CT 引導下經皮肺穿刺活檢術的臨床應用與進展

牛樹國，柴文曉，顏克松，謝 凡，趙玉琪

（1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730030；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730030）

在諸多影像檢查設備中，CT 具有較高的空間分辨率和密度分辨率，對肺內微小病變顯示清晰，因此，CT 引導下經皮肺穿刺活檢(percutaneous CTguided needle biopsy,PCNB) 在肺內病灶的診斷中具有明顯的優勢，特別是肺門周圍及縱膈的病灶。CT 引導下經皮穿刺活檢技術由Haaga 于1976 年首次報道[1]，近些年來，引導設備、器械和技術不斷地更新促進了其應用和發展。PCNB 并發癥少，可直接獲得病理診斷，目前已經成為臨床重要的檢查方法之一[2]。本文主要根據近5 年文獻的報道，對PCNB的臨床應用與進展進行系統闡述。

1 適應癥和禁忌癥

1.1 適應癥

PCNB 的適應癥包括：①需要獲得病理診斷的肺內實變、結節、腫塊或磨玻璃密度影(ground-glass opacity,GGO)等；②需要獲取基因信息的肺癌；③肺癌治療前后的生物標志物對比檢測[3]；④需要明確病原體的肺部感染；⑤縱隔內和胸膜的病變也可通過細針穿刺活檢明確診斷。

1.2 禁忌癥

雖然PCNB 應用廣泛，也有許多相對禁忌癥，包括嚴重的肺間質性病變、慢性阻塞性肺疾病、肺大皰、對側肺切除術后、肺動脈高壓、靠近膈肌的小病變(<1cm)、毗鄰大血管的病變等。應該注意的是，嚴重的心肺功能不全和不能糾正的凝血功能異常被認為是絕對禁忌癥，但是經過多學科會診和臨床評估認為獲益明顯時，可以在保障安全的情況下進行穿刺。

2 術前準備

2.1 常規檢查

在操作前應向患者及家屬說明穿刺的目的、必要性和可能出現的風險，并簽署知情同意書。術前完善相關檢查：包括血常規（如血小板計數(PLT)）、血生化、凝血常規（如凝血酶原時間(PT)、部分凝血酶時間(PTT)）、傳染病4 項、心電圖、肺功能測定等。長期PT、PTT 延長或PLT <50×109/L 的患者應先接受適當的治療；服用抗凝或抗血小板聚集藥物的患者，需停藥至少7d。持續咳嗽或高度緊張的患者，可給予適量止咳、鎮靜藥。術前禁食4～6h。

術前常規行CT 增強檢查，以顯示平掃時不能顯示的小血管，并可通過組織的強化程度判斷病灶的性質，避免穿刺到壞死組織。多平面重建(multi planar reconstruction,MPR) 可以幫助觀察病灶周圍的結構關系。術中患者低流量吸氧，并持續監測血壓、心率、呼吸和血氧飽和度等。

2.2 體位的選擇

患者采用仰臥或俯臥姿勢，易于保持穩定，并可以減少活檢針穿過葉間胸膜的可能,從而降低發生氣胸的風險。側臥位或斜臥位較不穩定，可以通過囑患者屈髖屈膝或放置墊子等方式增加患者穩定性。Drumm,O.等[4]研究認為患側臥位穿刺后發生氣胸的可能性較仰臥或俯臥位的低。Leger,T.等[5]則認為患側臥位并沒有減少氣胸的發生率，但是可以在發生咯血時保護對側肺，并有利于止血。

2.3 麻醉

在穿刺部位使用1%～2%利多卡因進行局部麻醉。可使患者在術中既能耐受疼痛保持不動，又能配合術者做出吸氣、屏氣等動作。對于焦慮和老年患者，以及病灶在肺下葉胸膜或大血管附近的患者，常使用咪唑安定和芬太尼，以達到更好的鎮靜效果。

2.4 穿刺路徑的選擇

為了提高穿刺的成功率，減少并發癥，術前應仔細觀察患者影像資料，了解病灶的部位、大小、血供及周邊解剖學關系，選擇合適穿刺路徑。垂直于胸膜的最短路徑比較常用，同時應避開血管、氣管、骨骼、肺大皰等結構，并盡量避免穿過葉間胸膜。背側入路的優勢是后肋骨較前肋骨隨呼吸移動范圍較小、后肋間隙更寬，同時可以避免患者在操作過程中看到穿刺針而恐慌。心臟和大血管附近的病灶應選擇切線位，防止針尖直接刺向心臟和大血管。

2.5 穿刺針的選擇

有研究表明，PCNB 和經皮細針抽吸活檢(percutaneous fine-needle aspiration biopsy,PNAB)都可以作為肺內病變的診斷方法，PCNB 和PNAB 在良性或惡性肺病變診斷準確性上的差異并不明顯[6]。一般根據病灶的部位、大小、性質和病理組織的需要量選擇16～18G 的穿刺針。同軸穿刺技術有利于多次活檢，縮短活檢時間，并可減少并發癥和種植風險[7]。

3 操作流程

行胸部CT 掃描，根據規劃路徑在體表標記穿刺點，消毒鋪巾，穿刺部位局部麻醉。在皮下胸膜外調整好穿刺針的角度和方向，然后在呼氣末平穩而快速地穿過胸膜，再次行CT 局部掃描，調整角度和方向后進針至病灶內，一般取組織2～4 條，用4%甲醛溶液固定。拔出穿刺針，針孔壓迫止血后貼膠布封閉。結束后行全胸部CT 掃描，觀察是否出現并發癥。

術后囑患者靜臥2～4h，避免劇烈咳嗽，并監測生命體征等，如有不適及時復查胸部CT 或胸片。

4 常見并發癥與處理

PCNB 作為一項微創診斷技術因在臨床容易開展且并發癥少而廣泛應用。其較常見的并發癥包括氣胸、出血或咯血以及胸膜反應。系統性氣體栓塞、感染、針道轉移等較罕見。圍操作期規范化的護理可減少或預防并發癥的發生，提高穿刺成功率[8]。

4.1 氣胸

PCNB 最常見的并發癥是氣胸，發生率約8.9%～25.7%，大量氣胸需置管引流的約2.0%～8.0%，與病灶大小、進針次數、穿刺針粗細及肺部慢性疾病等有關[9-11]。張蕊等[12]的研究顯示：PCNB 后發生氣胸的危險因素包括年齡≥70 歲、伴有慢性阻塞性肺疾病、病灶最大徑＜3 cm。李茹恬等[13]首創用同軸針聯合液性撤退法可以明顯降低氣胸發生率。

PCNB 后發生少量氣胸一般無需處理；大量氣胸或氣體量持續增多時需行胸腔閉式引流。術后數天內如患者出現缺氧表現，應復查胸片或全胸部CT，以除外遲發性氣胸。

4.2 出血或咯血

文獻報道PCNB 術后咯血的發生率約4%～20.6%，主要與內徑≥1mm 的支氣管血管結構的穿透或切割損傷有關[14-15]。王東旭等認為病灶的大小、部位、針道距離及取材數量是肺出血的影響因素。直徑＜2cm 的肺內病變，特別是GGO，出血風險明顯增高[16]。

穿刺針內注射明膠海綿顆粒或蛇毒血凝酶可預防和治療針道出血。少量咯血時取患側臥位，并主動咯出血塊。大量咯血時可靜脈注射垂體后葉素，必要時行介入栓塞治療。胸腔積血量較大時應置管引流。

4.3 胸膜反應

胸膜反應是指穿刺過程中因刺激胸膜而出現反射性迷走神經功能亢進，發生率約1.4%～1.9%，表現為口干、心慌、氣短、血壓下降，較重者可出現意識障礙，與患者高度緊張、低血糖或反復刺激胸膜有關[17-19]。

操作前安慰患者，對穿刺部位進行充分麻醉和術中減少對胸膜的刺激，都可以有效防止胸膜反應的發生。如患者出現上述癥狀，應停止操作，癥狀輕微者，可不予處理；嚴重者給予補液、吸氧，皮下注射1∶1000 腎上腺素0.5 mL，并密切監測生命體征。

4.4 系統性氣體栓塞

系統性空氣栓塞（systemic air embolism,SAE）是指穿刺過程中氣體經肺靜脈進入循環系統，是一種罕見但后果嚴重的并發癥，最容易受累的器官是心臟和大腦。空氣進入冠狀動脈可能引起心肌缺血、心衰甚至心胎驟停；氣體栓塞腦動脈會導致短暫或永久的神經系統損傷。

肺穿刺后的SAE 發病率約0.001%～0.003%[20]，常為個案報道，而Marchak K.等[21]認為臨床觀察到的SAE 發病率約0.061%,而臨床上無癥狀的SAE 可能高達3.8%。Monnin-Bares V.等[22]的研究也認為大多數無癥狀的SAE 可能會因為活檢后只行穿刺局部CT 掃描而漏診，而穿刺后行全胸部CT 掃描發現的SAE 約5%，獨立的風險因素包括通過肺組織的穿刺長度、取樣次數、俯臥位或右側臥位。Liu,Shi he 等[23]研究發現，在左心房水平上方的穿刺損傷和穿刺過程中的咳嗽可能是SAE 發生的危險因素，最常發現氣體的部位是左心室(89.5%)。

術后若出現SAE，應立即使患者保持頭低足高位，觀察有無異常癥狀。病情穩定后應行全胸部和顱腦CT 檢查。目前，唯一有效的治療方法是高壓氧[24]。

4.5 其他罕見并發癥

另外報道的罕見并發癥包括心包填塞、針道轉移、感染等，雖然發生率極低，但是一旦發生可能會對預后造成極大影響，甚至危及患者生命。因此，應該嚴格執行操作流程，同時要做好應對各種并發癥的準備。

5 研究前沿

經皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic lung biopsies，PTLB)可以在X 線透視、超聲、CT 或磁共振成像(MRI)引導下進行，目前，CT 引導是最常用的方法。但是，操作者的經驗和熟練程度各異，成功率和并發癥發生率也不同。

目前對PTLB 新技術的探索大多都依賴于設備的進步：智能導航設備輔助PCNB 可提高穿刺的精度、減少手術時間和輻射劑量[25]。彭巍煒等[26]報道的實時影像融合導航技術的應用，將CT 的高分辨力和超聲的實時顯像的優勢相結合，具有較高的定位價值。C 臂CT 可以實時透視，從不同角度觀察病灶，并結合三維重建，確定最優的穿刺徑路，對小病灶活檢的安全性和成功率較高[27]。深度學習算法是一種潛在的監測工具，可以準確及時的診斷術后有無氣胸發生[28]。新手操作者利用C 形臂錐體束CT 虛擬導航系統進行PTNB 時,在較短的學習周期中技能就得到了提高[29]。

根據目前的研究，低劑量掃描技術[30]、多種影像技術融合引導下的穿刺和穿刺機器人[31]的研發與應用是未來發展的趨勢。在其他領域應用廣泛的人工智能(artificial intelligence,AI)在穿刺活檢技術中的應用也值得期待。

但是，新設備和新技術的應用勢必會增加醫療費用，而且新技術臨床應用的標準還不明確，系統化的對照研究也比較少。總之，PCNB 技術的發展仍然是以提高安全性和成功率為基礎的。