精索靜脈曲張患者精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平與病情嚴重程度及手術療效的關系

汪 瑞，汪 敏，王洪華，顧 曄，王姝涵，卜超志

南京醫科大學附屬無錫婦幼保健院：1.生殖中心；2.優生優育遺傳醫學研究所，江蘇無錫 214000

精索靜脈曲張(VC)是常見的男性生殖系統疾病，發病率為10%～15%，多見于青壯年。VC被普遍認為是導致男性不育的一個直接且重要的原因，在其引起的不育患者中絕大多數可見少、弱精癥甚至無精癥，但其引起不育的生理、病理機制目前還沒有定論[1]。研究指出，作為精液的主要組成部分，精漿包含了精子生存所需要的各種成分，同時也是維持精子運動所必需的介質，其對精子活動力的激發和保持發揮著至關重要的作用，一旦精漿成分發生異常改變，精子的生理功能也會隨之發生改變[2]。因此，精液生化檢測作為常規臨床實驗室精液檢測手段在VC等相關疾病的診斷和治療中可以提供重要依據[3]。對VC伴精液質量下降者，臨床一般考慮通過改善生活方式和應用改善精子質量的藥物等保守方式進行治療，如果效果不佳，可考慮給予手術治療[4]。越來越多的研究證實，手術治療后患者的生育力能得到顯著提高，其精子總數、精子濃度和活動力，甚至是精子DNA損傷都會有明顯改善[5-6]。本研究主要是對VC患者精漿生化檢查的相關指標，包括檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平與患者病情嚴重程度和手術治療效果的關系進行探討和分析，旨在為VC的預防、早期發現、治療和隨訪提供依據，同時初步闡述VC引起不育可能的機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2019年12月在本院男性科接受手術治療的196例原發性VC不育患者作為VC組；選取同期就診的45例慢性睪丸炎患者作為慢性睪丸炎組；另外，選取同期就診的60例已婚、有正常生育史、無VC癥狀的男性作為對照組。VC組納入標準：(1)年齡25～35歲的男性不育患者；(2)符合WHO男性不育的診斷標準；(3)經體格檢查及陰囊內雙側精索彩超診斷為VC且精子濃度≥5×106/mL；(4)根據病情給予單側或雙側經腹股溝區精索靜脈高危結扎術。VC組排除標準：(1)無精癥及精液完全不液化者；(2)可能存在睪丸和副屬性腺疾病者；(3)患有生殖系統疾病及存在其他引起不育的原因；(4)合并其他可能影響精漿生化檢測結果的疾病者。根據精索靜脈曲張程度，采用Valsal-VA法[7]將VC組患者又分為不同病情嚴重程度的3個亞組：C1組42例、C2組78例、C3組76例。對照組經檢查均未發現VC，納入研究者均已經使女方懷孕或至少生育1個子女。VC組患者平均年齡(31.72±3.17)歲，平均結婚時間(7.29±3.36)年；慢性睪丸炎組平均年齡(32.05±4.31)歲，平均結婚時間(7.03±2.58)年；對照組平均年齡(31.35±3.49)歲，平均結婚時間(7.36±2.74)年。3組人群一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究均獲得患者知情同意，患者簽署知情同意書，且經醫院倫理委員會審核同意。

1.2方法

1.2.1標本采集 受檢者均禁欲3～7 d后采集精液，應用手淫法采集，將采集的精液置于消毒的量杯中，在37 ℃中的培養箱(含有體積分數0.05的CO2)中充分液化。取出部分精液以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為2 cm，取精漿置于-20 ℃冰箱中保存待測。VC組患者術后6個月再次采集標本進行檢測。

1.2.2標本檢測 取液化后的精液，應用賽司SAS-Ⅱ精子質量分析系統進行計算機輔助分析(CASA)和精子形態學分析，參照WHO推薦的標準方法進行。采用葡糖糖氧化酶法測定精漿α-葡萄糖苷酶，采用間苯二酚法檢測精漿果糖含量，采用常規磷酸苯二鈉法測定精漿檸檬酸，所有試劑均購自南京欣迪藥業工程有限公司，嚴格按照試劑盒說明書進行操作。精漿果糖參考值為>8.33 mol/L，精漿檸檬酸參考值為>15.6 mmol/L，精漿α-葡萄糖苷酶正常參考值為35.1～87.7 U/mL。

1.3觀察指標 檢測并比較各組間及手術前后精子濃度、前向運動精子百分比、精子活動率及精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平。

2 結 果

2.1VC組、慢性睪丸炎組、對照組精液質量參數比較 VC組及其各亞組和對照組比較，精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率均降低(P<0.05)；VC各亞組的精液質量參數比較差異也有統計學意義(P<0.05)，隨病情程度的加重，精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率逐漸降低；VC組、C1組、C2組與慢性睪丸炎組精液質量參數比較差異均無統計學意義(P>0.05)，C3組前向運動精子百分比和精子活動率與慢性睪丸炎組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 VC組、慢性睪丸炎組、對照組精液質量參數比較

2.2VC組、慢行睪丸炎組、對照組精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平比較 VC組和VC各亞組精漿α-葡萄糖苷酶水平均比慢性睪丸炎組和對照組降低(P<0.05)，C1、C2、C3組水平依次降低(P<0.05)；慢性睪丸炎組和對照組比較，各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)；VC組及各亞組精漿檸檬酸、果糖與慢性睪丸炎組、對照組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，VC各亞組之間比較差異也無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 VC組與對照組精漿檸檬酸、果糖、α-葡萄糖苷酶水平比較

2.3VC組手術治療前后精液質量參數與精漿生化分析指標水平比較 術后VC組患者的精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率和精漿α-葡萄糖苷酶水平相比術前均升高(P<0.05)，與對照組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，精漿檸檬酸、果糖水平與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 VC組手術治療前后精液質量參數與精漿生化分析指標檢測結果比較

3 討 論

精漿是精囊、附睪、前列腺、尿道球腺等副屬性腺分泌物構成的精子存活的重要載體，其中含有很多對維持精子生理功能有重要意義的生物活性物質，而且對精液質量也會產生不同程度的影響[8-10]。精漿中的檸檬酸幾乎全部由前列腺分泌，主要作用是對磷酸酯酶水解過程進行催化，是反映前列腺功能的標志物，也是前列腺疾病診斷的一項重要的實驗室指標[11]。研究指出，精漿檸檬酸在精漿滲透壓的形成和維持中發揮著重要作用，此外其還與精子代謝和活力等精液參數有關[12]。血液中的葡萄糖在精囊中通過酶促反應轉變為精漿果糖，后者會進一步給精子運動提供營養和能量，精漿果糖水平能反映出精囊功能情況[13]。本研究中VC組、對照組及VC不同亞組之間的精漿檸檬酸和果糖水平比較均無明顯差異，提示VC患者精漿果糖和檸檬酸分泌并無減少，這與以往研究[11-12]結論一致。α-葡萄糖苷酶主要來自于附睪上皮細胞，是附睪的標記酶和特異性酶，也是附睪功能定位的生化標記物。研究發現，α精漿-葡萄糖苷酶的活性與精子成熟、獲能和受精過程中所伴隨發生的糖基反應的活躍性有關，而且會直接影響精液質量[14]。有學者研究指出，精漿中α-葡萄糖苷酶活性的高低與精液質量有關，其會影響精子活力、活動率和精子形態正常率和成熟度等。有學者通過動物實驗發現VC小鼠模型小鼠附睪液中的α-葡萄糖苷酶活性相比正常對照組明顯降低，這與附睪上皮細胞的合成和分泌功能異常有關[15]。本研究結果顯示，VC組及其各亞組、慢性睪丸炎組精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率相比對照組均明顯降低，且VC各組的精液質量參數比較差異也有統計學意義，隨病情程度的加重，精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率逐漸降低，而慢性睪丸炎組和VC組精液質量參數比較無明顯差異；同時VC組和VC各亞組精漿α-葡萄糖苷酶相比對照組和慢性睪丸炎組均明顯降低，而慢性睪丸炎組和對照組比較無明顯差異，提示VC患者精漿α-葡萄糖苷酶活性顯著降低，隨患者病情的加重，其降低幅度也更大，這對于VC的診斷和鑒別診斷有參考價值。分析原因可能為以下幾點：(1)VC導致附睪血流動力學和組織代謝發生變化；(2)VC導致睪丸和附睪缺氧，而α-葡萄糖苷酶活性在缺氧條件下會明顯降低；(3)VC會對附睪上皮細胞的正常結構產生損傷，促進其凋亡，從而使細胞的合成和分泌功能下降，并造成α-葡萄糖苷酶活性下降。

手術治療是目前治療VC的主要方式，普遍研究認為該手術能明顯改善患者的精液質量，其能使患者患側睪丸、附睪和精索血液循環和正常生理功能得到根本改善和恢復，也能在一定程度上提高其配偶的及時妊娠率。精子質量參數變化一直都被用于手術效果的評價，此外彩超檢測精索靜脈內徑變化和睪丸包膜動脈血流動力學參數變化也可用于VC療效的評價。本研究顯示，術后VC組的精子濃度、前向運動精子百分比和精子活動率和精漿α-葡萄糖苷酶相比術前均明顯升高，而精漿檸檬酸、果糖水平無明顯變化，說明術后VC患者的精液質量有明顯改善，同時也提示精漿α-葡萄糖苷酶檢測與精液質量一樣可用于手術治療VC效果的評價。手術治療通過對患側精索靜脈束進行結扎，血液反流被阻斷，能促使血液流動加快，使血液淤滯減少，進而能從根本上解決患側精索、陰囊、睪丸、附睪等靜脈壓升高的問題，使靜脈血回流通過側支循環能直接進入對側精索靜脈和腹壁靜脈，最終使患側睪丸和附睪的血液循環得以改善，正常生理功能得到恢復。這可能與患者術后精液質量改善和精漿α-葡萄糖苷酶活性的提升有關[3]。

綜上所述，VC患者存在精子質量參數和精漿α-葡萄糖苷酶水平的異常，且其異常情況與患者病情嚴重程度密切相關，檢測這些指標對于VC的預防、早期發現、診斷和與其他男性不育癥的鑒別診斷有重要作用，同時測定精漿α-葡萄糖苷酶水平能夠與精子質量參數一樣有助于對VC患者的手術治療效果進行評價、觀察和隨訪，但其應用價值、診斷或分度標準仍缺乏足夠的試驗數據支持，仍需進一步的多中心、大樣本量的隨機對照臨床試驗來驗證。