獨活寄生湯調節炎性因子表達干預類風濕關節炎患者骨破壞的作用機制

趙海燕，杜旭，徐慧先，張鴻婷*

(1.黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江省農墾總局總醫院，黑龍江 哈爾濱 150088;3.哈爾濱市中醫醫院，黑龍江 哈爾濱 150070)

類風濕關節炎 (rheumatoid arthritis，RA)以關節滑膜的慢性炎癥、血管翳的形成、繼而出現關節軟骨和骨破壞為特征[1]，最終可導致關節畸形和功能障礙。確診5～10年的RA患者喪失勞動能力比例達33%～39%[2]，是我國肢體殘疾的主要因素之一[3]，嚴重影響患者的身體健康及生活質量[4]。近年來，中藥治療RA骨破壞的研究成為治療RA熱點之一。獨活寄生湯具有祛風濕、止痹痛、益肝腎、補氣血之功。我科廣泛應用獨活寄生湯治療類風濕關節炎，臨床發現延緩骨破壞療效滿意，本研究探討獨活寄生湯治療RA干預骨破壞的作用機制，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年11月—2019年6月黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院風濕科門診病例，按照隨機數字表法分組，完成隨訪的共48例患者，治療組與對照組各24例。治療組男6例，女18例，年齡(53.17±10.11)歲，病程(29.76±11.49)月；對照組男5例，女19例，年齡(52.87±10.07)歲，病程(30.07±11.10)月。兩組患者年齡、病程比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照2010年美國風濕病學會(American College Rheumatology，ACR) 和歐洲抗風濕病聯盟 (European League against Rheumatism，EULAR) 提出的RA診斷標準[5]。 活動期RA,根據28處關節疾病活動度積分(DAS28)[6]判斷疾病活動度。中醫肝腎不足寒濕痹阻型的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]。

1.3 納入標準

(1)符合上述西醫診斷標準及中醫辨證分型標準；(2)符合活動期RA的診斷標準，選擇DAS28>3.2患者[6]；(3)我院倫理委員會批準；(4)知情同意，志愿受試。

1.4 排除標準

(1)重疊其他風濕免疫系統疾病；(2)合并嚴重心腦血管疾病，造血系統、內分泌等嚴重原發性疾病；(3)肝腎功能異常者；(4)對試驗藥物(包括基礎用藥、合并用藥)過敏，或過敏體質者；(5)妊娠和準備妊娠的婦女、哺乳期婦女；(6)合并各種急慢性傳染性疾病者；(7)精神病患者；(8)4周內使用過糖皮質激素或接受生物制劑治療者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組規范應用西醫抗風濕藥物，甲氨蝶呤(上海信宜藥廠有限公司，國藥準字H31020644)，每次10 mg，每周1次口服；柳氮磺吡啶(廣東強基藥業有限公司，國藥準字H20051173)，每次2片，每日3次口服。必要時加用雙氯芬酸鈉腸溶片(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H11021640)，每次50 mg，每日3次口服。治療組在西醫規范治療基礎上服用獨活寄生湯，藥物組成包括獨活、桑寄生、秦艽、防風、細辛、生地黃、當歸、川芎、白芍、懷牛膝、肉桂、茯苓、黨參 、甘草各6 g，制成粉劑(黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院藥劑科加工)，每次9 g，每日兩次溫水沖服。用藥24周。

2.2 療效觀察

(1)臨床評價：治療前后記錄患者健康狀況評分(HAQ評分)、疼痛視覺模擬評分(VAS)、DAS28評分，測定治療前后外周血CRP， ESR水平。DAS28=0.56×(壓痛關節數)1/2+0.28×(腫脹關節數)1/2+0.014×(患者健康狀況評分)+0.36×Ln(C反應蛋白+1)+0.96。

(2)影像學評價：治療前后拍攝雙手后前位X 線片。選取療前具有骨破壞改變的患者治療組12例，對照組11例，根據vander Heijde 修訂的 Sharp 評分系統[8]對入選的23例患者進行治療前后的sharp評分及sharp進展速率評分。

2.3 檢測指標

白細胞介素17(IL-17)、白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：采集治療前后RA患者外周血，酶聯免疫吸附法(ELISA)測定IL-17、IL-6、IL-1β、TNF-α含量，操作要按照試劑盒說明書，酶標儀450nm讀取吸光值，用曲線方程計算各樣本濃度值。

核因κB受體活化因子配體(RANKL)、骨保護素(OPG)表達水平的測定：采集治療前后RA患者外周血，ELISA測定RANKL、OPG含量，操作同上。

安全性指標：檢測患者治療前后血、尿常規、肝腎功能、心電圖。

2.4 統計方法

3 結果

3.1 兩組患者治療前后DAS28、VAS評分、HAQ評分比較

見表1。兩組患者療前DAS28、VAS、HAQ評分無明顯差異(P>0.05)；兩組患者療后比較，DAS28、VAS、HAQ評分均明顯降低(P<0. 01)；療后HAQ評分降低程度治療組較對照組有顯著性差異(P<0.05)，療后DAS28、VAS評分降低程度治療組較對照組差異顯著(P<0.01)。

表1 DAS28、VAS、HAQ比較分)

3.2 治療組患者DAS28評分分布情況和疾病緩解情況

見表2，圖1。治療組在治療的第4周、12周、24周時，疾病中活動度的患者分別是3例、12例、10例；低活動度的患者分別是0例、3例、13例；說明隨著治療時間的延續，高、中活動度患者漸轉變為中、低活動度患者，治療結束時低活動度患者所占比例最高。

表2 治療組患者按照DAS28評分分布情況(例)

圖1 獨活寄生湯治療24周期間內達到疾病緩解或低活動度患者的比例

3.3 影像學評分情況

3.3.1 兩組患者治療前后Sharp van der Heijde關節間隙評分、關節侵蝕評分的比較

見表3。兩組患者在基線及6個月后Sharp總分、關節間隙評分、關節侵蝕評分無統計學意義(P>0.05)。

表3 兩組Sharp總分、關節間隙評分、關節侵蝕評分比較(分)

3.3.2 Sharp進展速率比較

見表4。 兩組患者Sharp總分基線速率比較無統計學意義(P>0.05);兩組患者Sharp進展速率與療前比較明顯減慢(P<0.01或P<0.05);療后組間比較：治療組Sharp總分進展速率減慢的較對照組差異顯著(P<0.05)。基線速率=基線總分/病程(年)，6個月平均進展速率=(療后Sharp總分-療前Sharp總分)/0.5年。

表4 Sharp總分進展速率比較(分/年)

3.4 兩組患者治療前后IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α比較

見表5。 兩組治療前后比較：IL-1β、IL-6、IL-17、TNF-α均明顯降低(P<0.01)；療后組間比較：治療組IL-1β、IL-6、TNF-α降低較對照組明顯(P<0.05)，IL-17降低較對照組差異極顯著(P<0.01)。

3.5 兩組患者治療前后OPG、RANKL、OPG/RANKL水平比較

見表6。兩組治療前后比較： OPG、OPG/RANKL明顯升高 (P<0.01)，RANKL明顯降低(P<0.01)；療后組間比較：治療組較對照組OPG、OPG/RANKL升高更明顯(P<0.05)，RANKL降低更顯著(P<0.01)。

4 討論

中醫認為類風濕關節炎的發生在于肝腎虧虛、外感邪氣經脈關節不通而發病[9-10]。獨活寄生湯是以四物湯養血和血為基礎，加用防風、細辛、秦艽、肉桂，祛風寒之邪，桑寄生、牛膝、杜仲補益肝腎，人參、茯苓健脾益氣，達到扶正祛邪、標本同治的目的。獨活寄生湯聯合西藥治療RA既能抗炎控制病情，又能延緩骨破壞進展。本研究在前期基礎上，揭示其抗炎干預骨破壞的作用機制。

RA患者常見的特征性表現是骨破壞，表現為局部骨丟失或侵蝕，導致RA患者骨折風險的增加。RANK/RANKL/OPG信號轉導通路系統在免疫系統聯系骨代謝中占有重要位置，并且有研究報道RANKL/RANK/OPG表達水平可作為決定破骨細胞介導的骨吸收程度的關鍵指標[11-12]。在RA患者中主要促炎細胞因子如IL-1β、IL-6、IL-17等誘導破骨細胞分化，增強破骨細胞的活性，破壞骨動態平衡，造成骨丟失[13]。有研究報道RA患者促炎因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17分泌增加，可使體內表達RANKL水平上調，增強破骨細胞的分化及活性[14-17]。類風濕關節炎的炎性因子導致關節滑膜發生炎癥，造成骨破壞，使破骨細胞活性增強，破壞骨微環境的動態平衡加速骨丟失[18]。

本研究結果顯示，獨活寄生湯聯合西藥治療能夠改善RA患者的臨床癥狀，降低DAS28、HAQ、VAS評分，降低炎性細胞因子TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-17的表達水平，同時下調骨代謝細胞因子RANKL，提高OPG的水平及OPG/RANKL的比值均優于單獨西藥對照組(P<0.05或P<0.01)，兩組患者治療前后Sharp評分的總分、關節間隙、關節侵蝕評分組間比較無統計學意義(P>0.05)，表明隨著類風濕關節炎病程的延續患者骨破壞是進展的，患者Sharp van der Heijde評分的總分進展速率明顯減慢(P<0.01)，表明骨破壞的進展得到了有效的控制。課題組前期研究已證實該方能夠降低Th17表達水平,提高Treg的表達水平，調控Th17/Treg平衡控制其相關細胞因子的表達，而炎性因子的降低可下調RANKL的表達，提高OPG的表達，抑制破骨細胞活性,干預骨破壞。