在0.4以內，而按地理面積分布的基尼系數都在0.55以上。說明目前上海市衛生資源配置在按人口分布上優于按地理面積分布，因此除了各類資源在人口數量上需要改善以外，在覆蓋范圍上更需要提升。

3.2 衛生資源中人力資源配置公平性最差

從數據來看，不論是按人口分布的各類衛生資源的基尼系數，還是按地理面積分布的基尼系數，各類衛生人力資源的配置公平性都比機構數和床位數的配置公平性差。說明上海各區在做衛生規劃時應該更加制定相關的人才制度來合理分類各類人才。

3.3 衛生資源主要集中在市中心，郊區資源匱乏

衛生資源聚集度和人口聚集度比值來看，各類資源在黃浦區、徐匯區、長寧區、靜安區等市中心配置過剩，閔行區、寶山區和松江區等區配置匱乏。金山區、青浦區、奉賢區、崇明區四遠郊區區除了機構數配置有剩外，其他各類衛生資源配置都不足。這說明上海市政府啟動的郊區三級綜合性醫院“5+3+1”建設工程有所成效，初步優化了醫療資源的均衡配置[10]。

表4 2017年上海市各區衛生資源聚集度與人口聚集度的比值

結合目前上海衛生改革所面臨的形式，上海衛生資源出現上述幾點主要原因是上海市人口老齡化程度持續加深，常住人口出生規模處于高位，境外和外省市來滬常住人口比重的提高。中心城區人口加快向郊區新城和大型居住社區轉移，農村人口加快向城鎮集聚，區域人口布局的調整。同時，居民生活方式變化，高血壓、糖尿病、腦卒中、腫瘤等慢性病日趨成為主要疾病負擔。因此，人口結構、布局和服務需求變化，導致了醫療衛生資源配置上急需優化[11]。

4 討論與對策

衛生資源配置的公平性不僅是醫療衛生服務可及性的必要條件，也是實施城鄉醫療保障制度的基本保證。上海作為優質醫療資源的集聚地，不僅有高水平的醫療技術和醫學人才，還擁有先進的醫療設備，吸引著全國各地的患者來滬看病。

因此，對上海衛生資源配置的公平性和可及性提出了更高的要求。

4.1 加強地域性衛生資源配置，提高醫療衛生服務可及性

相比于上海市中心，郊區的地理面積都更大，且服務人口數量較少，表現出地廣人稀的地區特點。為了進一步優化衛生資源配置的公平性，相關政府部門除了要考慮服務人口因素以外，更需要重視服務地區因素。隨著家庭醫生簽約服務和“1+1+1”項目[11]的不斷推進，上海各區可以可采用固定就醫點和家庭醫生流動診療相結合的方式，增加醫療衛生服務的覆蓋范圍[6]。

4.2 加強人才培養實現人才共享，提高衛生人力資源配置

2017年，上海市每千人口床位數為5.57張，每千人口執業(助理)醫師數2.82人，每千人口注冊護士數3.48人，與《上海市衛生計生改革和發展“十三五”規劃》中所涉及的常住人口千人指標尚有一定差距。因此，要加大各項衛生資源的投入，特別是衛生人力資源，一要加強對各區域衛生專技人才的培養，同時也要增加人才的引進，相關部門應該加大對人才引進政策的調整，提高人才引進的薪酬待遇、住房補貼還有其他相關配套設施。構建區域間人才流動新的模式，可以將人才資源過剩的黃浦區、徐匯區、長寧區、靜安區、楊浦區和虹口區與人才資源匱乏的金山區、青浦區、奉賢區、崇明區進行對口支援，實現區域人才共享，最大化地利用衛生人才資源。

4.3 合理布局區域衛生資源，確保衛生資源配置公平性

從研究表明，各類主要衛生資源均分布在人口聚集度較高市中心城區，其地理公平性較差。因此，對各個區域實行分類政策調整資源配置。對于普陀區、閔行區和寶山區這些各類衛生資源處于匱乏的區域，應該加強這類區域的投入，積極出臺各類政策，通過政策傾斜和引導，吸引過剩的醫療人才和其他衛生資源向這些區域流動。對于各類衛生資源配置過剩的黃浦區、徐匯區、長寧區、靜安區等區域，繼續推進城市醫療聯合體建設和醫師多點執業工作，加強將城市中的高精尖的醫學人才向衛生資源缺口較大地區流動，進一步促進衛生資源配置的公平，將優質的醫療資源下沉到衛生資源比較匱乏的地區，為當地居民提供更為便利的就醫條件。