信息化支撐公立醫院綜合改革的路徑探索與實踐*

李寧，李軍紅，曹莉萍，董建偉，施東翔，呂金捍

(寧夏回族自治區人民醫院，銀川市 750001)

1 綜合醫院改革背景

公立醫院作為我國醫療服務體系的主體，是解決群眾看病難、看病貴問題的主戰場，其綜合改革是全面深化醫藥衛生體制改革的核心環節[1]。由于改革涉及管理體制、運行機制、補償機制、人事分配制度等諸多方面，既需要醫院內部綜合改革，還要與醫保制度、藥品供應保障、分級診療等工作緊密銜接，是一項復雜的系統工程，也是醫改中難啃的“硬骨頭”。衛生信息化建設是深化醫藥衛生體制改革、促進醫藥衛生事業健康發展的重要手段[2-4]，值得研究的是，如何更好地利用信息技術，對深入推進公立醫院改革形成有力支撐。

寧夏回族自治區人民醫院作為自治區公立醫綜合改革試點醫院，改革啟動前，醫院由兩家院區1 200張床迅速擴張為5個院區2 630張床，形成了布局分散的多院區架構，最遠的院區位于離院本部300多公里的南部山區，結算復雜，5家院區分為4個醫保定點單位。急速擴張帶來的資源配置浪費、學科優勢分散、管理模式粗放及人力資源僵化等問題凸顯。2016年8月醫院啟動綜合改革，探索建立符合醫療行業特點的崗位薪酬制度，目標是實現5個院區橫向到邊、縱向到底的一體化管理，組織架構、管理體系、制度流程發生根本性變化，緊密型醫聯體建設緊扣醫院改革步伐，互聯網傳輸技術、數據技術、通訊技術進一步優化，切實發揮公立醫院公益性質。在改革中，充分應用信息化技術，從資源配置、管理、監管和績效考核等方面均提供了有力的支撐。

2 信息化支撐改革的路徑與實踐

改革以崗位績效薪酬制度改革為切入點，以激活醫師資源和床位資源為突破口，充分利用信息技術優勢，數據共享、互聯互通、全程管控、動態調配，推進資源配置、管理體制、考核機制、人事制度和運行機制的合理化，尋找公立醫院回歸公益性的實現路徑，探索建立現代醫院管理制度實現形式和模式機制[5]。

2.1 學科統一配置，整合優勢資源

改革中，醫院原有的99個臨床醫技科室整合為43個學科，并組成心血管中心、神經中心、骨科中心等16個學科中心，統管各院區。通過信息化技術支持各中心的多院區協同業務，將組織架構和業務流程靈活配置，醫生在各院區根據權限跨院區管理病人，學科統一質控。

進一步發揮原有的多院區診斷中心基礎，創新形成各醫技中心的同質化診斷管理模式。5個院區的90多個病區以及3家社區全部通過床旁心電采集，通過無線網絡傳輸至心電診斷中心，集中診斷和出具報告，利用人工智能提高效率。隔離病房、發熱門診的病人在限定區域內完成相應的檢查，患者在社區佩戴動態心電圖記錄儀，利用自助設備或手機端獲取報告，從而減少聚集和交叉感染。融合區域影像和三維后處理功能，建立區域三維影像后處理云平臺，全院各院區、醫聯體成員單位的影像傳送至平臺上，進行數據標準化轉換和三維后處理，實現疑難影像的遠程高級別診斷。探索多院區物流配送檢驗及病理標本，分院區只保留基礎檢驗項目如尿常規、血常規，其余項目的標本經物流配送后統一診斷，患者從任意院區的自助機或手機上查詢報告。不僅實現設備集中、人員集中，解決了診斷醫師不足的問題，降低運行成本，降低標本污染的風險。

2.2 資源統一管理，提高使用效率

改革前，各院區專家資源分配不均衡，設備利用率有高有低。通過建立掛號和檢查資源統一管理信息化平臺，由預約隨訪中心應用和運行，統排全院門診，統管各院區號源和超聲、放射等檢查資源，進行全時全程全科預約，并均衡調配各院區門診資源，從而使得院區重點專科門診各有特色，充分利用現有醫療設備。基于信息化外聯平臺構建多院區統一支付和對賬體系，實現了多渠道統一支付、多醫保定點單位統一對賬、多個院區信息和財務統一監管的三統一。

床位資源的統一管理是改革的突破口，通過建立床位預約信息系統，將原來由科室和病區管理的床位資源集中到一個平臺上進行調配。創新信息系統架構和流程，使得改革的兩種關鍵運行模式落地運行。一是醫師組織模式，實施醫護分開，激活醫師資源，探索277個醫療醫技診療組在各學科基本運行規則，建立病人隨著床位走，診療組隨著病人走的新型診療服務機制；二是護理病區模式，實施科床分離，激活床位資源，推行以疾病為主的專科病區向護理病區轉變，除兒科，婦產科、ICU等特殊學科外全院床位向所有學科診療組開放，通過系統監管床位使用情況。

建立物資藥品集中采購和配送體系，用信息化平臺統一調配。成立物資采購中心，物資和藥品集中配送，撤銷各院區及科室二級庫房、小庫房，全部集中管理。根據大數據測算后，在物資管理平臺上設置物資和藥品的高低限，超過限值產生申請單，利用全程條碼化追溯高值耗材的使用環節，從流程和數量上管控低值耗材和辦公用品等不同類別的物資。

2.3 全方位監管，發揮技術優勢

建立全院安防監管中心，由人防轉變為技防。將所有攝像頭納入統一管理平臺，在平臺上可調閱各院區、各區域的實時影像，在急診科、ICU等重點部門實行警醫聯動，與屬地公安部門監控對接，一鍵報警，提高處置效率。

建立統一醫療質量監管體系，利用信息集成平臺和臨床數據中心360度展現患者的就醫記錄，不僅在各院區內流動的數據共享，而且與院外就診記錄形成可統一調閱的醫療健康檔案；全院統一質控，按中心和學科規范病歷模板和臨床路徑；建設不良事件上報系統，覆蓋14大類不良事件，全流程進行PDCA管理；建立全院監管醫療質量與安全平臺，糾紛和投訴全程記錄和追溯，術前談話全程錄音錄像，由社會工作部監管。

完善全院信息安全監管體系，對主機房和各分機房的動力環境、網絡和服務器運行狀態動態監管，任何一個院區的網絡或動力環境參數出現異常，都會自動預警，為業務和管理提供有力保障。

2.4 合理構建考核體系，實現精細化管理

公平、公正、科學的運營指標和績效考核分配體系可以將醫療質量、成本、費用、資產有效結合，充分調動員工提供公益性服務的積極性，促使醫院達到高質量、高標準和高效率，提高醫院的綜合管理水平[6-8]。利用運營決策管理數據平臺，形成新型績效考核體系，一是打破傳統的院—科兩級管理，實行學科一體化管理和院—科—診療組三級管理；二是打破以經濟指標考核為主的院科兩級績效核算辦法，建立院—科—診療組—崗位四級考核體系，醫護核算分開，實行綜合績效和單項績效相結合，月度績效和年度績效相互補，醫護分開獨立核算的新機制。

依據國考55項指標、等級復審質量與安全控制指標，醫院年度主要預期目標，在運營決策管理數據平臺上形成績效指標數據集，以不同維度、不同顆粒度對基本運營收入、臨床服務、用藥、疾病和手術等分析，并通過移動端發布基本指標，提高運營管理效率。院領導、科主任和普通員工按天、月、年可以收到來自于不同方面的數據，包括醫院、學科的運營數據，質量基本指標以及各類提醒等。

3 信息化支撐改革取得的成效

3.1 加速綜合改革的發展步伐，不斷深化優質服務

從學科組織架構、運營流程上，由于信息化手段的支撐，實現了各學科中心在多院區的統一管理和高效運行。臨床學科利用信息系統，共享各院區數據，多學科協作，實現優勢力量均衡分配、特色化發展，使得改革的一系列新舉措、新模式得以順利開展。充分發揮“互聯網+醫療”優勢作用，深化優質服務，不斷拓展對外服務渠道，線上開通問診、復診、居家監測等，改革后自助服務功能從3類增加為6類，自助服務比例提升51%，門診預約診療率增加35%，線上診療服務方式從3個增加為16個，線上支付比例提升36%，醫院不斷優化診療服務流程和完善功能，患者體驗及滿意度得以提升。

3.2 醫療質量、收入結構等各個指標上的提升

改革后，啟動電子病歷的全流程質控，設置23個系統自動質控點，提高了科室質控效率，科室質控率從不足30.00%達到92.30%。用藥前、中、后全流程信息化管控，借助于處方點評信息化平臺，處方點評比例由0.18%提升到4.20%；利用系統的權限管理，實現了完全的合理用藥審查、處方前置審核、抗菌藥物分級管控和手術級別分級管理，檢驗檢查危急值的100.0%上報和閉環管理，醫療質量全面提升。

2019年，醫院總診療人次225.5萬例，較改革前同期增長34.23%；出院患者9.88萬人次，較改革前同期增長14.90%；住院手術臺次4.03萬人次，較改革前同期增長37.34%；平均住院日9.04 d，較改革前同期下降13.96%；醫院門診次均費用281.79元，較改革前同期下降5.27%；住院次均費用13 392.73元，較改革前同期下降2.39%。實現了公立醫院回歸公益，醫生回歸看病，本職藥品回歸治病功能的三個回歸。

3.3 建立全面量化考核體系，醫務人員薪酬得到改善

基于績效考核系統和數據管理平臺，建立了全面的績效指標體系，共性指標和個性指標相結合、定性指標和定量指標相結合、考核指標和監測指標相結合，醫院綜合目標管理指標共134個，其中定量指標109個。監測性指標如人次數、費用相關比例、三日質控率等共46個，直接由信息系統提取，考核分解為日常考核和集中考核相結合，改變了以往集中考核費時費力的狀況，提高考核效率，也增加公平性。

2019年，在職人員薪酬均較改革前增長45.56%，其中醫療崗位較改革前增長65.58%，職工對于新的崗位薪酬制度滿意度由改革前的10.00%提高到86.00%。新的崗位績效薪酬制度體現多勞多得、優質優酬的導向，充分調動了人員積極性，基于信息化的考核體系和考核結果完全公開，編制內外人員薪酬待遇統一標準發放，實現了真正意義上的同崗同薪同待遇，提高了收入分配科學性和公平性。

深化醫藥衛生體制改革為公立醫院指明了公益性發展方向，公立醫院綜合改革確立了實現公益性的具體路徑[9-10]。信息化支撐下的綜合改革，實現了醫院的四個轉變、三個提高、一個回歸，即在運行模式上，從擴張型發展模式轉向內涵型建設模式，提高醫療質量；在管理模式上，從粗放型管理模式轉向精細化管理模式，提高運行效率；在發展方向上，從數量增長模式轉向質量效益增長模式，提高醫務人員待遇；在績效考核上，從以經濟指標為主轉向技術服務，提高質量服務，回歸公益性。隨著改革的推進，利用大數據工具不斷進行科學評價和改進，鞏固改革成果，將綜合改革推動入深水區。