經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)和脂肪填充對女性因氣性壞疽導(dǎo)致臀骶部感染手術(shù)術(shù)后凹陷性瘢痕的美學(xué)矯正

任學(xué)會，韋輝，賀天遙，呂 航

(北京禾美嘉醫(yī)療美容醫(yī)院，北京，100025）

瘢痕是機體修復(fù)創(chuàng)面的必然結(jié)果，是創(chuàng)面愈合的產(chǎn)物和象征[1]。當皮膚受到深及真皮網(wǎng)狀層的損傷時，都會形成不同程度的瘢痕。在創(chuàng)面愈合過程中，正常的瘢痕形成有積極的作用，是人們所期待的，稱為生理性瘢痕[2]。而當瘢痕的異常生長時，就形成了增生性瘢痕、瘢痕攣縮、瘢痕疙瘩等病理性瘢痕[3]。氣性壞疽是由產(chǎn)氣莢膜梭菌等引起的肌壞死，是一種發(fā)展迅速、預(yù)后差的厭氧菌感染，臨床上多見于廣泛的軟組織毀損傷和嚴重的挫裂傷，同時合并重要血管神經(jīng)損傷及粉碎性骨折的傷口，是創(chuàng)傷骨科急癥之一[4]。其臨床特點是廣泛肌肉壞死及大量皮下氣腫形成，可累及皮膚全層及皮下脂肪組織，臨床常采用手術(shù)治療，但術(shù)后容易遺留瘢痕，給患者帶來嚴重的生理和心理負擔。因臀部輪廓畸形、臀部瘢痕難看而不敢穿泳裝，是中國許多年輕女性較為常見的主訴。

“用類似的組織去修復(fù)”是修復(fù)重建的重要原則[5]。自體脂肪移植技術(shù)作為病理性瘢痕的重要修復(fù)方法之一，形態(tài)自然且效果長期有效[6]。但在瘢痕組織修復(fù)重建中，脂肪移植后未能與移植區(qū)建立血液循環(huán)的部分會因缺血缺氧發(fā)生脂肪壞死，可導(dǎo)致手術(shù)失敗。本報道介紹一種新的手術(shù)方法——“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”結(jié)合脂肪填充，并將其應(yīng)用于1例臀骶部感染手術(shù)術(shù)后凹陷性瘢痕和增生性瘢痕美學(xué)矯正中，旨在提高脂肪移植瘢痕修復(fù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例報道

受術(shù)者為32歲女性，身高162 cm，體重54.2 kg，BMI為20.65 kg/m2；于2018年9月來我院脂肪整形美容科就診，主訴：①臀部氣性壞疽手術(shù)術(shù)后瘢痕影響美觀；②臀區(qū)輪廓凹陷畸形；③臀部欠飽滿，形態(tài)欠佳；④上臂、腰腹、后背、大腿、小腿等部位脂肪堆積。患者希望通過自體脂肪豐臀術(shù)結(jié)合吸脂術(shù)進行改善。了解既往病史，受術(shù)者童年時期發(fā)生過臀部氣性壞疽感染外傷，累及皮膚全層及皮下脂肪組織，手術(shù)愈后形成了以凹陷性瘢痕、增生性瘢痕為主的軟組織凹陷畸形、瘢痕凹陷、輪廓畸形。查體：臀部氣性壞疽術(shù)后，臀部多處瘢痕，黏連嚴重，瘢痕位置以受術(shù)者腰骶結(jié)合部三角區(qū)為中心，在整個臀區(qū)體表多處擴散，呈無規(guī)則分布，瘢痕形態(tài)以碟狀、線條狀凹陷為主，就診時，瘢痕處于穩(wěn)定成熟期，適合手術(shù)治療。診斷為臀骶部感染手術(shù)術(shù)后瘢痕畸形。

圖1 a、b術(shù)前，c.術(shù)后第7天，d.術(shù)后7個月視圖可見雙側(cè)臀骶部感染后凹陷性瘢痕外形改善顯著

圖2 二階段a.術(shù)前，b.畫線，c術(shù)后第7天

采用經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)和脂肪填充對患者進行美學(xué)矯正，手術(shù)方法如下。①手術(shù)策略：采用分階段手術(shù)治療，利用“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”和脂肪填充，“點狀穿刺剝離”松解移植受區(qū)的塊狀、條索狀瘢痕組織，形成交錯的劃痕缺口，小空間撐開皮下組織操作平面，松解瘢痕與真皮網(wǎng)狀層、皮下、筋膜組織的纖維化粘連，創(chuàng)建若干個帶微小血管蒂支架的“蜂巢狀”組織腔隙，搭建適合脂肪移植組織成活帶有小洞或缺口的移植受區(qū)架構(gòu)，配合脂肪移植注射填充，松解瘢痕的同時糾正凹陷性瘢痕的容量缺失，矯正增生性瘢痕的成纖維細胞過度增生、膠原沉積。②手術(shù)計劃：第一階段的目的是矯正臀區(qū)碟狀凹陷性瘢痕，利用顆粒脂肪填充，修補臀區(qū)皮下組織缺損及其區(qū)域的低陷。第一階段計劃自體脂肪移植瘢痕修復(fù)手術(shù)治療+脂肪移植豐臀術(shù)，于2018年9月27日手術(shù)，臀區(qū)脂肪注射量為600 ml，其中雙側(cè)臀部各移植脂肪300 ml。第二階段的目的是矯正臀區(qū)線狀增生性瘢痕，消除瘢痕組織高于周圍正常皮膚形成的牽拉攣縮、局部增厚肥大，使皮膚恢復(fù)平整，與周圍組織具有相似的質(zhì)地和一致性。第二階段計劃自體脂肪移植瘢痕修復(fù)手術(shù)治療+脂肪移植豐臀術(shù)，臀區(qū)脂肪注射量為600 ml，其中雙側(cè)臀部各移植脂肪300 ml。于2020年6月24日手術(shù)，采用臀區(qū)脂肪移植填充聯(lián)合吸脂術(shù)，行皮下移植-臀大肌闊筋膜張肌淺層脂肪移植，改善臀區(qū)扁平，提升臀區(qū)凸度，對雙側(cè)大腿、髂腰、上臂、腰腹、后背、小腿進行相鄰部位美學(xué)一體化設(shè)計，完成腰臀腿聯(lián)合塑形，整體體型協(xié)調(diào)美學(xué)目標。③手術(shù)操作：術(shù)前畫線標記瘢痕治療靶區(qū)和臀畸形部位；患者取站立位，標記預(yù)吸脂的范圍。術(shù)前給予局麻+靜脈強化麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，采用腫脹注射麻醉法。在標記區(qū)沿皮紋方向切開約0.4 cm切口，注入腫脹液于皮下脂肪層，浸潤30 min。脂肪移植供區(qū)以大腿為主，采用低壓（15～30 kPa）取脂技術(shù)，采用20 ml/50 ml規(guī)格注射器，連接2.5 mm/3.0 mm口徑、多側(cè)孔、鈍頭取脂針，連接負壓吸引裝置抽吸脂肪組織；在獲取小顆粒脂肪和非結(jié)構(gòu)性脂肪時，宜采用直徑≤3 mm、側(cè)孔0.8～1.6 mm的多側(cè)孔、鈍頭取脂針獲取脂肪。借助輔助器械“一種脂肪移植手術(shù)用注射器負壓恒定固定片”[7]，實現(xiàn)用20 ml注射器穩(wěn)定保障在脂肪顆粒成活率最高的5 ml負壓下完成取脂手術(shù)。取脂量取決于臀骶部感染手術(shù)術(shù)后瘢痕的大小、數(shù)量和嚴重程度，結(jié)合脂肪移植豐臀術(shù)美學(xué)需求確定。大腿取脂操作完成后，負壓抽吸適量脂肪，雕塑形體輪廓，目標部位包括上臂、髂腰、腰腹、后背、小腿。脂肪組織顆粒獲取后，采用靜置沉淀法，將裝有顆粒脂肪組織的注射器置于試管架上進行靜置，加入適量生理鹽水或林格液沖洗后靜置沉淀30～60 min，待混合物分層后，去除上層脂滴及下層液體，將中層的脂肪收集備用。此過程盡量縮短脂肪組織的離體時間，脂肪組織離體應(yīng)迅速放入4℃環(huán)境中無菌低溫保存，降低組織代謝，緩減缺血缺氧導(dǎo)致的細胞損傷；全封閉制備并存儲脂肪。受術(shù)者取俯臥位進行脂肪移植。髖部彎曲，臀區(qū)呈“折疊刀”樣彎曲位置。移植前，對移植受區(qū)瘢痕皮下粘連部位進行預(yù)處理。使用5 ml注射器空針管，搭配14 g銳針作為切開工具，遠端開始，向近端用針頭的尖部刺入皮膚，“點狀穿刺剝離”松解移植受區(qū)的塊狀、條索狀瘢痕組織，形成交錯的劃痕缺口，小空間撐開皮下組織操作平面，釋放瘢痕與真皮網(wǎng)狀層、皮下、筋膜組織的纖維化粘連。利用“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”在瘢痕組織移植受區(qū)皮下層創(chuàng)建若干個帶微小血管蒂支架的“蜂巢狀”組織腔隙，搭建脂肪移植受區(qū)皮下層有氧空間架構(gòu)，重建組織腔隙，確保單次脂肪移植輸注的微粒圓球半徑＜2 mm（1 mm≤r≤2 mm），實現(xiàn)移植脂肪組織與瘢痕組織移植受區(qū)空間的接觸表面積的最大化，為移植區(qū)建立良好血運空間打下基礎(chǔ)。以無菌紗布壓迫止血。移植時，臀區(qū)脂肪注射入路采用臀間溝-腰骶結(jié)合部入路，順著臀大肌平行于肌肉的角度入路，從操作安全性出發(fā)，入路角度應(yīng)＜30°，可降低血管損傷的概率。在臀區(qū)脂肪注射操作時的重要動作要領(lǐng)是使用連續(xù)的動作，多次重復(fù)注射。注射深度和層次：臀區(qū)脂肪注射層次僅限皮下層，適量均勻注射，嚴禁臀區(qū)深層及肌肉內(nèi)注射。考慮東方女性對臀區(qū)形態(tài)美的追求，且單純的皮下脂肪層和肌膜淺層的填充量就足以達到求美者的目標，因此臨床中常行皮下層的脂肪填充。另外，結(jié)合臀區(qū)皮下韌帶結(jié)構(gòu)（皮膚坐骨韌帶、皮膚骶骨韌帶）的解剖，臀區(qū)中外區(qū)皮下層注射相對安全。注射完成后輕柔按摩，使脂肪均勻分布。縫合切口，并在術(shù)后使用加壓服，術(shù)后第3天逐漸恢復(fù)正常活動。

2 結(jié)果

第一階段自體脂肪移植瘢痕修復(fù)手術(shù)治療+脂肪移植豐臀術(shù)后，臀區(qū)脂肪注射量為600 ml，其中雙側(cè)臀部各移植脂肪300 ml，無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后7 d～21個月隨訪期間，脂肪來源干細胞的再生效應(yīng)逐漸顯現(xiàn)，臀區(qū)碟狀凹陷性瘢痕改善，臀區(qū)皮下組織缺損及其區(qū)域的低陷恢復(fù)正常，臀區(qū)輪廓外形恢復(fù)正常，臀區(qū)皮膚平整度提升（圖1）。第二階段自體脂肪移植瘢痕修復(fù)手術(shù)治療+脂肪移植豐臀術(shù)后，臀區(qū)脂肪注射量為600 ml，其中雙側(cè)臀部各移植脂肪300 ml，無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后7 d～21個月隨訪期間，臀區(qū)線狀增生性瘢痕改善，皮膚恢復(fù)平整度、柔軟度、彈性進一步增強（圖2）；臀型整體凸度提升，外觀圓潤豐滿，腰臀比達到美學(xué)要求，腰臀腿美學(xué)輪廓線自然過渡銜接，臀區(qū)輪廓與整體形體輪廓協(xié)調(diào)美觀。

3 討論

引起氣性壞疽的主要菌種為產(chǎn)氣莢膜梭菌（Clostridium peoeringens），可在人體各層組織內(nèi)繁殖，分解組織中糖類和蛋白質(zhì)，而分解產(chǎn)生的大量氣體使組織膨脹，蛋白質(zhì)的分解和明膠的液化，產(chǎn)生硫化氫，使傷口產(chǎn)生惡臭；血管內(nèi)皮細胞的破壞和滲透性增加，造成局部水腫[8]。局部缺血合并各種外毒素作用，使傷口內(nèi)組織進一步壞死和腐化，更有利于細菌繁殖，使病變進一步惡化。由于局部缺血，巨噬細胞和抗體的免疫作用受限，無法發(fā)揮正常作用。病理學(xué)上，氣性壞疽病灶處可見特有的皮膚紅紫色或青銅色樣改變及皮膚周圍出現(xiàn)血性水泡[9]。臨床常采用手術(shù)治療氣性壞疽，但術(shù)后容易遺留瘢痕，給患者帶來嚴重的生理和心理負擔。

自體脂肪移植技術(shù)實現(xiàn)了在松解瘢痕的同時糾正瘢痕的容量缺失的效果。由于脂肪來源干細胞的持續(xù)作用，能夠促進膠原合成及血管再生，加速創(chuàng)面愈合，還有利于瘢痕組織及其周圍組織的重塑。將脂肪組織通過注射的方式移植到瘢痕組織內(nèi)，抑制成纖維細胞的過度增生，對瘢痕組織生理及外在結(jié)構(gòu)的變化具有重要作用[10-12]。但在脂肪移植對瘢痕組織修復(fù)重建的臨床操作中，瘢痕組織致密，彈性較差，瘢痕局部血液循環(huán)差，瘢痕與真皮、皮下、筋膜組織的纖維化粘連嚴重，造成脂肪移植受區(qū)血氧供應(yīng)環(huán)境的“先天性貧瘠”，影響臨床修復(fù)效果。

“經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)”應(yīng)用了組織工程學(xué)原理，將病理性瘢痕轉(zhuǎn)化為組織再生基質(zhì)，通過一系列經(jīng)皮切口和交錯切口擴大瘢痕組織/筋膜并使其變形，轉(zhuǎn)化為若干個帶微小血管蒂支架的“蜂巢狀”組織腔隙，形成了適合脂肪移植組織成活帶有小洞或缺口的移植受區(qū)支架，配合在臀區(qū)恰當?shù)膶哟蔚募氈虏僮髦疽浦玻罱ㄖ疽浦彩軈^(qū)皮下層有氧空間架構(gòu)，脂肪移植瘢痕修復(fù)再生效果好。這種手術(shù)微創(chuàng)、簡單、自然、安全、有效，可作為提高脂肪移植瘢痕修復(fù)手術(shù)的一種新型臨床路徑推廣使用。

綜上所述，經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)結(jié)合脂肪填充治療臀骶部感染手術(shù)術(shù)后瘢痕畸形，同時結(jié)合脂肪移植豐臀術(shù)、吸脂術(shù)可獲得良好的美化效果，受術(shù)者滿意度高；脂肪移植手術(shù)填充部位皮膚平整，外觀自然，彈性好；原有皮膚瘢痕消退效果肯定，達到就診者對美容的期望值，其成功的關(guān)鍵是徹底釋放纖維化粘連。