臥式腳踏車運動在預防患者血液透析中低血壓的應用研究

袁夏至，華 盈，方瑾瓊，顧華兒，姚梅琪

1.杭州市蕭山區第一人民醫院，浙江杭州 311200；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期慢性腎臟病的主要替代治療[1]。隨著透析技術和材料的不斷發展，患者對疾病的治療效果和生活質量水平的期望越來越高，MHD的目標已經從延續患者生命至提高患者的生存質量。透析中低血壓(intradialytic hypotension,IDH)是最為常見的并發癥之一，不僅引起患者生理上不適，也可影響機體主要器官的供血，導致患者動靜脈內瘺內血栓形成、內瘺功能下降，甚至誘發心腦血管意外，影響患者預后和生存質量[2-3]。目前，對IDH的干預以被動的對癥處理為主，無法改善患者的遠期結局。研究表明，透析中運動能有效預防IDH，提高透析充分性,減少透析相關并發癥[4-5]。臥位腳踏車是一種臥姿狀態下的下肢主動和被動活動訓練器[6]。由于血液透析患者的血管通路絕大部分是在上肢及頸部，因此以下肢運動為主的臥式腳踏車運動較適合透析中進行。本研究通過對MHD患者在透析過程中進行臥式腳踏車運動干預，觀察IDH發生情況，以期為減少MHD患者治療并發癥，提高生存質量提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年5月至10月在杭州市蕭山區第一人民醫院血液透析室行MHD治療的患者為研究對象。納入標準：年齡18～80歲；MHD治療≥3個月；規律透析每周3次,每次4 h；意識清楚、溝通良好；干預前3個月IDH總發生率≥10%；病情穩定。排除標準：下肢功能受損；患有嚴重心腦血管疾病；干預前3個月內接受外科手術；經下肢靜脈置入血液透析導管的患者。脫落標準：因患者個人因素要求退出研究；改腹膜透析或接受腎移植手術者；因病情加重不能繼續參加研究；轉到其他透析中心治療；死亡。本研究經醫院倫理委員會審核通過，患者均自愿參加研究并簽署知情同意書。符合納入和排除標準患者100例，按隨機數字表分為對照組50例與觀察組50例，干預過程脫落3例，觀察組1例接受腎移植手術、1例于家中意外死亡；對照組1例腦出血死亡，最終97例完成研究。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。IDH發生頻率：IDH發生率<1/10為無，≥1/10～<1/3為偶發，≥1/3為頻發[7]。

表1 兩組患者一般資料比較

表1(續)

1.2 方法

1.2.1對照組

給予常規MHD護理，包括使用碳酸氫鹽透析液進行血液透析，透析液流速500～600 ml/min，血液流速250～300 ml/min，血液透析前血壓在安靜平臥狀態下測量，透析中血壓至少每小時測量1次并記錄，對患者進行血液透析期間飲食、體質量評估方法等健康教育，患者出現IDH時及時給予減少超濾或停止超濾、調節透析液鈉濃度、減慢血液流速、快速滴注等滲鹽水、靜脈注射50%葡萄糖注射液等干預措施。

1.2.2觀察組

在常規MHD護理基礎上，給予為期3個月的臥式腳踏車運動，每周3次。血液透析前，患者先進行5 min的腳踝屈伸旋轉等熱身運動。透析中將臥式腳踏車置于床尾(由設備科統一采購某品牌腳踏車)，患者仰臥位，床頭抬高15～30°以患者舒適為宜，前腳掌置于腳踏車的踏板位置，皮帶袢固定。從無阻力開始運動，根據患者體能逐漸遞增阻力，直至患者認為能耐受且感覺舒適。運動中以患者自覺無疲勞、微汗、無心悸及氣喘為宜，運動心率控制在與透析前心率差值≤20次/min或基礎心率的20%以內[8]。患者從上機開始計時運動，先進行連續20 min的腳踏車運動，再休息10 min，共4個循環，直至透析后2 h結束運動，腳踏車運動時間80 min。透析時護士定時提醒患者運動，并監督患者保持動作有效性及運動連貫性。如患者在運動過程中有疲勞感、心悸、腿部不適，則立即停止運動，監測生命體征，評估癥狀的嚴重程度、分析原因，并對癥處理，確保患者安全。透析結束后，指導患者抖動下肢、旋轉腳踝3 min，做好放松運動。

1.3 評價指標

1.3.1IDH發生情況

IDH診斷標準為：血液透析治療過程中動脈收縮壓(SBP)較透析前下降≥20 mmHg，或平均動脈壓(MBP)較透析前下降≥10 mmHg，同時伴有低血壓癥狀，表現為頭暈、胸悶、出汗、惡心嘔吐、便意、肌肉痙攣、呼吸困難、意識喪失等[9]。IDH發生率：觀察期內發生IDH的次數占總透析次數的比例。本研究觀察干預前3個月和干預3個月期間患者的IDH發生情況。

1.3.2IDH好轉情況

根據IDH發生頻率標準[7]，觀察患者干預3個月期間的IDH好轉情況。符合以下條件之一即為IDH好轉：由干預前的偶發轉變為干預后的無；由干預前的頻發轉變為干預后的無或偶發IDH。IDH好轉率：IDH好轉例數/該組總例數×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料采用均數±標準差進行統計描述，組間比較采用t檢驗；計數資料采用頻數(%)描述。采用Logistic回歸分析分析IDH好轉率的影響因素及校正因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組IDH發生情況比較

對照組和觀察組干預后IDH的發生率均較前降低，觀察組IDH發生率低于對照組。兩組IDH發生率比較，見表2。觀察組干預后24例好轉，好轉率為50.0%，對照組干預后12例好轉，好轉率為24.5%。

表2 兩組IDH發生情況比較

2.2 IDH好轉的多因素校正分析

以是否在透析中進行腳踏車運動為自變量，IDH是否好轉為應變量，以性別、年齡、BMI、原發病、透析齡、尿素清除指數、超濾率、白蛋白、患者治療前IDH發生率等影響患者體能的因素為校正因素，進行多因素校正分析。其中年齡、透析齡、BMI、尿素清除指數、超濾率、白蛋白、患者治療前IDH發生率以原值錄入，其余變量賦值，見表3。構建了3個模型：在未調整變量的模型1中，顯示觀察組發生好轉的概率是對照組的3.08倍；在對性別、年齡2個變量進行調整的模型2中，與對照組相比，觀察組發生好轉的概率是對照組的2.93倍；在對BMI、原發病、透析齡、尿素清除指數、超濾率、白蛋白6個變量進行調整的模型3中，與對照組相比，觀察組IDH好轉的概率是對照組的3.44倍。兩組IDH好轉的多因素校正，見表4。

表3 兩組IDH好轉情況賦值表

表4 兩組IDH好轉的多因素校正

3 討論

3.1 透析中腳踏車運動對IDH的影響

MHD患者發生IDH通常是由于透析中超濾導致有效循環血量下降，低鈉溶液導致血漿滲透壓下降，自主神經功能紊亂，血管收縮反應差等原因引起[10]。透析中腳踏車運動可使下肢肌肉隨運動節律擠壓局部血管，每分鐘擠出的數升血液，能在一定程度上加快全身血液循環，對心臟泵血起輔助性作用；運動時交感神經活動增強，可促使心肌收縮力增強、心率加快、心輸出量增加[11]，從而升高血壓，預防IDH的發生。本文研究結果顯示，觀察組干預期間IDH發生率為15.1%低于對照組的25.4%，干預后好轉率為50.0%高于對照組的24.5%，提示透析中臥式腳踏車運動能顯著降低MHD患者IDH發生頻率，提高IDH好轉率。

3.2 腳踏車運動對控制IDH發生的臨床意義

研究顯示，IDH發生頻率越高，人均住院不良事件的發生率越高,全因死亡風險越高[7，12]。Sands等[13]研究發現在IDH發生頻率高的患者中，病死率、住院率和住院時間均顯著增加。MHD患者受年齡、原發病、心血管功能等不可抗因素的影響，很難做到完全預防IDH的發生，但可通過合理的干預措施降低IDH的發生頻率，對于減少患者并發癥、提高生存質量具有重要的意義。本研究以IDH好轉率作為評價指標，結果顯示觀察組IDH好轉的概率是對照組的3.08倍(95%CI:1.30～7.31)。在Logistic回歸分析中，對影響MHD患者體能的主要混雜因素進行調整，將年齡、性別因素進行校正后，與對照組相比，觀察組IDH好轉的概率是對照組的2.93倍(95%CI:1.22～7.03)；納入BMI、原發病、透析齡、尿素清除指數、超濾率、白蛋白6個變量進行多因素校正后，與對照組相比，觀察組IDH好轉的概率是對照組的3.44倍(95%CI:1.37～8.61)。3個模型的結果一致，表明臥式腳踏車運動在預防MHD患者IDH中具有獨立作用。提示MHD患者在透析中進行臥式腳踏車運動具有積極的臨床意義。

3.3 不足與展望

本研究中MHD患者體能普遍低于健康同齡人，且年齡跨度比較大，因此運動強度的界定較為困難，研究未給患者設置限定的運動強度，而是根據患者的耐受程度設定一定阻力，但是否可以增加運動的時間和強度，為患者提供更加完善的運動方案，未來還需要進一步的探索研究。同時，由于樣本量的原因，本研究中未進一步做分層分析，未來可做擴大樣本量的縱向隊列研究進一步驗證兩者之間的因果聯系，探討其作用機制。