科技創(chuàng)新驅(qū)動下的國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效分析＊

趙春霞，袁 超，張軍梅

（天水市第一人民醫(yī)院，天水 秦州 741000）

近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾在主流新聞媒體中不時報道，新冠肺炎疫情的爆發(fā)更是對醫(yī)者提出新的挑戰(zhàn)。我國對新冠肺炎疫情的防控工作開展早、站位高，目前已取得階段性成果，但對醫(yī)者能力的提升仍然是疫情防控工作的重中之重。目前對醫(yī)院醫(yī)護工作的培訓(xùn)項目較多，缺點也較為明顯，突出表現(xiàn)為多而繁、不重視、走過場、無明顯實效。如何開展合理有效的規(guī)范化培訓(xùn)，培訓(xùn)完成是否有考核，培訓(xùn)成效如何體現(xiàn)，培訓(xùn)結(jié)果如何實實在在的反應(yīng)在患者層面，是醫(yī)療系統(tǒng)面臨的重大課題。基于此，國家在2014 年全面開展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，地市級國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地具體成效尚未見報道。本研究以地市級國家住培基地天水市第一人民醫(yī)院為例，開展高質(zhì)量地市級國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，探求全面提高醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)的有效途徑，試點縮小城鄉(xiāng)醫(yī)師臨床醫(yī)療水平差距的有力措施[1]，以提高崗位勝任能力為導(dǎo)向[2]，通過對地市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效分析，達(dá)到量化地市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施效果[3]。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

項目對象為天水市第一人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地2014—2016 級已結(jié)業(yè)住培醫(yī)師，采集樣本數(shù)據(jù)169 個，每個樣本均經(jīng)過三年輪轉(zhuǎn)，并參加結(jié)業(yè)考核，對通過考核人數(shù)進行統(tǒng)計。按照統(tǒng)計學(xué)方法對三級學(xué)員的結(jié)業(yè)考核通過率進行描述性分析。

結(jié)業(yè)考核通過率=結(jié)業(yè)考核通過人數(shù)/當(dāng)年參加住培結(jié)業(yè)考核人數(shù)

2 結(jié)果與分析

由表1、圖1 可知，2014 級住培醫(yī)師于2017 年參加住培結(jié)業(yè)考核，參加人數(shù)103 人，通過人數(shù)85人，結(jié)業(yè)考核通過率為82.52%；2015 級住培醫(yī)師于2018 年參加住培結(jié)業(yè)考核，參加人數(shù)35 人，通過人數(shù)30 人，結(jié)業(yè)考核通過率為85.71%；2016 級住培醫(yī)師于2019 年參加住培結(jié)業(yè)考核，參加人數(shù)31人，通過人數(shù)30 人，結(jié)業(yè)考核通過率為96.77%。2017—2019 年結(jié)業(yè)考核通過率呈逐年上升、穩(wěn)步提高趨勢。

圖1 2017—2019 年住培結(jié)業(yè)考核通過率

表1 2014—2016 級住培醫(yī)師結(jié)業(yè)考核通過率

3 結(jié)論與體會

隨著經(jīng)濟社會的全面發(fā)展和醫(yī)改的不斷推進，民眾對健康的需求不斷上升，醫(yī)療人才問題越來越成為制約醫(yī)療事業(yè)改革發(fā)展的瓶頸，深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的重要性、緊迫性日益凸顯。同時，基層醫(yī)院之間、各學(xué)科之間發(fā)展也是不均衡的，使得大多數(shù)初入基層醫(yī)院的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生無法得到同質(zhì)化、規(guī)范化、全面正規(guī)的住院醫(yī)師培訓(xùn)，有很多臨床醫(yī)師達(dá)不到應(yīng)有的職業(yè)水準(zhǔn)，臨床能力、業(yè)務(wù)水平層次不齊。我國從2014 年起開始全面實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成為畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育非常重要的組成部分，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，住培醫(yī)師已成為三級甲等醫(yī)院住院醫(yī)師隊伍的主力軍。由于當(dāng)前我國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育普遍存在“重使用輕帶教”的傾向，致使其臨床實踐技能和科研能力普遍欠缺，解決以上問題的有效途徑就是開展規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)，其中地市級國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作尤為重要。開展高質(zhì)量的地市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是全面提高我國醫(yī)師隊伍整體素質(zhì)的有效途徑，亦是縮小城鄉(xiāng)醫(yī)師臨床水平差距的有力措施。

本研究量化地市級國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施效果，探討地市級國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地在師資管理、培訓(xùn)管理、質(zhì)量控制、教學(xué)保障和教學(xué)研究等方面需要完善和推進的工作，為地市級住培基地科學(xué)化、規(guī)范化地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供理論依據(jù)。

3.1 師資力量的管理是住培工作的保障之基

師資力量是各個醫(yī)院能力的主要體現(xiàn)。如何合理的對師資力量進行管理，是各個醫(yī)療機構(gòu)面臨的主要問題。在住培工作中，通過制定師資培訓(xùn)實施方案，請進來走出去，分批次多方式對帶教醫(yī)師進行培訓(xùn)，派出骨干師資外出學(xué)習(xí)；邀請省級住培領(lǐng)導(dǎo)、專家來基地進行指導(dǎo)和師資培訓(xùn)。同時結(jié)合基本功競賽等形式提高醫(yī)師敬業(yè)感、榮譽感和責(zé)任感，讓有能力、高水平醫(yī)師留得住、沉下心，真正在基層發(fā)光發(fā)熱[4]。

同時，通過完善住培規(guī)章制度，制定帶教教師認(rèn)定考核和評優(yōu)辦法，遴選主治醫(yī)師三年及以上資歷、具有較好的醫(yī)療診治水平和豐富經(jīng)驗的帶教老師來指導(dǎo)住培醫(yī)師，使師資隊伍結(jié)構(gòu)、帶教比例符合要求且呈現(xiàn)最優(yōu)化狀態(tài)。細(xì)化并落實住培管理人員、帶教老師及授課教師的激勵措施，在基地層面將專業(yè)基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任、教學(xué)秘書的教學(xué)管理活動和指導(dǎo)醫(yī)師的帶教活動納入了績效考核范圍，促進住培工作規(guī)范有序地開展。通過師資培訓(xùn)和激勵考核為規(guī)范化培訓(xùn)打好師資基礎(chǔ)和條件，為培養(yǎng)優(yōu)秀住培醫(yī)師創(chuàng)造前提條件。

3.2 培訓(xùn)過程的管理是住培工作的成功之翼

規(guī)范嚴(yán)格的過程管理是住培工作的必然要求。住培工作是一項長期性工作，如何在長期工作壓力中做到提升培訓(xùn)質(zhì)量和水平，又不影響醫(yī)療工作正常開展，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，是培訓(xùn)過程管理的出發(fā)點和立足點[5]。本研究中，通過嚴(yán)把出科考核、年度考核、階段考核、業(yè)務(wù)水平測試，登記本記錄日常教學(xué)活動，收集典型病歷，強化整體素質(zhì)，激發(fā)住培醫(yī)師學(xué)習(xí)熱情。

在考試考核方面，出科考核由輪訓(xùn)科室主任、科教秘書、帶教老師及病區(qū)護士長組成的考核小組對每位出科學(xué)員進行考核；年度考核采取理論知識考試、實踐技能考核、綜合考核評估相結(jié)合的方式進行；業(yè)務(wù)水平測試根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會的具體要求，組織各專業(yè)基地住培醫(yī)師分批次參加業(yè)務(wù)水平測試。

在日常管理方面，專業(yè)基地應(yīng)嚴(yán)格按照培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合工作實際，規(guī)范開展入院入科教育，定期規(guī)范開展各類教學(xué)活動，做好教學(xué)活動記錄，并通過收集典型病歷，補漏因分級診療等原因?qū)е碌牟》N及技能操作項目欠缺問題，完成對于少見病種和技能操作的培訓(xùn)要求。

通過嚴(yán)格規(guī)范的培訓(xùn)過程管理，提高住培醫(yī)師的理論知識和實踐技能操作水平，強化整體素質(zhì)，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高過程培訓(xùn)的質(zhì)量和水平。

3.3 培訓(xùn)質(zhì)量的控制是住培工作的行走之帆

通過開展評學(xué)評教，對教學(xué)活動實現(xiàn)實時評價，定期院級督導(dǎo)，把質(zhì)量控制結(jié)果納入績效考核[6]，將工作成效與績效緊密聯(lián)系起來，積極營造科室全員參與、全員關(guān)注的氛圍，內(nèi)控和外促的有效結(jié)合，在督促各科室常規(guī)業(yè)務(wù)工作盡善盡美的同時，也將科室集體榮譽感和創(chuàng)先爭優(yōu)責(zé)任感充分激發(fā)和體現(xiàn)[7]。

教學(xué)活動需要實時評價。在評學(xué)方面，使用考核量表對學(xué)員進行評價；在評教方面，需制定師資評價體系，對帶教老師教學(xué)過程進行多種形式的評價，對評價反饋中排名靠后的教師及其所在科室進行評價反饋，將評價結(jié)果納入基地績效考核，要求整改并進行重點關(guān)注；開展360 度評估工作，組織帶教教師、護士長、住培醫(yī)師開展三方評價工作，并進行結(jié)果應(yīng)用，實施改進措施，全部落實360 度評估工作。

加大督導(dǎo)檢查力度。抽調(diào)院級評估專家，深入各專業(yè)基地進行調(diào)研，走訪帶教教師、學(xué)員，深挖工作漏洞，依照國家標(biāo)準(zhǔn)對專業(yè)基地逐個進行督導(dǎo)檢查，督導(dǎo)內(nèi)容包括專業(yè)基地管理、教學(xué)查房、技能操作、病歷書寫等方面內(nèi)容。通過現(xiàn)場督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題、梳理問題，并以問題為導(dǎo)向，從制度建設(shè)、師資培訓(xùn)、過程管理等方面進行了全方位整改。

通過對住培工作進行質(zhì)量控制，開展評學(xué)評教，定期院級督導(dǎo)，切實落實住培管理和培訓(xùn)工作制度，是提高培訓(xùn)效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

3.4 教學(xué)資源的保障是住培工作的堅實平臺

臨床技能實訓(xùn)中心建設(shè)方面，臨床技能實訓(xùn)中心需集教學(xué)、示教、操作、考核等多功能為一體，配套設(shè)施和功能需滿足住培醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求。網(wǎng)絡(luò)資源方面，基地配套電子圖書館庫、信息檢索系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)、臨床思維培訓(xùn)系統(tǒng)，以滿足住培醫(yī)師崗位勝任、循證醫(yī)學(xué)、人文關(guān)懷、臨床思維、科研能力等方面的培訓(xùn)需要。充分利用現(xiàn)有信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，督導(dǎo)住培醫(yī)師在網(wǎng)絡(luò)教育學(xué)習(xí)交流平臺進行學(xué)習(xí)，并通過發(fā)布臨床操作視頻、即時的精品課程視屏，住培醫(yī)師可隨時方便、快捷地下載觀看學(xué)習(xí)。

在學(xué)習(xí)交流方面，分別建立了培訓(xùn)學(xué)員、團隊師資、教學(xué)管理人員通訊交流平臺，學(xué)員可在交流平臺在線討論、反饋信息，師資可及時了解學(xué)員的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)情況，適時調(diào)整學(xué)習(xí)內(nèi)容和進度，從而達(dá)到預(yù)期的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3.5 培訓(xùn)方式的改革是住培工作的助力之法

積極開展討論和探究式教學(xué)。通過教學(xué)方法和手段的改革，對臨床技能課程開展討論式和案例式教學(xué)改革，保證每名學(xué)員每學(xué)年都能親歷一次討論式教學(xué)，從不同方面加強學(xué)員綜合運用能力的訓(xùn)練，開發(fā)學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力；以提高臨床思維能力為主開展技能教學(xué)、學(xué)員作業(yè)練習(xí)和考評，采用多元評價、多主體評價等綜合評分模式，以激勵學(xué)習(xí)為原則，重視學(xué)習(xí)過程評價，使學(xué)員成為評價的主體。

提高現(xiàn)代教育技術(shù)在臨床技能教學(xué)中的應(yīng)用。現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)的應(yīng)用是改善臨床技能教學(xué)的有效途徑。教學(xué)模型、多媒體教學(xué)、腹腔鏡虛擬技術(shù)等現(xiàn)代教育技術(shù)，開辟了一條彌補及替代真實病人教學(xué)的方法，促使住培醫(yī)師更好地掌握臨床技能，實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一性及安全性。

推進專業(yè)基本技能教學(xué)改革，提高學(xué)員動手操作能力。加強學(xué)員基本技能的實訓(xùn)，切實提高學(xué)員實踐技能水平，要在以往建設(shè)的基礎(chǔ)上，通過學(xué)員操作展示、點評與討論、小組活動、課堂總結(jié)等翻轉(zhuǎn)課堂形式進行課程培訓(xùn)；通過理論、技能及綜合評價的方式對學(xué)員進行考核，激發(fā)自主學(xué)習(xí)和思考的興趣，調(diào)動學(xué)員對臨床技能培訓(xùn)的積極性。建立實訓(xùn)教學(xué)的客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、量化的科學(xué)評估系統(tǒng)，不僅是臨床技能培訓(xùn)教學(xué)的重要內(nèi)容，也是改革傳統(tǒng)教學(xué)方式，形成創(chuàng)新實訓(xùn)教學(xué)的重要組成部分。

加強臨床技能培訓(xùn)與人文類課程的結(jié)合，深化培訓(xùn)內(nèi)涵。加強人文素質(zhì)教育，在崗前培訓(xùn)、入科教育、學(xué)員交流會中加入人文、德育教育，提高學(xué)員社會責(zé)任感和人文關(guān)懷意識，使學(xué)員更能符合社會主義初級階段醫(yī)療保健事業(yè)發(fā)展需求。

在培訓(xùn)過程中，搭建科研思維訓(xùn)練平臺，融入《流行病學(xué)》《衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)》《科研設(shè)計》等課程，為學(xué)員科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)打下了理論基礎(chǔ)。可借助課外科技創(chuàng)新教育體系平臺，以住培培訓(xùn)內(nèi)容為基礎(chǔ)，使住培醫(yī)師盡早介入到科學(xué)研究訓(xùn)練中。為提高培訓(xùn)效果，選派相關(guān)學(xué)科帶頭人擔(dān)任學(xué)員科研指導(dǎo)教師，并利用網(wǎng)絡(luò)平臺和各種媒介，集中展示、交流學(xué)員創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)成果。

3.6 結(jié)業(yè)考核通過率是住培工作的成長之花

結(jié)業(yè)考核通過率的逐年提高，主要是基地不斷在師資管理、過程管理、質(zhì)量控制等方面嚴(yán)管嚴(yán)控的結(jié)果[8]。對培訓(xùn)工作進行結(jié)業(yè)考核，量化明晰培訓(xùn)成效，剔除醫(yī)師隊伍中不合格、不穩(wěn)定因素，降低醫(yī)療事故發(fā)生率，既是對醫(yī)師隊伍純凈化的要求，也是對患者負(fù)責(zé)的體現(xiàn)。

通過探討地市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)成效分析，量化地市級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實施效果，為地市級住培基地科學(xué)化、規(guī)范化地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供理論依據(jù)，推動基地在組織管理、培訓(xùn)質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、人才隊伍建設(shè)、科研水平、保障措施等方面不斷的完善和發(fā)展，為分級診療、多點執(zhí)業(yè)和人事制度改革等醫(yī)改政策打好人才基礎(chǔ)，帶動全市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)建設(shè)實現(xiàn)跨越式發(fā)展。