不同水化方法預防下肢深靜脈造影患者造影劑腎病的研究

朱志萍，楊筱英，章陸丹，劉 暢

杭州市第三人民醫院，浙江杭州 310009

下肢深靜脈造影能清晰顯示下肢靜脈系統全貌，是下肢靜脈疾病診斷的金標準[1]。但應用造影劑后易出現急性腎損傷，造成造影劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)。隨著含碘造影劑在臨床診斷和治療中的廣泛應用，CIN已經成為第3位最常見的醫院獲得性急性腎損傷[2]。水化療法為通過補液增加血流量，可有效減輕造影劑對腎小管的毒性作用以及細胞損傷，水化可預防CIN高危人群中該病的發生已成為共識[3]。但水化的時間、劑量仍存在爭議。文獻報道大多集中在冠狀動脈介入治療的患者，對于下肢深靜脈造影檢查患者預防CIN水化方法報道較少。本研究對行下肢深靜脈造影檢查的患者，采用造影后兩種不同水化方法進行比較研究，以期為臨床選擇水化方法提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至8月杭州市第三人民醫院血管外科收治的需行下肢深靜脈造影患者為研究對象。納入標準：無基礎腎臟疾病，腎小球濾過率(eGFR)≥60 ml/(min·1.73 m2)，血肌酐(Scr)≤88.4 μmol/L(女性)、Scr≤115 μmol/L(男性)；年齡18～75歲；使用非離子型造影劑；能正確表述、配合治療。排除標準：心功能Ⅳ級、糖尿病腎病或難以控制的高血壓患者；使用腎毒性藥物及影響腎臟血流動力學藥物的患者；72 h內使用過造影劑的患者；肝腎功能不全的患者；造影劑用量>100 ml；有明顯胃腸道不適癥狀或不能耐受造影后飲水；造影劑變態反應。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意，并簽署知情同意書。符合納入和排除標準患者350例，按隨機數字表分為觀察組和對照組各175例，兩組患者的性別、年齡、吸煙史、既往史、造影劑用量、CIN風險評分[4]及尿素氮(BUN)/Scr比值比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

造影前由責任護士向患者講解造影檢查的目的、過程、意義、可能出現的并發癥，以及造影后注意事項，告知患者水化的重要性及目的，詳細介紹水化液的選擇，水化的量、時間，取得患者的配合，教會患者或家屬正確水化方法，發放帶有550 ml刻度的量杯。水化液為溫開水或礦泉水，少量多次，每次飲水量以不出現腹脹為宜。患者造影后護士提醒患者即刻飲水，防止患者遺忘影響水化效果。觀察組患者造影后予1 h內飲水500 ml；對照組患者造影后予3 h內飲水1 000 ml，平均300～400 ml/h。患者水化期間，責任護士及時巡視病房，密切觀察患者飲水情況,是否出現惡心、嘔吐、胃脹等胃腸道不適及病情變化。造影當日其余時間飲水量不做要求，根據患者的生活習慣及個體日常飲水量的不同自行決定飲水時間及飲水量。

1.3 評價指標

檢測水化前及水化后24 h、48 h、72 h患者Scr，在造影后72 h，由主管醫生診斷患者是否發生CIN。CIN的診斷標準：應用造影劑72 h內，在排除其他病因前提下，患者Scr水平至少升高25%或較基礎水平上升44.2 μmol/L[4]，全部患者均采用2種方法評價患者Scr的水平。水化后3 h責任護士評價患者胃腸道癥狀，惡心、嘔吐、胃脹三者出現其一，即可判定發生胃腸道癥狀。

1.4 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件進行數據處理。計數資料采用x2檢驗，兩組患者水化前后Scr采用重復測量方差分析 ，采用Greenhouse-Geisser法進行校正：當交互作用有統計學意義時進一步行簡單效應分析，當交互作用無統計學意義而主效應有統計學意義時組內各時間點之間的比較采用Bonferroni法進行比較。采用非劣效性檢驗分析預防CIN的效果。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Scr比較

兩種水化方法在時間因素對患者Scr的影響具有統計學意義；但在組間以及時間×組間的交互作用無統計學意義。Scr分別進行組內兩兩比較，結果均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者水化前后Scr比較

2.2 兩組患者CIN陰性率的非劣效性分析

兩組患者CIN的發生率均為1.71%，非劣效性檢驗的界值δ取0.1，按照單側α=0.05的檢驗水準進行U檢驗。觀察組與對照組未發生CIN差值的95%可信區間下限為-0.053，大于設定界限-0.1。兩組患者CIN陰性率的非劣效性檢驗，見表3。

表3 兩組患者CIN陰性率的非劣效性檢驗 例(%)

2.3 兩組患者飲水后胃腸道反應比較

觀察組患者胃腸道反應發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者胃腸道反應發生率比較 例(%)

3 討論

3.1 口服水化方案對CIN的影響

文獻顯示，接受血管造影的血管外科手術患者CIN的發生率為9.2%[5]。本研究中，兩組患者CIN的發生率均為1.71%，處于較低水平，分析可能原因：相對于手術患者，單純行血管造影的患者造影劑用量少；患者伴隨疾病主要是高血壓，其余基礎疾病少，造影前腎功能正常。下肢深靜脈造影是下肢靜脈功能不全患者術前必備常規檢查。造影劑對腎小管細胞有直接毒性作用，引起血流動力學改變[6]，使得腎臟缺血、缺氧，導致CIN的發生，給患者帶來一系列不良后果。水化是目前被循證醫學證實有效、指南推薦的預防CIN措施[7]。口服水化方便快捷，患者隨時隨地可以進行飲水。通常情況下，水到達胃內幾分鐘即可經小腸吸收入血，成為有效血容量，參與原尿的生成，1～3 h后即可以形成終尿，若短時間內飲用大量清水，則會形成低滲的稀釋尿，能夠增加尿量、防止腎小管內結晶形成。飲用500 ml水后，尿量在1.5～2 h達到高峰[8]。造影劑入血后，5～20 min達到排泄高峰，40 min排泄30%，80 min排泄50%[9]。故造影后1～3 h內保證足夠的飲水量，可以增加尿量，促進造影劑的排泄,減少CIN的發生。

3.2 兩種水化方法預防CIN效果比較

造影后的補液量一般根據患者心功能狀況與術中造影劑用量而定，并無統一的標準。閉瑩等[10]研究發現短時間水化方案與術前12 h至術后12 h的常規水化方案預防造影劑腎病的效果相當。文獻顯示，造影后3 h內強化飲水，能減輕造影劑相關腎損傷，以及減少CIN的發生，但是會引起胃部不適[11-12]。本研究顯示，兩組患者水化前、水化后24 h、48 h及72 h的Scr僅在時間上有統計學意義(F時間=20.419，P<0.001)，而組間及時間×組間的交互作用無統計學意義(F組間=1.254，P=0.264；F時間×組間=1.355，P=0.256)，說明兩組患者造影后Scr的變化無顯著差異。兩組患者CIN陰性率的非劣效檢驗顯示，觀察組水化方法預防CIN的效果非劣效于對照組，U=3.118，P=0.005，表明造影后1 h內飲水500 ml和3 h內飲水1 000 ml均能有效的預防CIN的發生。而觀察組患者口服水化后均未出現惡心、嘔吐、胃脹等癥狀；對照組患者有31例出現胃腸道癥狀，高于觀察組，比較差異具有統計學意義(P<0.05)。綜上，觀察組水化方案相對安全，更適用于下肢深靜脈造影后患者。