加味清心蓮子飲治療腎病綜合征激素撤減期臨床研究

王海，武明月，張永政

糖皮質激素是治療腎病綜合征的首選用藥[1]。長期大量激素導致的副作用、頻繁的復發及生長遲緩是現階段治療本病的主要問題[2-3]。導師王海教授師從國醫大師張琪教授，以清心蓮子飲加味治療腎病綜合征糖皮質激素撤減期，有明顯的減毒增效之用，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2018年3月至2019年3月黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院兒科二科門診收治腎病綜合征激素撤減期患兒70例，其中男42例，女28例；年齡3～12歲，平均(6.32±2.54)歲。按隨機數字表法分為觀察組和對照組各35例。兩組患兒在性別、年齡、身高、腎功能方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒基線資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 依據2001年中華醫學會兒科學分會腎臟病學組《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷和治療》中單純性腎病綜合征的診斷標準[4]：大量蛋白尿[尿蛋白+++～++++；1周內3次，24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg]；血漿白蛋白低于30 g/L；血漿膽固醇高于5.7 mmol/L；不同程度的水腫。以上四項中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為必要條件。

1.2.2 中醫診斷標準 依據《中醫兒科學》中腎病綜合征的氣陰兩虛型[5]：面色少華，神疲乏力，汗出，易感冒，口干，手足心熱，咽痛，苔少，脈細弱。

1.3 納入標準 (1)符合單純性腎病綜合征的診斷標準；(2)已在門診足量使用糖皮質激素6～8周并撤減藥量，且符合中醫證候分型氣陰兩虛型；(3)年齡3～12歲；(4)家長知情同意并接受隨訪。

1.4 排除標準 (1)具有糖皮質激素使用禁忌者；(2)對槐杞黃顆粒及中藥湯劑過敏者。

1.5 脫落標準 (1)患兒依從性差，未按規定的治療方案用藥者；(2)治療中資料記錄不完全的失訪者；(3)自動退出研究者。

1.6 給藥方法 基礎治療：規律作息，低脂低鹽優質蛋白質的飲食，避風寒，防外感，控制感染、監控血壓、血脂。鞏固維持階段：以原足量2天量的2/3量和1/3量，隔日晨起頓服4周，如尿蛋白持續陰性，每周減2.5～5 mg，減至0.5～1 mg/kg時維持治療3個月，以后每周減量2.5～5 mg，最后延長2～3個月停藥。

對照組：于糖皮質激素減量治療的第一天起口服槐杞黃顆粒(啟東蓋天力有限公司)成分：槐耳清膏、枸杞子、黃精。用法用量：1～3歲每次5 g，3～12歲每次10 g，一日2次。療程8周，隨訪6個月。

觀察組：于糖皮質激素減量治療的第一天起口服加味清心蓮子飲湯劑，藥物組成：蓮子、黃芪、太子參、麥冬、生地黃、地骨皮、骨碎補、枸杞子、半枝蓮、甘草。由我院煎藥室代煎，每付200 mL。用量：3～6歲患兒每日1/3付，7～10歲患兒每日1/2付，11～12歲每日1付，分兩次服用，療程8周，隨訪6個月。

1.7 觀察指標

1.7.1 中醫證候積分 參照《中醫兒科學》[5]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中腎病綜合征的氣陰兩虛型擬定評分表。面色少華，神疲乏力，汗出，口干咽痛，手足心熱，按無、輕、中、重程度分別記0、1、2、3分。治療前后各觀察記錄一次。

1.7.2 療效判定標準 以隨訪6個月后為終點，評價治療效果。參照《中醫病證診斷及療效標準》[7]：(1)完全緩解：臨床癥狀消失，實驗室指標恢復正常；(2)部分緩解：臨床癥狀消失或輕微，實驗室指標改善；(3)無效：癥狀，體征及實驗室檢查指標無改善或加重者。證候療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。

1.7.3 激素副作用評分 以中藥治療8周后為觀察時點，記錄所有患兒柯興樣體態、多食態、感染次數，并統計分析。

1.7.4 復發情況 參照《小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療》[1]復發診斷標準，隨訪半年后為觀察時點，記錄所有患兒復發情況。

1.7.5 身高增長量 測量并記錄治療及隨訪后兒童身高數據，統計患兒身高增長量。

2 結果

2.1 依從性和脫落情況 因服藥過程中患兒依從性差，對照組脫落4例，觀察組脫落2例。隨訪6個月內，因更換聯系方式，兩組各脫落1例。故觀察組與對照組分別只有30例、32例納入最后數據統計。

2.2 中醫證候積分 兩組患兒治療前后氣陰兩虛證侯積分經獨立樣本t檢驗，組內經配對t檢驗，兩組治療前后氣陰兩虛證候積分均降低，且觀察組療效高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患兒治療前后氣陰兩虛證候積分比較

2.3 兩組患兒療效比較 觀察組治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒治療療效比較[n(%)]

2.4 激素副作用 兩組患兒激素副作用發生情況比較，觀察組副反應發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒激素副作用發生情況比較[n(%)]

2.5 復發情況 兩組患兒隨訪半年復發情況比較，對照組總復發率高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患兒治療后半年復發情況[n(%)]

2.6 身高增長情況 兩組患兒在治療及隨訪期間，觀察組患兒身高增長(5.3±1.3)cm，高于對照組(3.6±1.6)cm，差異有統計學意義(t=3.470，P<0.05)。

3 討論

腎病綜合征是兒童最常見的腎小球疾病，糖皮質激素是治療腎病綜合征的主要用藥[8]。但柯興樣體態、并發感染、骨密度降低、生長發育停滯等激素治療的副作用，是患兒和家長的極大顧慮，降低其治療依從性[2，9-10]。中藥多靶點多途徑對糖皮質激素治療腎病綜合征有減毒增效之用，可提高患兒生活質量，降低醫療成本[11]。

近年來，關于中醫藥聯合激素治療腎病綜合征的研究得到重視。劉芬芬等[12]認為內源性生理劑量的糖皮質激素相當于“少火”，外源性糖皮質激素從中醫學角度可視為溫陽燥烈之品，為“壯火”。王雪峰教授提出長期糖皮質激素的治療在中醫角度亦可視為溫補陽氣太過，“壯火食氣”，耗傷陰液，則患者以氣陰兩虛證兼久病所致瘀證為主[13]。本研究對照組用藥槐杞黃顆粒，僅有益氣養陰的功效，常用于防治激素副作用，患兒易于接受，但其作用較為局限[14]。本研究治療方出自于《太平惠民和劑局方》清心蓮子飲，主治“氣陰兩虛、肺腎虧虛、濕熱下注、遺精白濁”。國醫大師張琪教授常運用清心蓮子飲治療尿路感染、慢性腎小球腎炎和腎病綜合征[15-16]。筆者跟隨國醫大師張琪教授學習多年，根據患兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，“肺脾腎常有不足，心肝常有余”生理特點，提出加味清心蓮子可治療氣陰兩虛型腎病綜合征，也可有效干預糖皮質激素治療期間的副反應。方中黃芪、太子參、蓮子為君藥，補肺脾之氣，益腎陰；麥冬、地骨皮、生地黃養陰生津，共為臣藥；骨碎補補腎強骨，枸杞子補腎生津，半枝蓮利濕化瘀共為佐藥；甘草調和諸藥，共筑補益肺脾腎氣虛，滋養腎陰，清利濕熱之效。在現代藥理學研究中，蓮子堿可抗炎，降血脂降壓[17]。黃芪在保護腎臟的同時有效改善小兒腎病綜合征的臨床癥狀[18]。太子參具有免疫調節及腎臟保護作用[19]。生地黃具有抗炎、增強免疫力，調節神經、促進成骨細胞增殖等作用[20]，枸杞具有降血糖血脂，調節免疫等作用[21]，骨碎補總黃酮可改善骨質疏松[22]。

本研究結果顯示，在患者臨床療效及氣陰兩虛證候改善方面，觀察組均優于對照組，提示在激素減量階段，加味清心蓮子飲具有增強療效作用，與益氣化濕法[23]聯合激素治療腎病綜合征的研究結果相近。同時，本研究結果發現觀察組柯興樣體態、多食、呼吸道感染發生率及復發率明顯低于對照組，與茅雪莉等[24]臨床研究結果相近，說明加味清心蓮子飲可減輕激素副作用，增強免疫力。且本研究中觀察組患兒身高增高值大于對照組，推測中藥可改善患兒骨代謝異常，減輕糖皮質激素對身高增長的影響[25-26]。

綜上所述，加味清心蓮子飲治療腎病綜合征激素撤減期可減輕激素副作用，改善中醫證候體征，減少復發，改善患兒生活質量，具有臨床應用價值，值得推廣。由于治療周期較長，易復發，兒童服藥依從性差，應注意選擇藥物劑型，重視治療后隨訪工作。