夾閉和栓塞治療前循環寬頸動脈瘤療效對比分析

夏敬彬，胡濱，劉慶國

(長治醫學院附屬和平醫院神經外科，山西 長治 046000)

0 引言

顱內動脈瘤為顱內動脈壁的異常膨出所導致的腦血管疾病，病死率及致殘率均極高，具體病因尚未完全明確。而在顱內血管中，前循環動脈瘤發病率約占顱內動脈瘤總數的82.5%[1]，具有位置深，穿支血管多等特點，手術具有手術空間小，難度大的特點，而寬頸動脈瘤不論在開顱手術夾閉或者血管內介入栓塞上造成更大難度。本文通過討論手術夾閉與介入栓塞的方式治療前循環寬頸動脈瘤的基本情況，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2019 年12 月在我院接受顱內單發前循環寬頸動脈瘤治療的127 名患者，按照手術方法分為夾閉組及介入組，夾閉組共56 人，男性25，女性31，患者年齡區間33-70 歲，平均(56.46±9.56)歲，Hunt-Hess 分級0 級5 人，Ⅰ級5 人，Ⅱ級23 人，Ⅲ級18 人，Ⅳ級5 人，大腦前動脈瘤3例，前交通動脈瘤22 例，大腦中動脈瘤16 例，后交通動脈瘤11 例，頸內動脈段動脈瘤4 例；介入組共71 人，男性20，女性51，患者年齡區間38-85 歲，平均(58.66±9.66)歲，Hunt-Hess分級0 級4 人，Ⅰ級13 人，Ⅱ級30 人，Ⅲ級15 人，Ⅳ級9 人，大腦前動脈瘤3 例，前交通動脈瘤18 例，大腦中動脈瘤7 例，后交通動脈瘤34 例，頸內動脈段動脈瘤9 例。所有患者均通過CTA 或者DSA 確診為前循環寬頸動脈瘤，包括絕對寬頸動脈瘤(瘤頸＞4 mm)與相對寬頸動脈瘤(瘤體：瘤頸＜2 mm)。

1.2 方法

夾閉組患者行全身麻醉后，根據動脈瘤位置擺好體位，選擇合適的入路開顱，術中顯微鏡輔助解剖出動脈瘤及瘤頸，以合適大小動脈瘤夾夾閉瘤頸，并以罌粟堿明膠海綿濕敷術區抗腦血管痙攣。

介入組患者在全身麻醉后，使用Seldinger 技術行于股動脈經行穿刺全腦血管造影，使用彈簧圈栓塞動脈瘤，由于患者皆為寬頸動脈瘤，術者視情況全身肝素化下行支架輔助栓塞。

對于兩組患者術后都使用尼莫地平持續泵入抗腦血管痙攣及常規補液、營養神經等對癥支持治療，密切觀察病情變化。

1.3 評定標準

對患者出院時MRS 評分經行評估，MRS 評分0-2 分表示預后好，3-6 分表示預后不良，另統計兩組患者的術后并發癥情況，包括腦動脈瘤再次破裂，腦梗死，腦積水及顱內感染等情況。

1.4 數據處理

應用SPSS 26.0 軟件進行數據分析，計量資料以(均數±標準差)表示，采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料采χ2檢驗；等級資料及率采用秩和檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義，最后得出結論。

2 結果

患者出院時MRS 評分見表1，并發癥情況見表2。

表1 兩組患者MRS 評分

表2 兩組患者并發癥情況

上圖可見，夾閉組預后良好率60.7%，介入組預后良好率76.0%，P＜0.05，有統計學意義，可認為介入組預后較夾閉組好，對于兩組患者并發癥方面，夾閉組患者術后癲癇1 例，腦積水2 例，腦梗死5 例，腦水腫6 例，手術切口感染2 例，視野缺損1 例，偏癱1 例，總并發癥32.1%；夾閉組患者穿刺點假性動脈瘤2 例，腦梗死7 例，腦積水4 例，術后動脈瘤破裂1 例，總并發癥19.7%,P＜0.05，有統計學意義，可認為在此研究中介入栓塞治療前循環寬頸動脈瘤療效較開顱夾閉佳。

3 討論

顱內前循環動脈瘤的治療手段多樣，標準經翼點入路是治療前循環動脈瘤最經典的手術入路，但這種手術方式創傷大，出血較多，甚至造成很多無效暴露[2]，隨著科學技術進步，顯微手術技術的發展，各式手術入路發展，比如經翼點鎖孔入路[2]，眶上外側入路[3,4]，改良眶外側入路[5]，以及鼻內鏡輔助夾閉動脈瘤[6]都逐漸發展乃至成熟，旨在減少病人手術創傷，降低并發癥的發生，改善預后，但這幾種術式有一共同缺陷，那就是在處理高分級動脈瘤時較困難，對于腫脹的腦組織或者伴有出血情況等情況下顯然并不是很適用，因此傳統經翼點入路仍是很多神經外科醫生的選擇，盡管許多神經外科專家[4,7,8]認為翼點入路開顱具有手術創傷大，手術時間長的缺點，且術后并發癥，比如面神經損傷，顳肌蜷縮，術后感染及腦脊液漏等風險均較大；但這些風險大多數都可在精細操作中盡量避免，雖然翼點入路切口較長，術中骨瓣較大，但可以處理Wills 環各個部位的動脈瘤，并方便術中減壓；血管內介入可以避免開顱，減少感染風險，且全程經血管達到病變部位經行治療，不對腦組織造成牽拉損傷，耐受性較開顱夾閉好，術后恢復快，住院時間一般較短。但對于寬頸動脈瘤，許多情況需要用到支架輔助，這也意味著術中出血及術后可能栓塞可能，而且對于動脈瘤破裂所致顱內血腫無法清除，導致術后腦血管痙攣相關并發癥可能性大，另外介入治療費用明顯較開顱多，這對于我國大多數人來說經濟負擔重，而且它的復發率較夾閉組高已經成為共識。而且對于介入栓塞治療動脈瘤手術中動脈瘤破裂也無疑是對病人的毀滅性打擊，盡管已有復合型手術室治療介入手術中破裂動脈瘤中轉開顱夾閉的報導[9]，但是我國大多數醫院并不具備這種條件，因此，在介入手術中動脈瘤發生破裂危害巨大。另外，由于大腦中動脈位置較表淺，一般分開側裂下2cm 可解剖出大腦中動脈，因此，對于大腦中動脈瘤國內國外學者亦傾向于開局夾閉，對于此研究，16 例大腦中動脈瘤(70%)行開局夾閉治療動脈瘤，與報導相符。從結果上來看介入組預后較夾閉組好，但這只是患者出院時初步評估，后續治療及康復也可能對患者身體恢復情況造成積極或者消極影響，因此僅提供短期療效，具體療效如何需要經歷長時間隨訪觀察。至于到底是介入好還是開顱夾閉好還是應當根據病人入院具體情況加以分析才能選擇出最適合的手術方式。