圍手術期抗血栓護理干預對預防老年子宮內膜癌患者深靜脈血栓的效果研究

王金萍，吳延華，顧蓓蓓，肖 蕾

（江蘇省中醫(yī)院手術室，南京 210029）

子宮內膜癌（EC）是發(fā)達國家和我國部分發(fā)達城市最常見的婦科癌癥[1-2]，在美國每37名婦女中就有1人患有子宮內膜癌[3]，在澳大利亞每49名婦女中就有1人患有子宮內膜癌[4]，在我國每年約新增5萬人患子宮內膜癌，約1.8萬人死于子宮內膜癌[5]。其中，以血液成分在靜脈內不正常凝集為特征的下肢深靜脈血栓（DVT）是住院期間老年EC患者常見的并發(fā)癥及死亡原因之一[6-7]，老年患者常因DVT脫落出現(xiàn)肺栓塞（PE）而導致死亡的發(fā)生[8]，因此在EC圍手術期做好靜脈血栓的防治是十分重要的。本次研究將通過運用圍手術期抗血栓護理干預，探究該干預措施對老年子宮內膜癌患者下肢深靜脈血栓的預防效果，旨在進一步完善特定性護理工作內容，減少并發(fā)癥及促進患者早日康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月－2019年1月我院老年EC患 者80例，年齡58～74歲，平均年齡（63.9±3.9）歲；均系絕經后女性，其中主要臨床表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，排液量增多67例；下腹疼痛或無明顯癥狀13例；采用國際婦產科聯(lián)盟（FIGO，2009年版）所界定的EC手術分期表，將患者納入為I期78例，Ⅱ期2例。隨機分為對照組和研究組，每組40例。2組的年齡、體質量、高血壓史、糖尿病史、雌激素用藥史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

1）均經陰道超聲檢查，子宮內膜活檢，診斷性刮宮及術后病理診斷為EC；2）首次EC手術治療，且無放化療、激素類藥物用藥史等；3）無深靜脈血栓或腦血管損傷病史，無并發(fā)其他嚴重疾??；4）術后住院患者；5）患者有正常溝通能力，能進行自主活動；6）患者及家屬對本次研究知情同意，并自愿參與。以上條件需同時滿足。

1.3 排除標準

1）不愿參加本次研究的患者；2）選擇保守治療的EC患者；3）合并其他部位惡性腫瘤的患者；4）精神失?；蛘J知障礙者。有以上任何一條者均予以排除。

1.4 護理方法

對照組按照EC圍術期護理常規(guī)給予常規(guī)護理；研究組在常規(guī)護理的基礎上，予以圍手術期抗血栓護理進行預防性干預指導。具體方法如下：

1.4.1術前抗血栓護理 對抗血栓襪、下肢靜脈泵等相關抗血栓醫(yī)療護理用具進行消毒及儀器功能檢測；針對疾病的治療和術后康復流程，與患者進行積極的溝通交流，心理疏導，減輕患者心理負擔，增強自信心并提高依從性；對患者病史資料、術前病理檢測報告進行詳細查閱，并使用DVT危險因素評估量表（Autar評分表）[9]進行DVT風險評估，并將得分≥11分的患者列為易并發(fā)DVT的中高危人群，并遵醫(yī)囑對中高危人群進行適當?shù)胤烙灾委?，如口服腸溶匹林每日0.3mg，連續(xù)3d，或靜滴低分子右旋糖酐每日50mL，連續(xù)3d；詳細告知患者及家屬圍手術期出現(xiàn)DVT的后果、危險因素、病因、主要臨床表現(xiàn)及可采取的預防措施；指導患者及家屬正確使用抗血栓襪的操作方式及使用時間，并對其預防DVT的原理進行解釋說明，增進患者的理解和配合；術前遵醫(yī)囑適當補液，糾正水、電解質平衡紊亂，防止因體液丟失過多使血液處于高凝狀態(tài)而誘發(fā)DVT；保護患者的血管，避免在同一根血管上反復穿刺，必要時可選用靜脈留置針進行血管的保護，當出現(xiàn)血管炎癥時應立即重建靜脈通路。

1.4.2術中抗血栓護理 術中護理人員應密切關注患者的生命體征及血氧飽和情況，以防出現(xiàn)異常，一旦出現(xiàn)不良狀況，立即告知醫(yī)生遵醫(yī)囑進行處理；DVT的發(fā)生與手術持續(xù)時間有一定的關系，當手術時長超過2h時，應在病情允許的情況下，適當降低手術床頭部的高度，以10°～15°為宜，并使用小沙袋或軟枕適當抬高患者足部5°～10°；手術過程中器械護士和巡回護士積極配合醫(yī)師的手術操作，盡量縮短手術時間；當手術時長超過預期時，可遵醫(yī)囑使用低分子右旋糖酐進行靜滴，防止患者處于高凝狀態(tài)而誘發(fā)DVT。

1.4.3術后抗血栓護理 術后，遵醫(yī)囑口服具有免疫炎癥調節(jié)作用的中藥復方劑量，如參苓白術散、桂枝茯苓膠囊、益氣活血解毒方等，預防靜脈血栓的形成；保持室溫在24℃～26℃，做好腿部的保暖，在腳底放置暖水袋促進雙下肢血液循環(huán)，防止因冷刺激引起血管痙攣導致血液淤積；協(xié)助患者采取舒適體位，并適當抬高腿部高度，以25°～30°為宜；術后第1天即可開始做預防LEDVT的健身操，在不能自主運動時，由護士或家屬協(xié)助進行膝關節(jié)的屈曲訓練、雙腿的被動型抬高及足部的按摩，1h按摩1次，每次5～10min；參照說明書，使用美國DJO公司的抗血壓泵（型號：30bi）進行術后抗血栓預防，6h進行1次，每日2次，直至患者能夠下床活動時停止使用；當遵醫(yī)囑允許患者進行自主活動時，指導患者定期進行雙下肢的屈曲運動和足部的內翻外翻環(huán)轉運動，護士及家屬仍協(xié)助患者進行足部的按摩，可選用暖腳器包裹患者雙足，適當加熱，促進雙下肢血液循環(huán)，下床活動時指導患者穿抗血栓襪；術后指導患者進食富含吡嗪、抗凝、降脂的食物，如大蒜、洋蔥、香菇、黑木耳、番茄、圣女果、橘子、芹菜、胡蘿卜等，有助于預防DVT的形成；每日詢問患者排便情況，保持大便通暢，避免用力排便致使腹壓增大阻礙雙下肢靜脈血的回流或因腹壓突降致使血栓栓子脫落引發(fā)PE；術后仍對患者進行積極心理疏導，保持良好的心理情趣，過度的焦慮好抑郁情緒可引起迷走神經、交感神經功能紊亂，致使雙下肢深靜脈血管舒縮功能失調；此外，對Autar評分較高的中高?；颊咝须p下肢狀態(tài)的密切觀察，如皮膚色澤有無改變，有無水腫、酸脹疼痛感，雙下肢周徑是否相等，每天測量周徑是否相同等，若出現(xiàn)DVT癥狀，立即抬高患肢并遵醫(yī)囑使用抗血栓藥物；動態(tài)監(jiān)測凝血功能，必要時遵醫(yī)囑使用低分子肝素皮下注射預防DVT的發(fā)生。

1.5 觀察指標

1）對2組術前、術后進行Autar量表風險評估比較；2）結合患者的臨床表現(xiàn)，使用凝血分析儀和多普勒超聲儀診斷LEDVT，比較2組術后發(fā)生LEDVT、PE的人數(shù)及人數(shù)占比；3）使用SYSMEXCA7000凝血分析儀進行凝血指標檢測，檢測指標包括凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB），對2組術前、術后48h和術后72h的凝血指標進行對比分析。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用統(tǒng)計工具SPSS21.0和GraphpadPrism進行數(shù)據(jù)處理，數(shù)據(jù)用平均數(shù)±標準差（±s）的形式表示，應用獨立樣本t檢驗進行2組樣本均數(shù)的比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組Autar 量表風險評估比較

見表1。

表1 2組Autar 量表風險評估比較（±s，n= 40） 例

表1 2組Autar 量表風險評估比較（±s，n= 40） 例

注：與術前比較，# P＜0.05

時間 低度危險 中度危險 高度危險研究組 對照組 研究組 對照組 研究組 對照組術前 30 30 8 9 2 1術后48 h 20# 20# 15# 16# 5# 4#

2.2 2組不適癥狀發(fā)生情況比較

見表2。

表2 2組不適癥狀發(fā)生情況比較（n=40） 例

2.3 2組圍手術期凝血指標比較

見表3。

表3 2組圍手術期凝血指標比較（±s，n= 40）

表3 2組圍手術期凝血指標比較（±s，n= 40）

注：與對照組比較，# P＜0.05

時間 PT/s APTT/s FIB/g·L-1研究組 對照組 研究組 對照組 研究組 對照組術前 12.7±0.6 12.8±0.7 34.8±2.5 34.7±2.5 2.8±0.3 2.9±0.3術后 48 h 14.3±0.7# 12.2±0.6 42.2±2.3# 34.8±2.5 3.0±0.1# 4.2±0.8術后 72 h 13.2±0.7# 11.2±0.6 40.4±0.3# 32.5±0.3 3.0±0.3# 4.2±1.1

3 討論

DVT的形成是由驅動因素觸發(fā)DVT階段、內皮細胞激活階段、血細胞聚集階段三個連續(xù)且重疊的階段循序漸進的完成的[10]，多種細胞及細胞因子共同參與了DVT的形成過程。長期以來，血流緩慢、靜脈壁損傷和血液呈高凝狀態(tài)這三大因素被公認為DVT形成的主要病因[11-12]，以老年子宮內膜癌手術為例，除了手術范圍大的特點，腹膜后淋巴結清掃極易損傷血管壁，促進血小板的凝聚，抑制纖維蛋白的溶解，此外術前的導瀉、禁食、灌腸易致使機體血容量不足，血液處于高凝狀態(tài)，術中術后的長時間臥位致使機體血流緩慢，若不給予防治處理，患者具有發(fā)生DVT的高風險。近期的研究表明，炎癥免疫反應也在DVT形成的全過程中發(fā)揮著重要的作用[13]，圍手術期使用抗炎藥物進行治療，將有助于預防DVT及其并發(fā)癥PE的發(fā)生。已有文獻表明，部分中藥復方劑具有良好的抗炎、增強免疫力的作用[14-16]。本研究在患者術后，遵醫(yī)囑使用中藥復方劑量，如參苓白術散、桂枝茯苓膠囊、益氣活血解毒方等對患者進行免疫炎癥調節(jié)，預防靜脈血栓的形成，研究結果表明，研究組DVT及PE的發(fā)生率要明顯小于對照組。

年齡、體質指數(shù)、活動受限度、特殊危險因素、外傷、手術、高危疾病該7項內容是Autar量表DVT風險評估中的主要項目[17]，即高齡、肥胖、長期臥床、子宮內膜癌手術方式及手術時間等都是發(fā)生DVT的高危因素，此外因高血壓、糖尿病及服用雌激素亦是發(fā)生DVT的高危因素[18]，因此在本研究中對2組的一般資料中進行了高血壓史、糖尿病史及服用雌激素史這三項內容的調查，以盡可能的排除2組DVT形成的高危因素對研究結果的影響，確保2組間的可比性。本次研究表明，2組術后中度危險、高度危險的例數(shù)增加，提示手術對DVT發(fā)生風險的直接影響，根據(jù)Autar評分，做好對中高?；颊邍中g期的預防護理有利于減少DVT的發(fā)生率。

ZhangY等[19]研究表示，血液在高凝狀態(tài)下，PT和APTT時間縮短。本次研究結果表明圍手術期抗血栓護理干預能有效增加血液纖溶活性，降低DVT的發(fā)生率。在本次研究采用的圍手術期抗血栓護理干預中，使用了抗血栓泵進行下肢的按摩，有效增加了血液纖溶活性，外動力輔助加速血液回流，減少了凝血因子的聚集，在一定程度上減少了DVT及PE的發(fā)生。