透明質酸或自體脂肪面部注射并發眼動脈及腦動脈阻塞臨床研究

梁新明，付國惠，梁 燕

(河南省南陽市中心醫院，河南 南陽，473000)

面部注射填充是通過局部穿刺注入填充物達到除皺或修整面部輪廓的一種微整形技術[1]，近年來，隨著人們對美容醫療需求的增加，面部注射填充美容已成為臨床普遍開展的美容技術。透明質酸和自體脂肪是目前常用的注射填充物。血管并發癥是面部注射填充的主要并發癥之一，常見表現為注射局部組織水腫、缺血壞死，嚴重者可出現眼動脈阻塞造成失明，腦動脈阻塞出現神經肢體功能障礙，甚至死亡。雖然中國醫師協會于2015年6月出臺《微創注射填充安全操作管理規范及并發癥防治措施》[2]，對臨床操作及治療進行規范，但目前針對面部注射填充所致眼動脈、腦動脈阻塞的發病機制尚不清楚，治療措施處于探索階段。本文將通過對面部注射并發眼動脈及腦動脈阻塞患者臨床資料、治療措施及預后進行分析，旨在為臨床規避該類并發癥發生，規范治療措施提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析法，對2015年1月～2020年9月南陽市某院收治的透明質酸或自體脂肪面部注射后發生眼動脈及腦動脈阻塞的21例患者臨床資料進行分析。納入標準：①72h內接受過面部注射透明質酸或自體脂肪；②出現視力下降、失明、腦梗死等臨床癥狀，經眼底熒光血管造影、頭核磁共振成像、腦血管造影等確診為眼動脈或腦動脈阻塞。排除標準：①顱內出血或大面積急性腦梗死；②1周內無內眼手術或腦血管內介入治療；③有腦卒中、腦外傷、顱內動脈瘤等疾病史。21例納入患者中，男4例，女17例；年齡19～46歲，平均（24.83±4.5）歲；發病時間6～79h，平均（31.95±8.67）h；臨床表現視力下降或失明16例，其中左眼8例，有眼6例，雙眼2例，神經肢體功能障礙14例，左側肢體障礙7例，右側肢體障礙7例，伴凝視4例；合并注射局部血管并發癥7例。

1.2 方 法

1.2.1 檢查及治療方法

所有患者入院后均進行眼底成像、血管造影、光學相干成像術（OTC）、顱腦核磁共振、腦血管造影術（DSA）、血常規、血凝常規、血纖維蛋白原等檢查，明確阻塞部位，排除溶栓治療禁忌癥，控制血壓、血糖水平。（1）溶栓治療：給予注射用尿激酶（天津生物化學制藥有限公司生產，國藥準字H12020492，注射劑10萬U/支）按3000U/Kg，加入0.9%氯化鈉注射液205ml中給予靜脈滴注溶栓，控制低速在30min內滴完，每日2次，2次間隔8～10h，連續溶栓治療7d。（2）血管活性藥物治療：給予鹽酸罌粟堿氯化鈉注射液（江蘇長江藥業有限公司生產，國藥準字H20040201，注射劑100ml：30mg）10ml靜脈滴注，3次/d；低分子 右旋糖酐氨基酸注射液（廣東雷允上藥業有限公司生產，國藥準字H44025079，注射劑）500ml靜脈滴注，1次/d，連續用藥2周。（3）存在肢體功能障礙等神經癥狀者給予高壓氧艙治療，1次/d，連續1周。（4）存在注射局部部位水腫、潰爛者給予局部透明質酸酶（上海第一生化藥業有限公司生產，國藥準字H31022111，注射劑）1500～3000單位局部注射，徹底消毒創面后涂抹莫匹羅星軟膏（中美天津史克制藥有限公司生產，國藥準字H10930064，軟膏劑）連續治療2周。

1.2.2 研究方法

收集患者年齡、性別、入院診斷、注射部位、注射材料、阻塞血管、就診時血管阻塞時間、臨床癥狀、入院及出院后3個月最佳矯正視力（BCVA）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）等臨床資料，對其進行整理分析。運用瘢痕美容評估與評級（Scar Cosmesis Assessment and Rating，SCAR）量表從瘢痕顏色、有無瘢痕擴展、增生等方面進行瘢痕評分，量表得分0～15分，得分越高說明瘢痕越明顯[3]。

2 結果

2.1 21例面部注射并發眼動脈及腦動脈阻塞患者的臨床特征

21例患者中，透明質酸注射16例，占76.19%，自體脂肪注射5例，占23.81%；注射部位在鼻唇部6例，占28.57%，鼻部5例，占23.81%，顳部3例，占14.29%，眉間3例，占14.29%，眶周2例，占9.52%，額部2例，占9.52%；單純眼動脈阻塞7例，占33.33%，單純腦動脈阻塞5例，占23.81%，眼動脈合并腦動脈阻塞9例，占42.86%；合并注射部位水腫、缺血潰爛壞死7例，占33.33%，核磁共振成像檢查發現顱內新發缺血灶5例，占23.81%。見表1。

2.2 治療效果

經核磁共振成像檢查發現5例患者出現顱內新發缺血灶，占23.81%。經藥物治療及神經康復治療，2周后出院，3個月后隨訪，存在眼動脈阻塞者視力均無恢復，隨訪時仍無光感，腦動脈阻塞者NIHSS評分均較入院時降低，肢體功能明顯改善，局部潰爛均完整愈合，SCAR量表瘢痕評分（4.16±0.85）分，瘢痕均不明顯。

3 典型病例

王某某，女，27歲，因左側肢體無力、失明、眼痛為主訴入院，詢問病史得知，患者于36h前接受過自體脂肪面部注射美容手術，手術正常，于術后20h出現頭疼、嘔吐，自認為勞累，睡覺休息，晨起出現失明、右側肢體無力清，120入院，查體意識模糊、雙側瞳孔等大等圓，對光放射正常，存在左側凝視，右側肢體肌力0級，NIHSS評分6分，眼底檢查視網膜水腫增厚黃斑區見“櫻桃紅斑”，視力喪失無光感，頭顱核磁共振檢查可見左側額頂葉交界區低密度影，腦血管造影見眼動脈、腦動脈阻塞；面部注射部位紅腫，進展為壞死。給予甘露醇減壓消腫，尿激酶靜脈溶栓，鹽酸罌粟堿和低分子 右旋糖酐氨基酸促進血管活性，高壓氧、營養神經等治療，同時對注射局部實施抗感染治療，2周后面部潰爛基本愈合，感染控制，意識、肌力恢復，凝視改善，頭顱核磁共振檢查梗死面積較入院時明顯縮小，但視力無恢復，轉眼科繼續治療。

表1 21例面部注射并發眼動脈及腦動脈阻塞患者的臨床特征

4 討論

近年來面部注射美容技術得到蓬勃發展，主要是因為面部注射操作簡單、創傷小、塑形效果好、并發癥少等優點，但隨著美容機構的快速發展，很多機構缺乏管理，操作不夠規范，暴露出一些問題[4]。血管并發癥是面部注射并發癥之一，有學者調查研究顯示[5]，面部注射血管并發癥發生率為12.8%，而中樞神經系統并發癥占總并發癥的23.5%，眼動脈阻塞占總血管并發癥的28.3%。目前臨床常用的面部注射材料由透明質酸、自體脂肪、膠原蛋白、生物合成高分子等材料，其中透明質酸應用最為廣泛，其次為自體脂肪，注射部位集中在額部、眉間、鼻部、顴頰部等，本研究分析結果與其他學者[6]研究結論基本一致。

從解剖學結構來看，面部注射部位多集中在面部“危險三角區”，該區域有面前靜脈、內眥靜脈、眼靜脈、眶上靜脈、鼻部靜脈等，血管豐富，且靜脈瓣不夠完整，一旦出現血流不暢或感染，將直接逆流到海綿竇、顱底等部位，造成海綿竇炎癥或膿腫[7]。在面部注射時，一旦針頭刺破小動脈，當注射壓力大于動脈舒張壓時，透明質酸等填充物將逆行進入眼動脈，造成眼動脈阻塞，但注射停止后，動脈內填充物經經眼動脈主干繼續向其分支擴散，阻塞視網膜中央動脈，導致失明，若注射壓力持續增大，填充物繼續通過眼動脈逆行，將造成頸內動脈、大腦中動脈分支阻塞，導致多發急性腦梗死，即醫學界公認的逆行栓塞理論[8]。眼周分布的眶上動脈、滑車上動脈、鼻背動脈、內眥動脈、面動脈等主要為頸內動脈和頸外動脈交通支與鼻部、額部動脈形成面部血管網，一旦填充物進入任何一支小動脈，均可經淚腺動脈、上頜動脈及腦膜中動脈進入眼動脈，進而重視視網膜中央動脈或進入頸動脈阻塞大腦前、大腦中分支動脈，引起失明或急性腦梗塞，因此，有學者指出[9]，鼻部、眉間、額部為高風險注射部位，與本研究分析結論一致。提示臨床在這些高危注射部位操作時應嚴格規范操作，防止破壞小動脈造成血管阻塞。

本研究納入患者經入院治療，腦動脈阻塞者NIHSS評分明顯均較入院時降低，肢體功能也得到改善，局部潰爛創面愈合，說明本研究所采取的的治療方案安全有效，但腦動脈阻塞者視力沒有明顯改善，分析其原因，眼動脈的視網膜中央動脈為終末動脈，當其發生阻塞時沒有側支代償，視網膜將在30～100min內發生不可逆的壞死[10]，而患者在發生血管阻塞早期往往缺乏就醫意識，導致就醫時間延誤，最終導致眼動脈阻塞治療效果差。而腦動脈分支多，存在相互代償，在阻塞早期出現神經肢體癥狀，但隨著溶栓、血管活性藥物及高壓氧等治療，側支循環逐漸建立，壞死區域減少，從而腦梗死癥狀得到有效改善。注射局部組織水腫、壞死者，透明質酸酶的應用能夠快速降解組織中透明質酸，提升局部毛細血管通透性，加速炎性因子擴散，局部抗炎藥物的應用有效避免創面感染，從而促進組織愈合，減輕瘢痕形成。

面部注射所致血管阻塞與非血管性低灌注阻塞機制不同，是栓子逆行直接阻塞血管所致[11]，與臨床常見的心源性栓子脫落所致的腦梗死相近，因此臨床應嚴格詢問病史，結合相關影像學檢查加以判斷。其救治原則有由以下幾點：（1）降低顱內壓和眼內壓，給予甘露醇靜脈滴注，快速脫水，降低顱內及眼壓，減輕腦水腫和視網膜水腫，搶救因梗死導致的缺血缺氧壞死細胞。（2）溶栓治療，血管阻塞后機體炎性反應被激活，易繼發血管內血小板聚集，加重血管阻塞，尿激酶、肝素鈉、阿司匹林等抗凝溶栓藥物的應用可降低炎性反應，拮抗血小板聚集。透明質酸酶對水解透明質酸具有一定效果，但目前尚沒有應用于血管內藥物，只能采用血管外溶栓，如眼球后注射溶栓，對改善透明質酸注射所致眼動脈阻塞具有一定效果；尿激酶靜脈溶栓操作簡單為首選；動脈溶栓需要動脈穿刺借助微導管置入阻塞部位給藥，操作相對復雜，且為有創治療，其效果最佳。（3）高壓氧治療，高壓氧可提高動脈載氧量，有效緩解阻塞所致細胞缺氧癥狀，同時阻止栓子向更遠端轉移，控制病情；另外高壓氧還能改善視網膜血供，對降低視網膜組織壞死有益。本研究結果顯示，面部注射所致腦動脈阻塞治療效果優于眼動脈阻塞，且阻塞材料為透明質酸者療效優于自體脂肪阻塞者，與Friji等[12]研究一致。分析其原因，可能與透明質酸分子量相對自體脂肪更小，且具有良好水化能力，栓塞較輕有關；腦血管造影可見，眼動脈的滑車上動脈和眶上動脈早期停滯明顯，可能與眼動脈分支少、代償差等解剖結構有關，導致眼動脈低灌注嚴重，影響預后；時間是阻塞血管再通的重要因素，面部注射所致血管阻塞往往得不到重視，不容易與阻塞所致動脈阻塞連續，容易錯失最佳治療時機。因此臨床應根據阻塞材料類型、阻塞部位解剖結構、再通時間窗長短等影響預后的因素出發，在減壓、溶栓、提高血管活性、提升動脈血氧濃度等治療原則上細化治療，豐富方案，提高預后。綜上所述，眼動脈及腦動脈阻塞是面部注射的嚴重并發癥，臨床應加強面部注射規范操作培訓和監督，術前應用腎上腺素等縮血管藥物，嚴格把握穿刺深度和角度，避免造成血管損傷引發血管阻塞，一旦出現不適應盡早就醫，采取科學溶栓治療。