虛擬現(xiàn)實技術(shù)在肝膽胰外科術(shù)后患者疼痛控制的應(yīng)用效果研究

王 莉，周寧寧

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

疼痛是臨床中最為常見癥狀之一，國際疼痛研究會(IASP)指出：疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷有關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗[1]。肝膽胰外科手術(shù)主要包含了膽囊切除術(shù)、肝部分切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)，其中超過75%患者均會在手術(shù)康復(fù)過程中出現(xiàn)不同程度的疼痛[2]。患者的創(chuàng)口、身體或內(nèi)臟疼痛均會增加應(yīng)激激素的分泌，同時增加心血管系統(tǒng)及肺部并發(fā)癥發(fā)生的風險，故對于肝膽胰外科手術(shù)患者的疼痛管理具有重要意義。虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)被定義為：把客觀世界中的某一局部用電子的方式模擬出來，同時能夠讓人進入這個世界，猶如身臨其境，而且這種身臨其境不是靜止的，能隨著人在其中的活動而變化[3]。VR技術(shù)主要通過三維視覺顯示設(shè)備，創(chuàng)建虛擬的立體環(huán)境，給用戶提供視覺、觸覺、聽覺等多感官體驗及交互操作體驗，通過沉浸式游戲交互反饋機制，轉(zhuǎn)移患者注意力，改變其對疼痛信號的感受,降低與疼痛有關(guān)的大腦活動量，現(xiàn)VR技術(shù)已經(jīng)成為疼痛控制的理想選擇[4]。杭州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科于2019年1月引入VR技術(shù)，構(gòu)建了VR技術(shù)疼痛控制管理平臺并將其應(yīng)用于肝膽胰外科患者術(shù)后疼痛管理中，取得較為滿意臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年10月至2020年6月杭州市第一人民醫(yī)院肝膽胰外科住院治療的擇期手術(shù)患者作為研究對象。納入標準：行肝膽胰外科擇期手術(shù)，且有手術(shù)創(chuàng)口及留置引流管；年齡18～50歲；具初中及以上文化程度；能正確表達自己的想法，有一定的學習能力。排除標準：有認知障礙及其他精神疾病者；嚴重視覺或聽力障礙者；有其他惡性腫瘤史；合并嚴重的并發(fā)癥或合并疾病(重度感染，惡病質(zhì)，嚴重的心腦肺腎疾病等)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。符合納入及排除標準患者102例，根據(jù)患者自身意愿選擇治療方法，依據(jù)疼痛干預(yù)的不同分為對照組51例及觀察組51例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

兩組患者術(shù)后首次換藥、拆線、拔管，均在同一換藥室進行，并且所有操作均由同一名醫(yī)生采用相同方法進行，以排除操作技術(shù)及方法所帶來的干擾。換藥室保持環(huán)境安靜、燈光柔和、無家屬陪護干擾，確保研究環(huán)境的一致性。

1.2.1對照組

采用傳統(tǒng)疼痛控制管理。在操作前由責任護士對相應(yīng)操作進行告知，宣教相關(guān)注意事宜。整個操作過程中播放舒緩的音樂，責任護士給予心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者在各操作前后進行深呼吸。

1.2.2觀察組

采用VR技術(shù)進行疼痛控制管理。

1.2.2.1 建立VR技術(shù)疼痛控制管理平臺工作組

成立肝膽胰外科VR技術(shù)疼痛控制管理平臺工作組，組員共7人，均在肝膽胰外科工作10年以上。組長由肝膽胰外科護士長擔任，成員分別是1名外科總護士長、2名護理部疼痛護理專科團隊核心成員、2名肝膽胰外科責任護士、1名肝膽胰外科主治醫(yī)生。邀請相關(guān)臨床專家、衛(wèi)生行政管理專家聯(lián)合計算機編程與網(wǎng)絡(luò)工程師，針對術(shù)后疼痛管理平臺軟件開發(fā)的可行性進行研討，進而進行平臺開發(fā)，建立肝膽胰外科術(shù)后疼痛控制方案VR模型。

1.2.2.2 VR技術(shù)疼痛控制管理平臺的構(gòu)建

VR技術(shù)疼痛控制管理平臺集管理與干預(yù)程序為一體，包含了VR眼鏡、耳機、體感控制手柄、筆記本電腦等硬件。應(yīng)用后臺軟件將所有設(shè)備連接在一起，構(gòu)成完整的管理平臺系統(tǒng)。該系統(tǒng)主要包括以下4個功能模塊：病案管理，可記錄患者的一般個人資料、既往史及體格檢查數(shù)據(jù)等；方案管理，VR技術(shù)疼痛控制管理平臺通過管理系統(tǒng)對患者圍手術(shù)期的疼痛程度和測定的疼痛閾值進行分析，制定干預(yù)方案；認知訓(xùn)練，借助虛擬場景與虛擬物體，采用場景欣賞(如游樂園、海濱、園林)等方式對患者的認知功能進行全方位的訓(xùn)練，在訓(xùn)練過程中可通過系統(tǒng)進行疼痛閾值、難度等方面的預(yù)先設(shè)定，在訓(xùn)練結(jié)束后即可獲得訓(xùn)練評分；操作訓(xùn)練，患者通過VR技術(shù)疼痛控制管理平臺，選擇屬于自己的私人定制疼痛控制操作訓(xùn)練方案，如車道轉(zhuǎn)變、切西瓜、打靶射擊等游戲，在訓(xùn)練結(jié)束后即可獲得訓(xùn)練評分。

1.2.2.3 VR技術(shù)疼痛控制管理平臺的應(yīng)用

患者位于安靜的換藥室，由責任護士通過輸入相關(guān)信息，評估疼痛評分。為患者佩戴VR設(shè)備及調(diào)試，演示設(shè)備操作方法。輸入患者信息，患者自行選擇推薦內(nèi)容下的VR場景及模式，通過電腦端播放視頻。設(shè)備佩戴成功后，患者可感受到眼鏡中的3D畫面及耳機音效，佩戴設(shè)備后5 min開始進行所有操作直至操作結(jié)束。過程中系統(tǒng)采集患者心率、血壓、疼痛關(guān)注度、游戲訓(xùn)練評分數(shù)據(jù)信息。操作后再由責任護士收集疼痛評分。

1.3 評價方法

比較兩組患者在首次換藥、拆線、拔管過程中的關(guān)注度，采用自制關(guān)注度量表進行評分，0分代表完全關(guān)注操作過程，10分代表完全不關(guān)注操作過程，換藥結(jié)束時由患者自我評價操作過程中的專注程度，其中0～3分為高度專注，4～6分中度專注，7～10分低度專注。應(yīng)用視覺模擬量表(Visual Analogue Scales，VAS)[5]進行疼痛評估，比較兩組患者在首次換藥、拆線、拔管操作前后疼痛程度，于操作前5 min及操作結(jié)束后即刻進行評價。比較兩組患者在操作前5 min及操作中(隨機時間點記錄1次)平均動脈壓及心率的變化。比較兩組患者術(shù)后恢復(fù)一般指標，包括術(shù)后首次肛門排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間及住院時間。為避免結(jié)果偏倚，研究團隊不直接參與操作、評估及收集整理資料。兩組患者均使用同一臺心電監(jiān)護儀。所有評估均由1名肝膽胰外科責任護士進行評估及記錄。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù))表示；正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示；非正態(tài)分布資料的比較采用Mann-Whitney秩和檢驗；正態(tài)分布資料的比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組關(guān)注度比較

觀察組患者在首次換藥、拆線、拔管時關(guān)注度評分均顯著高于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組關(guān)注度比較 分

2.2 兩組VAS評分比較

操作后兩組患者VAS評分均較操作前降低，觀察組在換藥、拆線及拔管操作后VAS評分均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3 兩組平均動脈壓及心率比較

兩組患者操作前平均動脈壓及心率比較無明顯差異，操作中對照組上升幅度顯著高于觀察組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組VAS評分比較

表4 兩組平均動脈壓及心率比較

2.4 兩組術(shù)后恢復(fù)一般指標比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間及住院時間均短于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后恢復(fù)一般指標比較

3 討論

3.1 VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠減輕肝膽胰外科術(shù)后患者的疼痛程度

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，VR技術(shù)不斷進入以醫(yī)學為代表的各個領(lǐng)域，同時在疼痛控制管理中起著越來越重要的作用[6]。本研究通過建立VR技術(shù)疼痛控制管理平臺工作組，構(gòu)建了VR技術(shù)疼痛控制管理平臺并實施應(yīng)用。采用適合肝膽胰外科術(shù)后患者的VR設(shè)備，營造舒適自然的沉浸式3D虛擬環(huán)境，創(chuàng)建和利用多種人機交互游戲操作，在游戲中能夠幫助患者了解自我、了解疼痛，從而達到自我調(diào)整，實現(xiàn)控制疼痛的目的。VR技術(shù)疼痛控制管理平臺可作為一種安全有效、非藥物輔助的臨床疼痛控制管理工具來使用，該技術(shù)設(shè)備可以對現(xiàn)實世界進行數(shù)字化模擬和呈現(xiàn)，結(jié)合已有的數(shù)據(jù)管理平臺實現(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)布與資源共享，可進一步讓疼痛控制管理及治療個性化逐漸成為可能[7]。VR交互過程中，VR信息輸入可以減弱患者腦初級(S1)、次級(S2)感覺皮質(zhì)及前島葉這三個功能區(qū)的興奮性，從而減少了大腦中與疼痛相關(guān)的活動信息量，通過降低患者對疼痛信號的接收程度從而達到自我調(diào)整，實現(xiàn)控制疼痛的目的[8]。VR技術(shù)疼痛控制管理平臺還能夠?qū)崟r接收患者生理反饋信息，如血壓、心率、呼吸等，能夠為更好的制定患者疼痛控制管理方案提供理論依據(jù)，從而更加安全和高效地控制疼痛[9-10]。對照組采用傳統(tǒng)疼痛控制管理法，僅通過心理疏導(dǎo)及情緒安撫，并不能完全緩解患者心理恐慌及害怕情緒，在負性情緒下，患者疼痛閾值將會明顯下降，導(dǎo)致患者疼痛感明顯[11]。本研究所采用的VR技術(shù)疼痛控制管理平臺，能夠在一定程度上滿足患者的視覺與聽覺需求，最大程度豐富了患者本身的想象能力，且符合患者在真實環(huán)境中的聽覺效應(yīng)，使患者將注意力完全轉(zhuǎn)移至VR情境中，對操作本身的關(guān)注度明顯下降，心理恐慌及害怕感明顯減少。研究結(jié)果顯示，觀察組首次換藥、拆線及拔管操作時關(guān)注度評分顯著高于對照組；兩組患者在術(shù)后首次換藥、拆線及拔管操作后VAS評分均較操作前降低，但觀察組VAS評分顯著低于對照組。表明VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠減輕肝膽胰外科術(shù)后患者的疼痛程度。

3.2 VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠促進患者術(shù)后恢復(fù)

由于肝膽胰外科手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)后患者身體虛弱，因此患者疼痛控制的問題主要體現(xiàn)在感知表述不清、認知不明確、情緒易低落和執(zhí)行能力弱等方面。對照組整個操作過程中疼痛感覺明顯較觀察組高，此時機體出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮，體內(nèi)兒茶酚胺分泌加強，導(dǎo)致患者心率加快，同時血壓也明顯上升。患者本身對于操作關(guān)注度較高，操作本身所產(chǎn)生的心理恐慌及害怕也會使得患者情緒波動較大，引起心率的加快及血壓的上升[12]。VR能夠在術(shù)后給予患者更好地疼痛控制及管理，減輕了心理壓力，給予更多的積極心理暗示，促進自身疾病恢復(fù)。觀察組患者更多注意力投入到VR中，疼痛刺激感覺明顯下降，同時心理恐慌及害怕隨之減少，情緒波動不大，使得血壓及心率變化不明顯。研究結(jié)果顯示，觀察組在操作過程中心率及血壓上升幅度低于對照組，術(shù)后首次肛門排氣、首次下床活動及住院時間均短于對照組，表明VR技術(shù)用于疼痛控制管理能夠減緩疼痛操作時心率、血壓波動，促進患者術(shù)后恢復(fù)。

3.3 本研究的不足與啟示

本次研究過程仍存在一定局限性。由于研究資源有限、樣本量偏小，分組方法不是隨機分組，結(jié)果的產(chǎn)生會存在一定誤差。有待于后續(xù)行長時間、大樣本量隨機雙盲對照試驗以減少研究過程對結(jié)果的影響，提高結(jié)果的可行性與準確性。未來研究中可更多聚焦于VR技術(shù)疼痛管理控制平臺在日常醫(yī)療工作中進行非藥物疼痛控制管理。