新型冠狀病毒核酸采樣中鼻咽拭子嵌頓1例分析

翟 學，陳 奡

(1.重慶市第五人民醫院婦產科，重慶 400060;2.重慶市南岸區中醫院檢驗科，重慶 400060)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)是一種急性感染性肺炎，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播和接觸傳播、氣溶膠和糞-口等[1]。核酸檢查是新型冠狀病毒感染的重要診斷方法之一，核酸的鼻咽拭子標本采集工作尤為重要。在采集鼻拭子過程中，患者會出現不適感，鼻腔異物感、疼痛均為常見癥狀，極少數患者發生鼻出血、鼻咽拭子嵌頓[2]。我國新型冠狀病毒肺炎疫情防控堅持“外防輸入、內防擴散”的原則，國家衛生健康委員會提出要擴大人群檢測范圍，做到重點人群“應檢盡檢”、重點行業“適時抽檢”、一般人群“愿檢盡檢”[3]。因此，新型冠狀病毒肺炎核酸檢測成為常態化工作。在新型冠狀病毒標本采集工作中，采樣者應經過生物安全培訓并具備相應的操作技能，通過專業嫻熟的操作，有效提高病毒標本的采集質量，確保核酸檢測結果的準確性，為臨床醫師診斷提供強有力的保障。同時，還應縮短采集時間，減少患者不適感，降低采集人員發生職業暴露的風險[4]。

根據新型冠狀病毒肺炎診療方案，對疑似病例采用逆轉錄-聚合酶鏈式反應(RT-PCR)和(或)下一代測序(NGS)方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便、尿液等標本中可檢測出新型冠狀病毒核酸即為確診病例[5]。COVID-19患者下呼吸道病毒載量更高，檢測下呼吸道標本(痰或氣道抽取物)陽性率更高，但該類標本獲取較難。臨床最普遍的方法是鼻咽拭子[6]，該方法操作簡便，取樣時間短，臨床操作效率高。本研究將對采樣工作中遇到的1例罕見鼻咽拭子嵌頓進行分析、討論、總結，以提高采樣人員的技能和應急處理能力。

1 臨床資料

患者，女，21歲，發熱患者密切接觸者，入戶行核酸采樣排查。患者家屬因發熱就醫已單獨隔離，醫務人員在接到社區通知后，第一時間入戶對發熱患者的密切接觸者采樣。采樣前患者對鼻咽拭子采集存在恐懼情緒，采樣過程中患者情緒極度緊張，在采集鼻咽拭子過程中拭子進入時有阻擋感，在嘗試加大力度后進入，旋轉采樣后發生拭子嵌頓無法拔出。轉運至醫院耳鼻喉科，耳鼻喉專科醫師予患者鼻腔局部噴灑麻醉藥物、麻黃素后拔出。拔出后檢查拭子完整，無拭子斷裂，內鏡檢查患者鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄，嵌頓后鼻道無損傷、無鼻出血。耳鼻喉專科醫師重新對側鼻腔行核酸取樣送檢，核酸檢測結果為陰性。

2 討 論

重慶市于2020年1月24日啟動重大突發公共衛生事件一級響應，由多個部門組成社區疫情排查組，全面開展新型冠狀病毒疫情社區排查防控工作，主要包括全覆蓋拉網排查、強化疫情防控、加強重點排查。對高、中風險地區來渝人員、發熱患者、新型冠狀病毒感染肺炎的疑似患者、確診患者及密切接觸者，做到全面排查，確保落實“早發現、早報告、早隔離、早治療”[7]。

本研究中，存在以下問題：(1)患者精神情緒緊張，采樣過程中配合度差，增加了操作困難。(2)患者鼻道存在解剖結構異常，鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄，采樣人員未對患者基礎情況進行了解，對鼻腔的解剖認識不足。(3)采樣人員缺乏急救處理的知識及措施。

綜合上述情況，重新確定改進措施如下。(1)采樣前除了物資環境準備、個人防護準備[8]，還應對患者心理進行評估與護理。COVID-19疑似患者或密切接觸者可能產生的巨大心理壓力，出現緊張、憤怒、抱怨、亂發脾氣甚至謾罵、攻擊他人等情況，醫務人員在為患者采集標本前一定要做好解釋工作，采樣過程中應盡量安撫患者情緒，取得其配合[9]。(2)評估患者環節，首先詢問COVID-19流行學病史，其次對患者基礎情況進行評估[7]，制作采樣前評估量表，采用表格式詢問，避免遺漏項目。量表內容包括一般情況及鼻腔評估，有無急性凝血功能障礙，有無須長期服用抗凝藥物的慢性疾病，有無鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻部手術等病史。若鼻中隔偏曲、鼻息肉等疾病位于一側鼻腔，則可考慮在另一側鼻腔采集鼻咽拭子；若兩側鼻腔均患病或有鼻部手術史，則考慮采集口咽拭子或痰液等下呼吸道標本進行檢測，或請求耳鼻喉專科醫師進行鼻咽拭子采樣[3]。(3)本次意外事件發生后，院內再次組織由耳鼻喉科醫師對采樣員進行上崗前專業培訓，培訓要求采樣員熟悉鼻腔解剖結構，掌握取樣技巧和應急處理措施[10]。

采樣技巧包括：(1)取鼻咽拭子前囑患者需先擤鼻涕，去除鼻腔分泌物。(2)讓患者頭部后仰70°，以便拭子更容易通過鼻腔到達鼻咽部，可囑患者閉上眼睛以減輕操作的輕微不適。取樣者站在患者側方，防止飛沫飛濺職業暴露。(3)為保證取材標本的質量，鼻咽拭子插入深度相當于鼻尖到耳垂的距離，采樣前可以用拭子棒測量一下，并用手指做標記。(4)拭子插入過程中應以垂直鼻子(面部)方向插入鼻腔，與上腭保持平行，如果拭子通過鼻道時遇到阻力，則需要后退拭子并嘗試改變角度重新進入。(5)由于病毒多寄生于鼻咽底部，所以拭子應達到鼻咽底部。如果鼻咽拭子進入的方向不對，難以到達鼻咽底部，陽性率就會顯著降低。沿著鼻中隔輕柔插入咽拭子，有阻力感時提示拭子已經達到鼻咽底部。(6)擋撞墻感出現后，拭子到達鼻咽底部并停留10～15 s，讓拭子充分接觸鼻咽底部分泌物，吸附更多病原體。(7)操作過程中不可強行暴力插入，整個過程動作應盡量保持輕柔，避免損傷，防止拭子桿部彎曲、折斷或嵌頓[11]。(8)鼻腔內神經豐富，異物刺激鼻腔時，患者會出現打噴嚏或流淚等癥狀，此時需提高采集速度，高度重視自身防護，防止職業暴露[4]。

應急處理措施包括：(1)物資配備：采樣間除采樣防護用品、試管、拭子、消毒液等常規物品以外，應同時配備鼻腔局部噴灑用的局部麻醉藥物、麻黃素、止血藥物等急救物品。(2)采樣員掌握麻黃素等藥物使用及鼻腔填塞技巧，在遇到嵌頓、鼻出血等特殊情況時，能夠在第一時間處理鼻腔黏膜的充血、腫脹、出血，降低患者傷害。

新型冠狀病毒造成的肺炎為下呼吸道感染，診斷及排查最常用方法仍是鼻咽拭子采樣的核酸檢測。COVID-19的抗疫防疫已成為常態化工作，要求每位醫務人員都應掌握規范的采樣操作技能，并且具備應急處理能力。

鼻咽拭子采集除了規范采集外，還應特別注意以下事項。(1)在采樣前做到良好有效的溝通，消除患者緊張焦慮情緒，爭取患者最大限度的理解與配合。(2)采集前應對患者身體狀況做充分評估(是否既往有鼻腔疾患，有無急性有無凝血功能障礙，有無長期服用抗凝藥物等)。(3)與耳鼻喉專科醫師建立合作，上崗前由耳鼻喉專科醫師對采樣員進行專業知識培訓，對于患有鼻腔疾病等采樣困難的患者，可求助于耳鼻喉專科醫師進行采樣。(4)采樣人員應充分學習熟悉鼻腔解剖結構，掌握應急處理措施，同時配備鼻腔局部噴灑用的局部麻醉藥物、麻黃素、止血藥物等急救物品。(5)如果患者最近有鼻部外傷或手術病史，或有鼻中隔明顯偏曲、慢性鼻道阻塞及嚴重凝血障礙的病史，臨床醫生應謹慎操作。

本研究中患者嵌頓鼻咽拭子拔除時對鼻腔局部用藥，后換對側鼻腔重新采樣。對于鼻腔局部用藥是否會影響采樣核酸樣本量及質量，還需進一步研究。