疼痛護(hù)理干預(yù)對全腹壁整形術(shù)圍手術(shù)期焦慮及術(shù)后疼痛態(tài)度的影響

強(qiáng) 帥，孫銳光，張 琳，吳軍成

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院，北京，100144；2.泰安市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容整形科，山東，泰安，271000)

體型是魅力的象征，隨著年齡的增長，人的體型在不斷的變化，出于各種原因，中老年、產(chǎn)后女性、肥胖人群想快速達(dá)到塑身效果，全腹壁整形術(shù)無疑成為一種選擇[1]。作為一種開放減肥術(shù)式，全腹壁整形手術(shù)創(chuàng)面大、難度高，術(shù)后高質(zhì)量的護(hù)理不容小覷。但患者心理素質(zhì)不比常人，多數(shù)過于緊張從而增加疼痛敏感性，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。據(jù)臨床觀察，術(shù)后最先出現(xiàn)切口疼痛不適，因腹部加壓包扎，限制了腹式呼吸，患者多表現(xiàn)為緊張性呼吸伴負(fù)面情緒，進(jìn)一步影響術(shù)后康復(fù)。可見，疼痛能引起一系列的不良反應(yīng)，減輕疼痛也成為術(shù)后護(hù)理的重中之重。由于病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）不屬于“醫(yī)保”范疇，多數(shù)患者不會選擇使用PCA減輕術(shù)后疼痛。盡管多數(shù)患者沒有PCA，我們?nèi)詴Ｒ?guī)每次使用25～100mg哌替啶幫助患者減輕不適，但多數(shù)患者又擔(dān)心服用藥物會對身體有害，從而拒絕藥物止疼。Devine等人[3]提出，患者享有術(shù)后無痛的權(quán)力；醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該提供術(shù)前疼痛護(hù)理干預(yù)，以減輕術(shù)后疼痛。因此本研究旨在探討術(shù)前疼痛護(hù)理干預(yù)對全腹壁整形術(shù)圍手術(shù)期焦慮及疼痛的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

數(shù)據(jù)收集于2018年1月～2020年3月，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)適應(yīng)癥，無明顯手術(shù)禁忌，有明顯腹壁松弛和皮膚呈裙樣或囊袋樣改變者，受術(shù)者皆單純行全腹壁整形術(shù)，未聯(lián)合吸脂或其他術(shù)式;②術(shù)后安返病房，未進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室；③對阿片類藥物無成癮性；④無其他可引起疼痛的疾病；⑤同意參加本研究。對符合條件的患者隨機(jī)分組，入院時讓患者盲性抽取標(biāo)識為“試驗組”和“對照組”的紙條，以此來確定自己所在組別，共有66名患者同意參與，其中有12名患者不符合條件未納入，最終共有54例患者納入研究，隨機(jī)分為對照組（n=26）和試驗組（n=28）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組的干預(yù)方法對照組施行常規(guī)護(hù)理，術(shù)前護(hù)理：（1）按醫(yī)囑完善各項檢查；（2）檢查術(shù)區(qū)皮膚完整性，是否有感染病灶；（3）術(shù)前沐浴，女性患者避免經(jīng)期；（4）準(zhǔn)備兩套彈力衣；（5）術(shù)前半月禁服抗凝血藥物、血管擴(kuò)張藥及激素類藥物；（6）胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前一日囑患者中、晚餐清淡飲食，術(shù)前一日晚及術(shù)晨清潔灌腸，以徹底清除滯留在結(jié)腸中的糞便，保證術(shù)后三天內(nèi)控制排便，避免排便不暢，增高腹壓，傷口裂開。術(shù)后護(hù)理：（1）術(shù)后立刻穿上彈性緊身衣或繃帶加壓包扎，建議彈力服穿3～6個月；（2）體位要求，頭和軀干抬高15-20度,下肢抬高20-30度左右，減少腹部張力，避免傷口裂開；（3）術(shù)后3～5天內(nèi)進(jìn)無渣流食，要求高營養(yǎng)。高熱量、高蛋白、低纖維素，這樣有利于傷口愈合又能控制排便；（4）鼓勵下床活動，但需彎腰行走，不可對腹部施加張力，避免下肢深靜脈血栓形成；（5）妥善固定尿管、引流管，保持通暢，密切觀察引流及尿液的量、顏色。

1.2.2 試驗的干預(yù)方法試驗組除常規(guī)護(hù)理外還實施了疼痛護(hù)理干預(yù)，Lepczyk等人[4]的研究指出，腹部手術(shù)術(shù)前第一天或第八天進(jìn)行疼痛護(hù)理干預(yù)對焦慮無明顯改善意義，我們此次干預(yù)時間選擇為術(shù)前1～3天的某一時段，每位患者的干預(yù)時長為20～30分鐘，干預(yù)場所為其所在病房，避免其他患者打擾，我們會拉上床位隔簾。為了達(dá)到干預(yù)的一致性，減少偏倚，所有護(hù)理干預(yù)均由同一研究者實施。此次干預(yù)的內(nèi)容基于2016年美國疼痛學(xué)會發(fā)布的疼痛管理指南及臨床專家共識，包括：（1）解釋術(shù)后出現(xiàn)疼痛不適感的原因；（2）解釋疼痛帶來的負(fù)面影響，如因疼痛而過度躁動、導(dǎo)致傷口出血、敷料脫落、尿管脫出等問題，及合理的疼痛管理和早期下床活動的重要性；（3）指導(dǎo)患者使用非藥物止疼方法，如可通過聽音樂、看電視等放松法分散、轉(zhuǎn)移注意力，減輕不適；（4）鼓勵患者術(shù)后感到疼痛難忍時主動要求使用止痛藥；（5）設(shè)立疼痛控制目標(biāo)，鼓勵患者表達(dá)他們的感受，選擇適合自己的非藥物止疼方法。對其看護(hù)人員同樣進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

1.2.3 問卷術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行問卷調(diào)查，以評估干預(yù)效果，內(nèi)容如下：

基本信息

收集兩組患者可能影響感知痛覺的術(shù)前及術(shù)后的基本資料，主要包括：術(shù)前，詢問患者基本信息，如年齡、性別、身高、體重、婚姻狀況、是否患有糖尿病、高血壓及心腦血管疾病，是否有手術(shù)史、是否使用過止疼藥物，既往所能忍受的最大疼痛程度；術(shù)后，從病歷中收集手術(shù)相關(guān)資料，手術(shù)范圍、手術(shù)時長、切口長度，術(shù)后是否使用PCA及尿管、引流管留置時間。

焦慮評估

采用視覺模擬量表（VAS-A）評估焦慮程度，簡化后由一條長10cm的直線表示程度范圍，左端為“鎮(zhèn)靜”，右端為“焦慮”，患者根據(jù)自身的狀態(tài)選擇偏向程度并標(biāo)記。

疼痛評估

依據(jù)美國疼痛協(xié)會提出的疼痛問卷為基準(zhǔn)，此問卷共有34個條目，從中選出10個問題，每題按0（非常不同意）到5（非常同意）給予評分，用來評估疼痛態(tài)度，得分范圍為0到50，根據(jù)專家意見，當(dāng)患者“無意見”時，給予2.5分；

簡明疼痛量表由疼痛干擾子量表構(gòu)成，該量表已經(jīng)過信度與效度的驗證，Ger等人[5]驗得疼痛干擾子量表的重測信度分別為0.81，并利用Cronbach′ s α 系數(shù)驗證其內(nèi)在一致性為0.89，可見該量表是一個值得信賴的評測工具。疼痛干擾子量表同樣是一個10cm的視覺模擬量表，用以評估術(shù)后24小時內(nèi)當(dāng)患者改變體位、深呼吸或咳嗽、情緒變化、聊天和睡眠時的疼痛強(qiáng)度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，K-S檢驗及箱線圖表明數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，Levene檢驗示兩組間數(shù)據(jù)具有方差齊性，兩組間的比較使用χ2檢驗和獨(dú)立T檢驗，計量資料包括平均值，標(biāo)準(zhǔn)差和百分比。

2 結(jié)果

兩組術(shù)前及術(shù)后的基本資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），在疼痛護(hù)理干預(yù)前兩組的焦慮水平及疼痛態(tài)度沒有顯著差異（P＞0.05），經(jīng)疼痛護(hù)理干預(yù)后，兩組的焦慮評分及疼痛態(tài)度評分在統(tǒng)計學(xué)上具有明顯差異（P＜0.05），可見實施疼痛護(hù)理干預(yù)后，實驗組的焦慮水平明顯降低，疼痛態(tài)度評分明顯升高，說明疼痛護(hù)理干預(yù)可以加強(qiáng)疼痛意識，并且試驗組的疼痛干擾評分明顯低于對照組（P＜0.05），數(shù)據(jù)表明，經(jīng)過術(shù)前疼痛護(hù)理干預(yù)，可以降低日常生活導(dǎo)致的疼痛程度。

3 討論

由于不良的飲食和生活習(xí)慣，再加上缺乏必要的鍛煉，不少人腹部肥胖明顯，尤其是下腹部。另外，在女性妊娠時，腹壁明顯擴(kuò)張變薄，盡管分娩后擴(kuò)張的腹壁會逐漸回縮，但在絕大多數(shù)情況下，腹壁不能恢復(fù)到原來的緊張度和彈性，也會出現(xiàn)明顯的腹部松弛[6]。單純脂肪抽吸治療腹部松弛效果不佳，常須行皮膚脂肪切除的腹壁整形術(shù)。作為一種開放性減肥術(shù)式，國內(nèi)開展的時間較早，術(shù)后效果顯著，但該項技術(shù)醫(yī)源性創(chuàng)傷大，為保證術(shù)后效果，需要配合高質(zhì)量的圍手術(shù)期護(hù)理。

表1 2組心理彈性水平比較(，分)

表1 2組心理彈性水平比較(，分)

表1 2組心理彈性水平比較(，分)

表1 2組心理彈性水平比較(，分)

1986年，IASP（國際疼痛研究協(xié)會）和WHO（世界衛(wèi)生組織）合作，使人們意識到?jīng)]有得到有效控制的疼痛是延緩創(chuàng)傷后康復(fù)的主要因素，IASP將2004年10月1日定為第一個“世界鎮(zhèn)痛日”，主題是“免除疼痛是全人類的權(quán)力”。疼痛屬于一種意識現(xiàn)象，被認(rèn)為是第五大生命體征，易受人的心理、性格、經(jīng)驗、情緒和文化背景等影響。如果術(shù)后疼痛管理欠妥，容易導(dǎo)致各種負(fù)面情緒[7]。護(hù)理人員對疼痛的健康教育主要目的在于讓患者有積極良好的疼痛態(tài)度[8]。全腹壁整形術(shù)后疼痛會導(dǎo)致肌張力增加及膈肌功能降低，肺順應(yīng)性下降，患者呼吸淺快，肺活量、潮氣量、殘氣量和功能殘氣量均降低，導(dǎo)致通氣/血流比值降低，易產(chǎn)生低氧血癥等[9]。由于患者畏懼疼痛不敢用力呼吸和咳嗽，呼吸道分泌物不易排出，易并發(fā)肺不張和肺炎[10]。為減少腹部張力，防止傷口裂開，術(shù)后需取半臥位[11]，屈髖、屈膝[12]，鼓勵臥床活動或下地（需彎腰）活動。但患者多因懼怕疼痛從而持續(xù)臥床，拖延出院，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而長期臥床也可能會導(dǎo)致深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。我們的研究表明實行術(shù)前疼痛護(hù)理干預(yù)，可以明顯降低試驗組的焦慮水平，并且實行疼痛干預(yù)后，試驗組的疼痛態(tài)度也有顯著變化，這與Cupples[14]，Li[15]的研究結(jié)果類似，他們的研究也指出術(shù)前護(hù)理干預(yù)對改善患者的疼痛態(tài)度有積極作用。

4 結(jié)論

本研究探討的術(shù)前疼痛護(hù)理干預(yù)對全腹壁整形術(shù)圍手術(shù)期焦慮及疼痛的影響，可以有效的改善患者圍手術(shù)期焦慮水平及疼痛態(tài)度。術(shù)前疼痛護(hù)理干預(yù)簡單易行，臨床實踐性強(qiáng)，效果顯著，本研究亦可作為同行護(hù)理之參考，提高患者術(shù)后滿意度和舒適度，減少并發(fā)癥及醫(yī)患糾紛，實現(xiàn)以人為本的護(hù)理思想。