探究上瞼聯合筋膜鞘懸吊術治療兒童重度上瞼下垂的療效

黃云云，盧躍兵，孫先桃

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院/鄭州兒童醫院,河南 鄭州，450000)

上瞼下垂由提上瞼肌和Müller平滑肌功能不全或喪失引起，患者上瞼部分或全部下垂，輕者遮蓋部分瞳孔，嚴重者瞳孔全部被遮蓋，導致患者視物能力降低，尤其是上瞼下垂患兒，將會嚴重影響其外貌及學習[1]。上瞼提肌縮短術為臨床治療中重度上瞼下垂患兒的常用方法，能取得良好治療效果[2]。但其術后存在一定復發率，重度上瞼下垂的手術治療方法呈多樣化，每種手術都有各自的優勢和局限性，對于重度上瞼下垂患兒的治療，該如何選擇手術方法改善患兒預后，是一個較為棘手的問題[3-4]。近年來，上瞼聯合筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）懸吊術作為一種新興手術方式逐漸應用于重度上瞼下垂的治療中，且國內外均有研究證實其具有良好治療效果[5-6]。基于此，本研究選取我院98例重度上瞼下垂患兒，分組探究上瞼提肌縮短術與CFS懸吊術的臨床效果，旨在為臨床治療提供參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院倫理委員會審批通過，選取2017年10月～2019年3月我院收治的98例兒童重度上瞼下垂患者，根據治療方案不同分為研究組和常規組，每組49例。常規組：女41例，男8例；年齡8～14歲，平均（11.83±1.08）歲。研究組：女43例，男6例；年齡8～14歲，平均（11.61±1.19）歲。對比兩組性別、年齡，均無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 選例標準

納入標準：①上瞼下垂診斷及病情評估均參照《上瞼下垂診治專家共識》[7]；②均無其他眼部疾病；③無眼部手術史及外傷史；④患兒家屬知曉本研究，已簽署同意書。

排除標準：①近3周內有感染性疾病史者；②血液系統疾病患兒；③過敏性皮炎、白癜風等皮膚病患兒；④免疫性疾病、代謝性疾病患兒。

1.3 方 法

兩組均擇期行矯正治療，術前完善各項檢查，手術由同一組醫生完成，依據對稱原則，參考正常重瞼寬度采用亞甲藍標記患眼，標記重瞼切口線及切除瘢痕組織切口線，寬度4～6 mm，采用2%利多卡因+1∶200000腎上腺素進行局部麻醉，常規沿標記線切開皮膚。（1）常規組采用上瞼提肌縮短術治療，向上分離，瞼板前1條輪匝肌減除，顯露瞼板上緣，分離眶隔與提上瞼肌間，顯露提上瞼肌，將提上瞼肌腱膜完全游離，并將提上瞼肌與瞼板間連接分離。于瞼板上緣將提上瞼肌與米勒氏肌連接離斷，斷開提上瞼肌的內外側角和節制韌帶。完成后采用4-0絲線做3對褥式縫合，上瞼固定于瞼板上緣2～3 mm處，縫合皮膚，清理術區，常規加壓包扎、冰敷，外涂紅霉素眼膏，并采用0.3%玻璃酸鈉滴眼液滴眼，術后7 d拆線。（2）研究組采用CFS懸吊術治療，將皮膚及眼輪匝肌間的瘢痕組織向上松解，瞼板前粘連組織向下松解，隨后將提上瞼肌腱膜與米勒氏肌復合體分離，剪開腱膜及米勒氏肌，注意保證結膜完整性。沿米勒氏肌與結膜中間向上游離，充分顯露CFS，隨后采用5-0絲線做3對褥式縫合，于眼瞼中上約1/3處固定CFS，適當調整瞼緣弧度及縫合高度，確保上瞼緣低于角膜上緣0.5 mm，完成后縫合皮膚，清理術區，常規加壓包扎、冰敷，術后處理同常規組。

1.4 觀察指標

（1）兩組治療效果，治療后3個月評估，評估標準[8]：優：瞼皺襞對稱，重瞼形態美觀，上瞼緣位于角膜下1～2 mm，雙瞼閉合相差＜2 mm，平視時左右兩側瞼緣位置差＜1 mm；良：上瞼皺襞基本對稱，重瞼形態一般，上瞼緣遮蓋角膜2.1～3 mm，雙瞼閉合相差2～3 mm，平視時左右兩側瞼緣位置差1～2 mm；差：上瞼皺襞不對稱，上瞼緣位于角膜下＞3 mm，雙瞼閉合相差＞2 mm，平視時左右兩側瞼緣位置差＞2 mm；（優+良）/總例數×100%=優良率。

（2）兩組手術后3個月瘢痕評分、上瞼上提量、上瞼緣角膜映光距離（Marginal reflex distance 1，MRD1），瘢痕評分采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）[9]，從色澤、血管分布、厚度、柔軟度4個方面評估，總分15分，得分越低瘢痕越輕；上瞼上提量檢測：患兒取坐立位，平視前方測量并記錄上眼瞼移動的距離，即為上瞼上提量。MRD1檢測：患兒取坐立位，平視一束光源，測量角膜中央反光點至上瞼緣的高度差值，即為MRD1。

（3）兩組并發癥發生率，包括瞼內外翻或成角、穹隆結膜脫垂、暴露性角膜炎。

（4）兩組患兒家屬對矯正效果滿意度，治療后3個月評估，評估標準：采用我院自制“上瞼下垂矯正滿意度問卷”評估（本量表預試驗內部一致性信度Cronbach＇s α為0.86，效度系數為0.80，能滿足臨床需求），內容包括治療效果、瘢痕情況、并發癥發生率等方面，字符100分，得分不足75分為不滿意，75～90分為滿意，超過90分為非常滿意；（非常滿意+滿意）/總例數×100%=滿意度。

（5）術后隨訪3個月，統計比較兩組復發情況，術后再次發生上瞼下垂則判定為復發。

1.5 統計學方法

數據處理采用SPSS22.0軟件，計數資料以例數描述，采用χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，以平均數±標準差描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，α=0.05。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

研究組治療優良率為95.92%，常規組治療優良率為79.59%，組間對比，研究組較常規組高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組瘢痕評分、上瞼上提量及MRD1比較

手術后3個月，研究組瘢痕評分較常規組低，上瞼上提量、MRD1較常規組高（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發癥發生率比較

研究組術后并發癥總發生率為4.08%，常規組術后并發癥總發生率為10.20%，組間對比差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患兒家屬對矯正效果滿意度比較

研究組患兒家屬對矯正效果滿意度為93.88%，常規組患兒家屬對矯正效果滿意度為75.51%，組間對比，研究組較常規組高（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

表2 兩組瘢痕評分、上瞼上提量及MRD1比較()

表2 兩組瘢痕評分、上瞼上提量及MRD1比較()

表3 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

表4 兩組患兒家屬對矯正效果滿意度比較[n(%)]

圖1 患兒治療前后比較a.術前，b.術后.

2.5 復發情況

隨訪3個月，共失訪4例，研究組失訪1例，常規組失訪3例。完成隨訪的患兒中，研究組復發1例，復發率為2.08%（1/48），常規組復發2例，復發率為4.35%（2/46），兩組復發率對比差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.970）。

2.6 典型病例

研究組患兒，女，年齡9歲，2017年12月于我院就診，經病情評估確診為重度上瞼下垂，采用CFS懸吊術治療，術中瞼板前組織、提上肌腱膜組織及筋膜鞘組織圖像見圖1，治療后3個月達到“優”標準，治療前、治療后3個月見圖1。

3 討論

上瞼下垂是發病率較高的眼科疾病，隨著醫療技術水平的提高及人們對自身健康的重視度升高，近年來上瞼下垂手術數量逐漸增加[10]。外科手術作為治療重度上瞼下垂的主要手段，其手術方法呈多樣化，針對重度上瞼下垂的手術方法選擇，目前尚無標準。

上瞼提肌縮短術為臨床治療重度上瞼下垂最常用的方法，能通過縮短提上瞼肌明顯增強上瞼肌提升動力來源，從而有效提升上瞼，減輕上瞼下垂程度，具有良好應用價值[11]。但對于上瞼提上瞼肌肌力較弱的患兒，采用上瞼提肌縮短術難以取得理想治療效果。近年來研究發現，CFS是附著在結膜上穹隆部的纖維結締組織，是提上瞼肌和上直肌筋膜經過融合和延續增厚形成的組織，其致密性高且富有彈性[12]。國外Ahn TJ等[13]報道指出，通過CFS進行懸吊，能在有效保存提上瞼肌原始動力的基礎上增強直肌動力來源，更好的保證上瞼提吊動力。國內Zhou J等[14]研究也證實，CFS懸吊術在上瞼下垂治療能取得更顯著療效。這是本研究采用CFS懸吊術治療重度上瞼下垂患兒的重要基礎，本研究發現，采用上瞼提肌縮短術治療重度上瞼下垂患兒療效良好，而采用CFS懸吊術則能顯著提高治療效果，術后上瞼上提量、MRD1均得到進一步改善，且能有效降低術后瘢痕評分。其原因可能在于：CFS懸吊術組織分離創面更小，可有效減輕對血管、眶上神經的損傷，有助于降低術后并發癥發生率，保障治療效果，且能保證術后動眼神經對睜眼動作支配良好，對上瞼運動方向無明顯異常影響，協調性好，重瞼適度，療效更高。且本研究發現，重度上瞼下垂患兒家屬對CFS懸吊術的矯正滿意度明顯高于上瞼提肌縮短術，進一步證實CFS懸吊術在重度上瞼下垂治療方面能取得更佳效果。本研究發現，采用CFS懸吊術治療重度上瞼下垂患兒的術后并發癥總發生率為4.08%，低于上瞼提肌縮短術治療的10.20%，但組間對比差異無統計學意義，而張秀葉等[15]研究顯示，與上瞼提肌縮短術比較，CFS懸吊術能有效降低重度上瞼下垂術后并發癥發生率。筆者認為，造成這一差異的原因可能與手術醫生對上瞼提肌縮短術的熟練程度有關，我院開展上瞼提肌縮短術多年，醫生對手術操作的流程、注意事項非常嫻熟，有助于降低并發癥發生風險。此外，本研究通過隨訪發現，CFS懸吊術與上瞼提肌縮短術治療3個月后的復發率均較低，遠期療效良好。需要注意的是，無論采用何種手術方法，術后合理有效的處理均是保障治療效果的重要環節，術后需明確告知患兒注意事項，避免應術后處理不當影響治療效果。且由于手術可在一定程度破壞上瞼懸吊系統，可能引起瞼板受力不均衡，致使眼球貼服力降低，部分患者術后上瞼呈漂浮狀，若張力過大則出現術后眼瞼閉合不全的現象。CFS懸吊術將提上瞼肌殘端和米勒氏肌與瞼板的連接剪斷，通過有彈力的聯合筋膜鞘把有收縮力量的提上險肌肌肉部分與瞼板連接起來，此項操作相當與在原有的提上瞼肌長度上延長了一部分有彈性的肌筋膜組織，可有效提升上眼瞼的位置，同時能減少閉眼時的阻力。

綜上可知，采用上瞼提肌縮短術或CFS懸吊術治療重度上瞼下垂患兒，均能取得良好療效，安全高、復發率低，后者治療效果更好，且能進一步減輕瘢痕程度，患兒家屬對矯正效果滿意度更高，更適用于重度上瞼下垂的治療。