引導式教育聯合重復經顱磁刺激對腦性癱瘓患兒認知功能障礙的影響

邱月，楊前蓮，劉洪，駱晉

(成都市婦女兒童中心醫院，四川 成都 61000)

0 引言

腦癱，即腦性癱瘓(cerebral palsy，CP)，是指嬰兒出生前到出生后一個月內腦發育早期，由于多種原因導致的非進行性腦損傷綜合征。其作為一種極為復雜的綜合性疾病，主要是由一系列病癥而引發的，包括產前、產時、產后等三個階段，而CP 的分型很多，根據不同的分型，其表現不一樣，痙攣性患兒主要是肌張力、肌肉痙攣為主，但無論何一型，CP 患兒均常表現出不同程度的運動障礙、姿勢異常，還伴有智力低下、認知障礙、癲癇、感知覺障礙、語言障礙及精神行為異常等，是引起小兒機體運動殘疾的主要疾病之一。而鑒于小兒認知的發育的特殊性，若不及時干預其認知障礙，會對今后發育產生嚴重的不良影響。而又鑒于腦癱的不可逆性，本病會給家屬以及家庭帶來了巨大的經濟和精神壓力。但是，積極采取各類康復手段，可以有效緩解腦癱患兒的病情發展和功能障礙。鑒于此，如今我們使用引導式教育聯合重復經顱磁刺激，與單純引導式教育相比，獲滿意療效，現報告如下。

1 材料與方法

1.1 研究設計

在成都市婦女兒童中心醫院選擇腦癱患兒31 例。

1.2 倫理審查

遵照赫爾辛基宣言通過倫理審查[1]。

1.3 隨機分組

納入患兒通過查詢隨機數字表進行隨機兩組。

1.4 診斷標準

根據中國腦性癱瘓康復指南關于腦癱的診斷標準[2]：(1)年齡在學齡前的兒童(小于7 周歲)；(2)患兒能完成引導式教育以及重復經顱磁刺激的治療方案；(3)監護人知情并簽署同意書。

1.5 排除標準

①伴有顱內感染的腦癱患兒。②伴有癲癇的腦癱患兒。③基本生命征不平穩或伴隨嚴重臟器疾病腦癱患兒等。

1.6 治療方法

兩組均連續治療12 周。

1.6.1 基礎治療

2 組患兒均采用開展常規康復訓練，包括PT(運動治療)、OT(作業治療)、言語治療、特殊教育等，每日1 次，每周5 次，連續12 周。

1.6.2 對照組

采用引導式教育方式對腦癱患兒進行訓練，教育的內容根據CP 患兒的具體情況進行設計，由同一個被稱為引導員(conductor)的人，其運用相關引導式教育的理論設計程序，其目的是通過規律性習作程序訓練，使得CP 患兒進行認知鍛煉以及生活習得性訓練。上述流程每日30min，1 周5 次，持續12 周。

1.6.3 治療組

在對照組的基礎上，采用重復經顱磁刺激，治療時間定在每日上午8 時至12 時，刺激的部位針對CP 患兒的大腦半球運動區域，頻率為5 赫茲，刺激強度在200-300GS，每日干預20min，一周5 次，持續12 周。

1.7 療效判定

連續治療12 周，判定療效。顯效：患者治療后，認知障礙有明顯改善。有效：患者治療后，認知障礙現改善。無效：患者治療后，認知障礙無明顯改善。

表1 兩組CP 患兒的性別、年齡、病程等相關基線資料比較(n, ±s)

表1 兩組CP 患兒的性別、年齡、病程等相關基線資料比較(n, ±s)

組別 n 男/女 年齡/月 平均年齡/月 病程/月 平均病程/月治療組 16 19/13 24～52 34.74±8.12 7～24 10.84±4.37對照組 15 21/11 21～54 32.53±8.22 9～23 9.46±3.83 P 值 0.727＞0.05 0.642＞0.05 0.653＞0.05

表2 兩組治療結果

1.8 統計分析

采用SPSS 22.0 軟件對相關資料進行統計學分析，其中，相關計量資料是采用均值±標準差(±s)，組間比較用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 基線資料

31 例CP 患兒是在成都市婦女兒童中心醫院在2018 年12 月至2019 年11 月納入的，兩組CP 患兒的性別、年齡、病程等相關基線資料比較(P＞0.05)，見表1。

2.2 臨床療效

連續治療12 周后，在認知障礙的療效方面，治療組數據優于對照組(P＜0.05)，見表2。

3 討論

引導式教育不是單純的康復技巧或治療方法，而是一個以教與學互動為本，從而達到功能康復的復雜而完整的體系。它主張一個患兒所需要的各種學習訓練和教育應由同一個人、在同一個環境中給予，這個人被稱為引導員(conductor)。在學習訓練時，引導員要全面負責患兒的運動功能、感覺、理解和自助技能等全面的康復訓練，以及行為規范和社會化等的特殊教育。引導式教育這一詞匯是全新的，它強調了引導主動性學習這一概念。引導(conduction)的意思是誘導，引導式教育就是要通過一定的手段誘導出預想和設定的目標，引導出功能障礙者學習各種技能動作的一種互動過程。這種技能動作的學習并不是單純的通過外力的協助使功能障礙者完成某種技能動作，而是要通過功能障礙者的本身的內在因素與外界環境等相互作用，使其主動的、相對獨立的完成技能動作。引導的方式是以適當的目的為媒介，通過復雜的引導者與功能障礙者的整理互動，誘發功能障礙者本身的神經系統形成組織化和協調性。換言之，引導式教育體系中所說的康復，并不是僅僅促進功能障礙者的功能障礙本身發生變化，而且同時要使人格、個性發生變化，即智能、人際交往等能力得以提高，進而又促進功能障礙的改善。這一目的的達成，必須通過神經系統的傳入、傳出神經，經過中樞神經的調節來實現。神經系統可以把欲達目的之途徑體系化，當一個人欲達一定目的時，首先將這種要求通過傳入神經傳達到腦，使其在腦中意識化，然后由腦發出指令，再由傳出神經達到執行命令的器官，產生特定的功能效應，達到預想目的[3]。而引導式教育不但促進兒童的運動功能得以康復，而且還促進了兒童的語言、理解、感知能力和智力水平全面發展。同事還強調了整體的觀念，即人的身體和思維是不可分割的，并以培育兒童的人格發展為目標。

而另一方面，多項研究證明[4-5]，重復經顱磁刺激運用在腦癱患兒的康復治療中，其有利于運動功能的改善。但上述文獻主要是集中在對運動的觀察而非認知障礙，而本研究結果顯示，治療組在認知障礙改善方面優于對照組，有顯著意義。而對此的原因考慮與TMS 的治療機制有關：首先，經顱磁刺激的磁信號可以刺激到CP 患兒的大腦神經，延緩中樞神經細胞的死亡；其次，TMS 能夠促進中樞神經的再生[6-9]。

綜上所述，本研究采用引導式教育聯合重復經顱磁刺激，具無創傷、患者易接受等優點，療效顯著并且安全、高效，值得推廣。