調(diào)肝運脾化濁方聯(lián)合電針治療非酒精性脂肪肝

（海口市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，海口 570216）

非酒精性脂肪肝（nonalcoholicfattyliverdisease，NAFLD） 是指病理特征以肝細(xì)胞彌漫性脂肪變性、脂質(zhì)貯積的臨床病理綜合征[1]，病變除外乙醇和其他明確肝臟損害因素導(dǎo)致。本病的發(fā)病機制復(fù)雜，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚不完全明確，可能與胰島素抵抗、遺傳易感等代謝應(yīng)激性肝損傷相關(guān)，根據(jù)臨床病變特征包括非酒精性單純性脂肪肝（nonalcoholic simplefattyliver，NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（nonalcoholicsteatohepatitis，NASH），后 期 可進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝硬化（nonalcoholic cirrhosis）、原發(fā)性肝癌。非酒精性脂肪肝發(fā)病率高達(dá)20%～30%[2]，且隨著生活水平的提高，不良的飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣以及精神因素等影響，發(fā)病率逐年升高并呈現(xiàn)年輕化趨勢。西醫(yī)目前主要以改善飲食結(jié)構(gòu)、控制體質(zhì)量指數(shù)、降脂、護(hù)肝等治療，療效一般。傳統(tǒng)中醫(yī)無非酒精性脂肪肝病名，根據(jù)其臨床特征可歸屬于“脅痛”“積聚”“肝癖”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機為肝失疏泄，木不疏土而脾失健運，精微物質(zhì)不能化生反而聚濕生痰，肝郁日久而成瘀，痰瘀蘊結(jié)肝臟而發(fā)病。本病發(fā)展是一個由氣及血入絡(luò)的漸變復(fù)雜過程，既有肝郁、脾虛之本，又有痰瘀互結(jié)之標(biāo)，肝郁、脾虛、痰濁、血瘀是本病的病機關(guān)鍵，根據(jù)其標(biāo)本病機，立化痰、祛瘀、疏肝、健脾治法，擬調(diào)肝運脾化濁方治療非酒精性脂肪肝。本研究采用調(diào)肝運脾化濁方聯(lián)合電針治療非酒精性脂肪肝患者進(jìn)行臨床觀察研究，取得了一定的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月－2018年12月在海口市中醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科門診、治未病中心接受治療的120例非酒精性脂肪肝患者病例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分均分為治療組與對照組，各60例。治療組，男32例，女28例，年齡20～60歲，平均年齡（41.2±9.4）歲，體質(zhì)量指數(shù)（26.85±1.64）kg·m-2，病程9～62個月，平均病程（36.4±10.2）個月。對照組，男30例，女30例，年齡22～59歲，平均年齡（40.9±9.3）歲，體質(zhì)量指數(shù)（26.38±1.59）kg·m-2，病程8～61個月，平均病程（34.3±9.8）個月。2組性別、年齡等人口學(xué)特征以及病程、體質(zhì)量指數(shù)、生化學(xué)指標(biāo)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療期間，無脫落及失訪病例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010年修訂版）》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g，女性每周＜70g，且除外病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘瓤芍轮靖蔚奶囟膊。闻K影像學(xué)特征符合：1）肝臟彩超符合以下2項及以上特點：①肝臟回聲強于腎臟，近場回聲彌漫性增強；②肝內(nèi)膽道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝內(nèi)遠(yuǎn)場回聲衰減。2）肝臟CT提示肝臟密度普遍降低，肝/脾CT值之比＜1.0。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[4]中醫(yī)病證診斷標(biāo)。主癥：1）脅肋或脹或刺痛；2）右脅下痞塊；次證：1）脘腹脹滿；2）納差或惡心欲吐；3）腰酸肢軟、全身乏力；4）面色萎黃。舌質(zhì)：舌淡暗有瘀點或邊有齒印，舌苔白或膩；脈象：脈或弦細(xì)或細(xì)澀。1項主癥加2項次癥并結(jié)合舌脈可診斷。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）符合西醫(yī)疾病、中醫(yī)病證診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～60歲；3）病程＞6個月，近3個月未服用相關(guān)調(diào)脂及護(hù)肝藥物者；4）患者及家屬知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）不能除外酒精性、病毒性、自身免疫性、藥物性肝炎者；3）病情危重，合并重癥肝炎、肝硬化、肝癌者；4）孕婦、哺乳期婦女；5）合并有嚴(yán)重的心腦血管、肺、腎及造血系統(tǒng)等疾病及精神病者；6）對治療藥物過敏者。

1.4 治療方法

1.4.1對照組 予多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾菲（北京）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H02950001，0.228g×36粒]口服，每次456mg，每日3次，用足夠量的液體整粒隨餐吞服。

1.4.2治療組 予調(diào)肝運脾化濁方湯藥口服并配合電針治療。方藥組成：陳皮10g，姜半夏10g，郁金10g，川芎10g，澤蘭10g，柴胡10g，枳殼10 g，赤芍10g，茯苓10g，炒白術(shù)10g，山藥10g，薏苡仁10g，焦山楂10g。每日1劑，水煎2次，共煮取200mL，每次取100mL，每日2次，餐后30min口服（調(diào)肝運脾化濁方中藥均由海口市中醫(yī)醫(yī)院中藥房提供，煎藥房煮取）。電針操作方法：取同側(cè)豐隆單側(cè)、足三里單側(cè)、血海單側(cè)，予40mm毫針刺入，得氣后接通針灸治療儀，電針參數(shù)為疏密波20～40Hz，疏密波轉(zhuǎn)換每分鐘10次，強度16mA，并根據(jù)患者耐受反應(yīng)適當(dāng)調(diào)整，留針10 min，隔日1次，左右側(cè)穴位間次輪換。12周為1個療程，共治療1個療程。治療期間規(guī)律飲食、起居，忌辛辣、刺激、油膩，保持心情舒暢，適當(dāng)運動。

1.5 療效指標(biāo)

1）中醫(yī)證候總積分、主要臨床癥狀積分；2）肝臟酶譜指標(biāo)（血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、總膽紅素（TBil）），血脂指標(biāo)（總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C））；3）根據(jù)肝臟CT平掃計算肝/脾CT比值來評定NAFLD患者嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)[3]：肝/脾CT比≥1為0度，＞0.7為輕度，＞0.5為中度，≤0.5為重度；4）生存質(zhì)量評分，采用SF-36中文版生存質(zhì)量量表進(jìn)行評分。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 采用尼莫地平法計算，療效指數(shù)= （治療前積分-治療后積分） / 治療前積分×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失，肝/脾CT比正常，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，肝/脾CT比減輕達(dá)2個及以上級度，療效指數(shù)≥70%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，肝/脾CT比減輕達(dá)1個及以上級度，療效指數(shù)≥30%；無效：主要癥狀、體征無明顯改善或加重，肝/脾CT比無減輕或加重，療效指數(shù)＜30%[4]。

1.6.2生存質(zhì)量（QualityofLife,QOL）評價 使用SF-36中文版生存質(zhì)量量表[5]，分為身體功能（physicalfunctioning,PF）、生理職能（role-physical,RP）、軀體疼痛（bodilypain,BP）、社會功能（socialfunctioning,SF）、情感職能（role-emotional,RE）、活力（vitality,VT）、精神健康（mentalhealth,MH）、總體健康（generalhealth,GH）8個維度共11項36個問題進(jìn)行評價。每個問題根據(jù)回答的不同賦值1～6分，評價完成后，再根據(jù)轉(zhuǎn)換表轉(zhuǎn)換成標(biāo)準(zhǔn)計分，每個維度總分為0～100分，分值越高表明該方面功能狀況越好、生活質(zhì)量越高。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0分析數(shù)據(jù)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計量資料，單因素方差分析和t檢驗組間比較，χ2檢驗計數(shù)資料，正態(tài)分布、方差齊性的2組計量資料用t檢驗，方差不齊的用t’檢驗，偏態(tài)分布的資料用秩和檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效結(jié)果比較

見表1。

表1 2組臨床療效結(jié)果比較（n = 60） 例

2.2 2組治療前后肝/脾CT 比值變化比較

見表2。

表2 2組患者治療前后肝/脾CT比值比較（n = 60）例

2.3 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較

見表3。

表3 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較（±s，n = 60） 分

表3 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀積分比較（±s，n = 60） 分

組別 時間 脅肋脹痛 脅下痞塊 脘腹脹滿 納差 面色萎黃 倦怠乏力治療組 治療前 3.76±1.41 3.69±1.11 3.68±1.51 2.37±0.99 2.32±0.85 1.98±0.79治療后 1.20±0.67#△ 1.14±0.77#△ 1.08±0.75#△ 1.14±0.44#△ 0.95±0.55#△ 0.88±0.49#△對照組 治療前 3.74±1.33 3.67±1.03 3.63±1.50 2.33±0.85 2.31±0.92 1.89±0.79治療后 2.14±0.63# 1.38±0.96# 2.24±0.92# 1.62±0.75# 1.41±0.53# 1.27±0.49#

2.4 2組治療前后肝臟酶譜、血脂指標(biāo)變化比較

見表4，表5。

表4 2組治療前后肝臟酶譜指標(biāo)正常（±s，n= 60）

表4 2組治療前后肝臟酶譜指標(biāo)正常（±s，n= 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 ALT/（IU·L-1） AST/（IU·L-1） GGT/（IU·L-1） TBil/（umol·L-1）治療組 治療前 92.65±13.46 112.42±17.31 84.56±11.05 59.17±8.42治療后 42.21±7.98#△ 50.64±9.92#△ 40.12±7.99#△ 24.45±5.67#△對照組 治療前 91.00±12.71 109.25±15.98 82.14±10.78 58.23±7.93治療后 54.68±8.92# 59.23±10.11# 47.86±7.58# 28.79±6.44#

表5 2組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s，n = 60） mmol·L-1

表5 2組治療前后血脂指標(biāo)比較（±s，n = 60） mmol·L-1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 TC TG HDL-C LDL-C治療組 治療前 6.54±0.52 3.47±0.41 0.82±0.21 4.46±0.29治療后 3.99±0.47#△ 2.39±0.36#△ 1.24±0.19#△ 2.59±0.34#△對照組 治療前 6.48±0.51 3.42±0.39 0.89±0.24 4.41±0.25治療后 4.68±0.42# 2.83±0.36# 1.03±0.14# 3.01±0.26#

2.5 2組治療前后SF-36生活質(zhì)量評分改善比較

見表6。

表6 2組治療前后SF-36生活質(zhì)量評分改善比較（±s，n = 60）

表6 2組治療前后SF-36生活質(zhì)量評分改善比較（±s，n = 60）

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 時間 身體功能 生理職能 軀體疼痛 社會功能治療組 治療前 55.63±15.79 51.21±16.49 43.03±10.76 51.89±16.24治療后 79.82±18.34#△ 77.69±17.12#△ 74.38±12.69#△ 78.92±16.99#△對照組 治療前 59.35±16.42 54.24±17.21 46.17±11.87 56.69±16.82治療后 71.14±17.02# 70.35±16.78# 67.38±12.32# 69.97±17.41#組別 時間 情感職能 活力 精神健康 總體健康治療組 治療前 47.34±12.08 43.59±11.23 47.72±11.81 45.85±11.76治療后 72.11±12.03#△ 69.62±11.67#△ 72.12±12.03#△ 71.95±12.42#△對照組 治療前 51.22±12.13 47.52±10.78 49.82±12.30 50.74±11.41治療后 66.74±11.82# 61.49±11.36# 65.23±11.76# 66.51±11.57#

4 討論

非酒精性脂肪肝病位在肝，與脾密切相關(guān)[6]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝主疏泄、脾主運化，肝的疏泄功能失常，氣機調(diào)達(dá)失暢不能疏通脾土，導(dǎo)致中焦脾胃運化失司，水谷不能化生精微且輸布失常，反而化為痰濕，氣運不行、絡(luò)脈不通而生瘀血，痰瘀之邪內(nèi)蘊，損傷肝體而發(fā)病。本病為多重病理因素互相搏結(jié)、惡性循環(huán)致病變發(fā)生發(fā)展，肝失疏泄、脾失運化是本病的病機基礎(chǔ)，痰凝血瘀是本病進(jìn)展的重要因素。針對肝郁、脾虛、痰濁、血瘀的病機，本研究化裁古方二陳湯、蘭草湯、四逆散、四君子湯等，組成調(diào)肝運脾化濁方。本方具有化痰、祛瘀、疏肝、健脾的功效，其中柴胡疏肝散郁、推陳致新，茯苓健脾祛濕，陳皮行氣去濁化痰，川芎活血通絡(luò)祛瘀，共為君藥；焦山楂消食化積為臣藥；炒白術(shù)、山藥、薏苡仁健脾利濕，姜半夏化痰去濁，枳殼、郁金疏肝行氣，赤芍、澤蘭活血祛瘀通絡(luò)，共為佐藥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[7-9]認(rèn)為柴胡可以通過抑制TLR4-NFκB信號通路介導(dǎo)的體內(nèi)炎癥反應(yīng)表達(dá)而提升細(xì)胞活性、增加肝細(xì)胞增殖能力，茯苓中含有的羧甲基茯苓多糖成分具有調(diào)節(jié)免疫、保肝降酶的作用，山楂中山楂總黃酮具有降低血脂和血液黏稠度的作用，起到中醫(yī)活血散瘀通絡(luò)的功效。研究[10-12]也認(rèn)為，健脾化濕法可通過調(diào)控微粒體三酰甘油轉(zhuǎn)移蛋白啟動子甲基化水平，促進(jìn)肝臟脂質(zhì)外流；清肝降濁法可以降低非酒精所致脂肪肝大鼠血脂摩爾濃度；疏肝解郁、祛瘀化痰法可以減輕氧應(yīng)激和脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。

電針療法[13]是指在針刺入腧穴得氣后在針上通以一定類型的電流波以刺激穴位，從而達(dá)到治療疾病的一種療法，是中醫(yī)傳統(tǒng)針刺療法的基礎(chǔ)上結(jié)合通電法、穴位皮膚電刺激法的一種新的治療方法。臨床研究[14-17]證實，針刺療法能明顯緩解非酒精性脂肪肝患者的臨床癥狀，同時可降低非酒精性脂肪肝患者的血脂水平、改善肝功能。現(xiàn)代臨床實驗研究[18-20]發(fā)現(xiàn)，電針豐隆可上調(diào)血清LPL、HL活性脂肪肝患者的臨床癥狀，同時可降低非酒精性脂肪肝患者的血脂水平、改善肝功能。現(xiàn)代臨床實驗研究[18-20]發(fā)現(xiàn)，電針豐隆可上調(diào)血清LPL、HL活性而改善血脂代謝功能，電針足三里、豐隆、三陰交可通過降低肝組織及血清中炎癥因子表達(dá)從而有效改善干細(xì)胞形態(tài)結(jié)構(gòu)。本研究選取豐隆、足三里、血海施以電針，其中豐隆屬于足陽明胃經(jīng)的絡(luò)穴，具有化痰去濁的功效，是治痰要穴；足三里是足陽明胃經(jīng)的合穴，具有和胃醒脾、除痰化濕的功效；血海是足太陰脾經(jīng)的腧穴，具有活血化瘀的功效，是治療血癥的要穴，諸穴合用施以電針可奏健脾化痰去濁、通絡(luò)活血祛瘀之功效。

本研究結(jié)果顯示，調(diào)肝運脾化濁方聯(lián)合電針治療能顯著改善非酒精性脂肪肝患者臨床癥狀，改善肝臟酶譜、血脂指標(biāo)，改善甚至逆轉(zhuǎn)脂肪肝影像學(xué)征象，同時可提高患者生活質(zhì)量，且安全性高、不良反應(yīng)小，值得進(jìn)一步研究探索并在臨床上推廣應(yīng)用。