瑞芬太尼在老年病人膽囊腹腔鏡手術麻醉中的應用體會

秦劍

(晉中市中醫院麻醉科，山西 晉中 030600)

0 引言

腹腔鏡膽囊切除術憑借自身優勢廣泛應用于臨床，包括視野清晰與微創、術后恢復快等，但二氧化碳氣腹等手術應激反應大，尤其是對于合并癥多與機體儲備能力弱的老年患者，對手術麻醉的要求更高。臨床實踐表明，在手術麻醉中應用瑞芬太尼，血流動力學更加穩定，手術應激反應小，臨床應用安全有效；現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的96 例行膽囊腹腔鏡手術的老年病人當作實驗對象，ASA 分級Ⅱ-Ⅲ級；患者及家屬均知情同意。排除臨床資料不全、嚴重合并癥、手術禁忌癥、長期服用阿片類或安定藥物者。根據麻醉藥物差異分組各48 例，對照組年齡平均(67.3±4.2)歲；男性23 例，女性25 例。研究組年齡平均(66.5±4.6)歲；女性26 例，男性22 例。基線資料比對差異不明顯，P＞0.05。

1.2 方法

兩組均采行氣管插管操作以控制呼吸，術前20min 靜注0.5mg 阿托品。研究組誘導時予以3μg/kg 芬太尼，2mg/kg 丙泊酚，待意識消失后，靜脈推注0.6mg/kg 羅庫溴銨輔助插管，術中予以瑞芬太尼，丙泊酚，七氟烷維持，術后停止輸注麻醉藥物。對照組誘導時予以3μg/kg 芬太尼，2mg/kg 丙泊酚，待意識消失后，靜脈推注0.6mg/kg 羅庫溴銨輔助插管，術中予以丙泊酚，七氟烷維持，術后停止輸注麻醉藥物。

1.3 觀察指標

觀察兩組TT T0(麻醉誘導前)、T1(誘導后插管前)、T2(氣管插管后)、T3(術畢)時的血流動力學指標水平變化，包括血壓與心率指標。觀察兩組臨床指標，包括清醒時間、拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間等指標。記錄兩組不良反應率。

1.4 統計學方法

數據處理用SPSS 17.0 軟件，以均數±標準差表示的計量數據，行秩和檢驗；以百分數表示的計數資料，行卡方檢驗；組間統計學差異用P＜0.05 表示。

2 結果

2.1 血流動力學變化

兩組在T0、T1 時血壓與心率指標比較差異不明顯，P＞0.05。研究組在T2、T3 時的血壓與心率指標低于對照組，P＜0.05。如表1 所示。

表1 血流動力學指標比較 ( ±s，n=48)

表1 血流動力學指標比較 ( ±s，n=48)

組別 指標 T0 T1 T2 T3對照組 心率(次/min) 97.52±15.21 113.25±12.52 124.52±11.52 131.25±13.25舒張壓(mmHg) 76.85±13.25 74.52±16.32 73.25±15.36 91.25±17.25收縮壓(mmHg) 127.85±19.35 123.25±14.25 114.62±15.36 157.52±19.36研究組 心率 97.61±13025 112.32±11.25 112.35±8.36 126.36±10.36舒張壓 74.36±16.32 73.52±13.25 65.25±13.25 70.35±16.25收縮壓 125.36±18.36 122.35±12.35 115.36±14.36 131.25±19.62

2.2 臨床指標

研究組完全清醒時間、拔管時間、睜眼時間與呼吸恢復時間均短于對照組，P＜0.05；如表2 所示。

表2 臨床指標比對 ( ±s，min)

表2 臨床指標比對 ( ±s，min)

指標 對照組 研究組 t P呼吸恢復時間 15.62±3.25 5.21±1.21 20.797 0.000睜眼時間 21.36±3.62 8.14±2.33 21.275 0.000拔管時間 25.62±5.27 11.25±1.36 18.292 0.000完全清醒時間 28.28±5.62 14.25±1.34 16.824 0.000

2.3 不良反應

研究組出現惡心嘔吐2 例、尿潴留1 例、瘙癢1 例，發生率為8.33%。對照組出現惡心嘔吐6 例、尿潴留3 例、瘙癢4 例，發生率為27.08%。組間比較差異存在統計學意義(χ2=5.790，P=0.016)。

3 討論

老年患者因器官組織衰退，對腹腔鏡膽囊手術的耐受力差，為避免出現手術意外，應當嚴格控制手術麻醉操作，以切實發揮腹腔鏡手術的并發癥少等臨床應用特征優勢[1-3]。手術之前展開心率失常與糖尿病等合并癥對癥治療，加強病情評估，合理選擇麻醉藥物[4]。

二氧化碳氣腹是腹腔鏡膽囊切除術中常見操作，但易引起腹內壓升高與氣體彌散吸收等不良情況，對交感神經系統有刺激作用，繼而引起血流動力學指標發生異常表現，加劇了高血壓與心率加快等應激反應表現。腹腔血管受壓力度隨著腹壓升高而增大，同時靜脈回流與腎血流量隨之降低，神經分泌激素量增大。高碳酸血癥也會提高手術刺激性，隨著心肌耗氧量的提高，血壓升高與腦出血風險加劇；對此，在腹腔鏡膽囊切除術中應當確保麻醉誘導的快速性以及鎮靜的充分性，穩定患者生命體征，確保患者處于最佳放松狀態，以縮短術后蘇醒時間，同時降低術后惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢等不良反應發生率，實現醫療資源優化與高效利用，以及醫療服務質量持續改進。術中建立二氧化碳氣腹要求與手術短效麻醉特征等，對麻醉方案提出了安全有效等方面的更高標準，為滿足腹腔鏡術后快速蘇醒與足夠麻醉深度等要求，應當合理選擇麻醉藥物類型，藥物科學配伍，以切實發揮膽囊腹腔鏡切除手術的作用價值。

瑞芬太尼的藥代動力學特征包括μ受體激動劑、血腦平衡時間短、非特異性酯酶水解、代謝產物無藥理作用、無蓄積作用。麻醉作用消失快，以較快速度的代謝清除有關，即使輸注4h 也無積蓄擔心[5-7]。非特性酯酶水解后大部分為酸性代謝物，不足2%水解為羥基代謝物，最終經過腎臟排出。體內清除率與年齡、體重等因素無關，通常經過尿液排除體外，更不受肝腎功能影響，肝硬化患者也可使用，與健康人在藥代動力學方面差異不明顯，個體差異影響較小，更適用于老年患者。瑞芬太尼血漿蛋白結合率為70%，分布容積為0.39L/kg，達峰值時間1.2min，清除率為41.2mL/kg/min，清除半衰期為9.4h，血流動力學影響小且不良反應率低，臨床應用更加安全可靠[7]。即使反復或長時間輸注瑞芬太尼麻醉藥，代謝速度幾乎不會出現明顯變化，更不會在體內積蓄，從而影響肝腎功能或加劇手術刺激。

七氟烷是外科手術麻醉的常用藥物，合理改變麻藥藥物的使用方式，能在提供滿意的麻醉效果，同時還具有額外的心肌保護作用。與此同時，應當確?；颊叩玫礁鼈€體化的圍術期麻醉管理方案和個體化治療，為提高老年患者圍術期安全性和長期預后發揮重大作用。丙泊酚屬于新型短效全身麻醉藥物，使麻醉誘導與維持常用藥物，有清除率高與作用時間短及起效快等優勢特征，但應當合理控制應用的劑量，避免劑量過小引起的鎮靜不足，與劑量過大引起的心血管抑制與呼吸抑制等不良情況。

本次研究結果顯示，瑞芬太尼聯合用藥的鎮靜效果理想，確保了手術中的麻醉效果與應激反應抑制。而丙泊酚能夠規避術中插管與術中有創操作應激等危險因素的影響，從而降低心血管并發癥發生率，并減少了瑞芬太尼的用藥。而瑞芬太尼可降低丙泊酚維持麻醉所需的血漿濃度，加速患者蘇醒。聯合七氟烷的保護心肌作用，可有效降低麻醉藥物與手術應激對心血管的損壞，患者蘇醒時間更快，麻醉與手術安全性顯著提高。

綜上所述，老年腹腔鏡手術應用瑞芬太尼麻醉效果更加安全有效，值得深入研究。