血漿置換治療兒童難治性神經系統疾病1例

翟慢慢，高玲，徐紅丹，王媛

治療性血漿置換(therapeutic plasma exchange，TPE)為治療性的血液置換術中應用較廣泛的治療方法，臨床多用在血液、神經與腎臟病學等疾病，具備高效清理效果，能將血清里促炎與抗體的細胞因子等相關的致病物質進行清除，同時調節患者的免疫功能[1-2]。兒童難治性神經系統免疫障礙性疾病是患者機體自身的免疫分子對自身的神經系統進行攻擊，發病較急，嚴重惡化會產生心搏驟停，死殘率較高[3-4]。近年來，TPE治療該病逐漸被患者家屬接受，應用在吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力與慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病等疾病治療[5-6]。本文分析該病應用TPE治療的病案，旨在為臨床治療該病提供參考。

1 病例資料

選取本院2019年收治的1例難治性神經系統免疫障礙性疾病患兒作為研究對象，患兒女，年齡1歲11個月，誤服地高辛片8 h收入院。6 h前患兒出現惡心嘔吐、進食即吐，送至當地醫院以急性腸胃炎診治，家屬發現誤服地高辛片(具體用量不詳)急送本院。入院查體：體溫36.7 ℃，呼吸19次/分，心率100～120次/分，血壓102/48 mm Hg，血氧飽和度95%，嗜睡狀，頸軟；心電圖顯示2、4、8個P波距QRS長度≥0.22 ms，3個長PP間期時程約為正常PP間期的2倍，考慮Ⅱ度房室傳導阻滯，Ⅲ聯導S-T魚鉤樣改變，考慮洋地黃中毒；血鉀濃度3.2 mmol/L；血常規：白細胞計數12.5×109/L，中性粒細胞86.2%。診斷：地高辛中毒，Ⅱ度房室傳導阻滯。

2 治療方法

在洗胃、抗感染、強心利尿、脫水并減少顱壓、吸氧、臟器保護及對癥治療的基礎上給予TPE治療。第一天行TPE治療(膜濾過模式)，使用Plasauto iQ21血液凈化系統，兒童型管路。經由右頸靜脈雙腔管建立血管通路，以普通肝素為抗凝劑，首劑6 mg靜脈注射，以3 mg/h維持，采用血漿置換模式，血流量40 mL/min，置換液200 mL/h，置換B型RhD陽性病毒滅活血漿量600 mL。心電監護下生命體征：體溫波動于36.3～36.7 ℃，脈搏波動于65～89次/分，血壓波動于95～102/41～46 mm Hg。治療時長3 h，過程順利，回血順利。治療結束1 h后，患兒突然出現心率下降至25次/分，血壓下降至35/25 mm Hg，行機械通氣及心肺復蘇及搶救藥物應用后心率恢復，血壓上升，經皮氧飽和度上升，遂給予體外膜肺氧合機，氣流量2 L/min，氧濃度80%，流量960 mL/min，轉速1 920 r/min，呼吸機輔助通氣。第2～3天行TPE(血細胞分離模式)治療，與體外膜肺氧合機管路連接，血流量30 mL/min，置換液58 mL/h，置換B型RhD陽性冰凍血漿量600 mL。第4～7天行第一次血液灌流治療，經由體外膜肺氧合機管路連接口為血管通路，按照說明書使用YTS-60灌流器進行預沖。以B型RhD陽性懸浮紅細胞1 U預充濾器及管路，低分子肝素抗凝。血流量40 mL/min，共進行2 h。

3 結果

患兒經治療后神志改善，呼吸平穩，心率76～84次/分，吞咽正常，咳嗽有力，10 d后撤體外膜肺氧合機，15 d順利撤呼吸機，肌力恢復正常，病情穩定出院。治療期間出現皮疹并發癥，但癥狀較輕，給予5 mg地塞米松與20 mg非那根治療后消退，未影響治療。

4 討論

地高辛屬于洋地黃類強心劑藥，具正性肌力作用，能減慢心率，有效改善心力衰竭癥狀和心功能，臨床常用于治療心力衰竭、心房顫動等。但地高辛體內過程的個體差異較大，治療量與中毒量非常接近，若把握不當可能會引起中毒，危及生命。本例小兒誤服地高辛后心臟出現了房室傳導阻滯現象，同時引起了嚴重的神級系統和消化道反應。兒童患有神經系統相關疾病自身機體會產生相應的循環抗體，也被稱為免疫過程，此時單一應用藥物治療已無法治療疾病[6]。TPE是臨床最常見的血液置換方法，通過減少血循環中的異常血漿蛋白、抗體或其他大分子物質，同時把血漿外細胞有效成分回輸給患者，降低患者血漿內炎性介質以及蛋白原濃度，提升內皮細胞功能，縮短搶救時間，改善臨床癥狀，從而達到控制以及治療的目的，其功效與糖皮質激素相似，能有效減弱促炎細胞因子水平，改變T細胞和B細胞的分布，對吉蘭-巴雷綜合征、重癥肌無力、慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病等神經系統免疫性疾病均有效[2，7]。

吉蘭-巴雷綜合征為外周神經系統病癥，是由細胞及體液免疫介導的疾病，以運動障礙和感覺障礙為主要表現，主要損害脊神經和周圍神經，也常常累及顱神經，是臨床上急性弛緩性癱瘓的常見原因，其病因尚不明確，有研究認為吉蘭-巴雷綜合征是由中毒引起周圍神經病[8]，相關報道稱TPE能降低外周血循環免疫產生的復合物與人體免疫球蛋白，降低血液中地高辛的活性，改善臨床癥狀[4]；重癥肌無力為自身免疫性的神經肌肉傳導阻滯性疾病，由機體內抗乙酰膽堿受體的抗體引起，以肌疲勞與骨骼肌無力為主要表現，過度惡化會產生吞咽困難與呼吸功能障礙，TPE可降低血內抗乙酰膽堿受體的抗體濃度，改善患者肌無力現象[6]；慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病為獲得性的神經系統功能疾病，起病隱匿，多呈間歇性發作，TPE可通過清除血液中分子質量較大的致病因子，凈化血液，但在治療的同時需進行免疫抑制輔助[5]。

本例患兒誤服地高辛后急性中毒，電解質紊亂，機體產生異常免疫應答，自身免疫性細胞T及自身抗體對周圍神經進行免疫攻擊，導致神經受損導致突觸后膜傳遞障礙，影響患兒的運動及感覺神經纖維，出現肌肉收縮無力、四肢麻木、乏力等神經系統癥狀。TPE治療通過分離血漿和細胞成分，可有效清除血漿內的病理性成分，達到血液凈化的目的，同時補充患兒體內多種缺乏物質，調節細胞免疫或體液功能的表達，使免疫異常的相關疾病發展得到控制，從而改善臨床癥狀，促進患兒恢復，治療效果顯著。另外，本研究顯示，患兒在TPE治療期間出現皮疹，但癥狀較輕，經對癥處理后皮疹消退，未影響治療。因此，在TPE的治療過程中需注意不良反應的發生，為預防過敏，可在TPE治療前少量應用腎上腺皮質激素等抗過敏藥物，并在治療期間嚴密觀察患者的病情變化[9]。

綜上所述，TPE治療由免疫抑制引發的神經系統疾病，可有效改善患兒臨床癥狀，阻止疾病惡化發展，促進其預后恢復；但介于兒童生長發育的特殊性，在TPE治療時應嚴格掌握指征，盡可能地避免不良反應的發生。