血降鈣素原聯(lián)合肌酐對重癥社區(qū)獲得性肺炎急性腎損傷的預測價值*

薛龍格，唐凱宏，劉春梅，李博慧，史永勝，鄧紅松，關秀茹，趙鳴雁，玉光哲，金英玉

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，a.檢驗科，b.重癥醫(yī)學科，c.急診外科，哈爾濱 150001)

重癥社區(qū)獲得性肺炎(severe community-acquired pneumonia，SCAP)可引起多器官功能衰竭，死亡率高，是臨床治療的難點[1]。急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia, CAP)常見的并發(fā)癥，影響患者預后[2-3]。因此，預測SCAP患者AKI的發(fā)生具有重要意義。降鈣素原(procalcitonin, PCT)是由116個氨基酸組成的糖蛋白，主要由甲狀腺細胞及神經內分泌細胞產生，健康人血清含量極低[4]。當病原微生物感染機體誘發(fā)肺炎時，肺部神經內分泌細胞大量分泌PCT。研究表明[5]，PCT對腎小球系膜細胞具有直接毒性作用，在PCT刺激下，白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、誘導型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase,iNOS)分泌增加，從而增強炎癥因子及炎癥通路的表達，最終導致系膜細胞肌動蛋白細胞骨架破壞和細胞凋亡增加。基于上述機制，本研究探討PCT聯(lián)合肌酐(Cr)對SCAP患者并發(fā)AKI的預測價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 2015年1月至2019年7月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥監(jiān)護室SCAP住院患者580例，年齡(67.6±14.8)歲，其中男338例，女242例。入選標準：年齡≥18周歲；符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》制定的SCAP的診斷標準；入院期間Cr檢測≥2次。排除標準：住院時間<24 h；終末期腎病需要替代治療者；腎移植史；孕婦及哺乳期女性；資料不全者。SCAP的診斷參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[6]。AKI的診斷參照KDIGO的AKI診斷標準[7]。該研究獲得本院倫理委員會批準(批準文號：IRB-AF/SC-08/05.0)。

1.2資料收集 收集研究對象人口學特征、基礎疾病及實驗室指標檢測結果。人口學特征包括：性別、年齡、住院時長及住院期間死亡情況，入院時的體溫、呼吸頻率、心率及血壓。基礎疾病包括：高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死、慢性腎臟病、肺部基礎疾病。入院24 h內的實驗室指標包括：WBC、中性粒細胞、淋巴細胞、單核細胞、PLT、Cr、尿素(Urea)、尿酸(UA)以及PCT。

2 結果

2.1一般資料 見表1。580例SCAP患者中320例(55.17%)發(fā)生AKI。與非AKI組患者比較，AKI組患者體溫、住院死亡率更高，住院時間更長，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表1 AKI組與非AKI組患者一般資料比較

2.2入院24 h內實驗室檢測指標比較 見表2。入院24 h內AKI組患者Cr、Urea、UA及PCT水平高于非AKI組，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

表2 AKI組與非AKI組患者實驗室指標比較

2.3SCAP并發(fā)AKI影響因素的Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析顯示，體溫、Cr、Urea、UA、PCT與SCAP患者AKI的發(fā)生相關(P<0.05)；將上述變量與年齡、性別、慢性腎臟病及肺部基礎疾病納入多因素Logistic回歸分析，慢性腎臟病、Cr和PCT是SCAP患者AKI發(fā)生的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。

表3 SCAP并發(fā)AKI患者影響因素的Logistic回歸分析

2.4PCT、Cr對SCAP并發(fā)AKI的診斷效能評估 PCT、Cr預測SCAP并發(fā)AKI的AUCROC分別為0.613(95%CI：0.567～0.658)、0.654(95%CI：0.609～0.698)，最佳臨界值分別為0.705 ng/mL、82.45 μmol/L時，敏感性分別為50.0%、61.3%，特異性分別為73.1%、57.3%；PCT、Cr聯(lián)合的AUCROC為0.672(95%CI：0.628～0.715)，敏感性為60.0%，特異性為64.2%。

2.5PCT、Cr對不同年齡組SCAP并發(fā)AKI的診斷效能評估 根據(jù)既往文獻[8-9]的年齡劃分標準將SCAP患者分為青年組(18～44歲)43例和中老年組(≥45歲)537例。PCT、Cr預測青年組SCAP并發(fā)AKI的AUCROC分別為0.776(95%CI：0.638～0.914)、0.686(95%CI：0.525～0.846)，最佳臨界值分別為3.925 ng/mL和56.95 μmol/L時，敏感性分別為76.0%、66.7%，特異性分別為76.0%、61.1%；PCT、Cr聯(lián)合的AUCROC為0.784(95%CI：0.648～0.921)，敏感性為56.0%，特異性為94.4%。

PCT、Cr預測中老年組SCAP并發(fā)AKI的AUCROC分別為0.605(95%CI：0.558～0.653)、0.653(95%CI：0.607～0.699)，最佳臨界值分別為0.705 ng/mL、81.9 μmol/L時，敏感性分別為60.0%、51.2%，特異性分別為57.4%、71.9%；PCT、Cr聯(lián)合的AUCROC為0.668(95%CI：0.623～0.713)，敏感性為61.0%，特異性為63.2%。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組患者PCT水平高于非AKI組。多因素Logistic回歸分析顯示，PCT是SCAP患者AKI發(fā)生的獨立危險因素，與AKI的發(fā)生相關；提示PCT水平越高，患者越容易發(fā)生AKI。PCT對于判斷炎癥有較高的敏感性和特異性，在評估患者感染嚴重程度和預后方面具有重要意義[10-11]。AKI的主要病理生理機制之一為炎癥反應，腎小管壞死/凋亡和炎癥反應是肺炎所致AKI的重要病理生理機制，肺和腎相互作用，調節(jié)腎小管細胞凋亡及其炎癥反應[12]。病原微生物感染機體引發(fā)炎癥反應，產生大量細胞因子，從而誘導PCT產生，PCT對腎小球系膜細胞具有直接毒性作用并且可以通過尿液被機體清除[4-5，13]。感染、炎癥反應以及腎功能惡化時PCT經腎臟清除減少是AKI患者PCT升高的原因，這些機制之間可能存在正反饋調節(jié)機制，進而加重腎臟損傷。

本研究發(fā)現(xiàn)，AKI組患者Cr、Urea、UA水平明顯增高，與PCT的變化趨勢一致。Cr、Urea、UA為臨床最常用的評價腎功能的生化指標。腎臟具有強大的儲備力和代償力，當腎小球濾過率下降50%以上時，Cr才會發(fā)生變化，且Cr易受年齡、性別、肌肉代謝及藥物等的影響，敏感性較低[14]。本研究ROC曲線分析結果也進一步證實了Cr預測AKI發(fā)生時敏感性差。Urea是蛋白質代謝產物，UA是嘌呤代謝產物，兩者易受飲食影響，因此對腎功能的評估僅為參考，并不作為AKI的診斷。此外，本研究單因素Logistic回歸分析結果顯示，慢性腎臟病與AKI的發(fā)生無統(tǒng)計學意義(P值為0.069)，但將其納入多因素Logistic回歸模型時，結果顯示慢性腎臟病是AKI發(fā)生的獨立影響因素，且有慢性腎臟病的患者發(fā)生AKI的幾率約是無慢性腎臟病患者的2倍，可能原因是受本研究排除標準的影響，很多終末期腎病患者未納入此研究。

本研究發(fā)現(xiàn)，Cr預測SCAP患者并發(fā)AKI雖有較高的特異性，但其敏感性低，僅為50%。當PCT聯(lián)合Cr進行檢測時預測效能有所提高，但結果并不理想。可能原因是SCAP患者年齡偏大，隨著年齡增大機體免疫功能逐漸下降，導致機體PCT產生延遲和釋放受損，從而使診斷效能降低。為了驗證這一推測，我們進一步將患者分為青年組和中老年組，發(fā)現(xiàn)PCT聯(lián)合Cr對青年組的預測效能高于中老年組，提示PCT聯(lián)合Cr對青年SCAP患者并發(fā)AKI具有更高的預測價值。但由于樣本量偏少，還需開展進一步研究。