集束化護理在重癥行連續性血液凈化治療患者中的應用

陳秋波，陳春燕，陳嘉玲

(廣東醫科大學第二附屬醫院 湛江市第二人民醫院 廣東湛江524003)

連續性血液凈化治療(CRRT)是一種腎臟替代治療技術，可有效清除血液循環中毒素物質、按需提供藥物治療和營養支持，持續穩定血流動力學，平衡水電解質代謝[1-2]。CRRT初始應用于腎衰竭治療中，目前廣泛應用于多種重癥疾病治療中，能夠促使患者機體內穩態平衡，提高救治有效率。然而重癥患者病情危急，治療耐受性及血流動力學穩定性較差，易加重凝血現象等發生，不利于維持血管通路通暢，對CRRT治療造成一定影響，治療期間護理需求較高。集束化護理是一種具有明確目標性及高度實踐性的護理模式，可為患者提供優質的護理服務，在改善護理結局中效果顯著。2018年12月31日～2019年12月31日，我們對44例重癥行CRRT治療患者采用集束化護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的88例行CRRT治療的重癥患者作為研究對象。納入標準：①具有中心靜脈長期置管適應證者；②年齡>18歲者；③CRRT治療時間為24 h者；④簽署知情同意書者。排除標準：①置管處軟組織或皮膚破損、血腫、感染者；②有嚴重出血傾向者或凝血功能異常者；③存在頸內靜脈狹窄者；④具有血管外科手術史或血栓形成史者。采用隨機數字表法分為研究組和對照組各44例。研究組男24例、女20例，年齡42～76(60.36±4.84)歲；腎衰竭11例，膿毒癥16例，重癥肺炎17例。對照組男25例、女19例，年齡43～75(60.32±4.89)歲；腎衰竭12例，膿毒癥15例，重癥肺炎17例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得本院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理。保持重癥監護室內安靜、通風良好、干凈整潔；做好體溫、血壓、心率等生命體征與壓力參數監測，定時進行置管處清潔護理；定時翻身、更換衣物、排痰、會陰部清潔等基礎護理；常規進行體外循環通路維護，根據要求進行濾器、管路沖洗；與醫生保持良好溝通，以及時應對突發情況。

1.2.2 研究組 給予集束化護理，具體措施如下。①組建護理小組。于科室組建專業護理小組，小組成員均進行CRRT相關知識及技能培訓，以及集束化護理理論、開展流程等方面學習，并進行考核，確保人人合格。②制定護理方案。查閱醫院既往CRRT治療患者臨床資料，分析治療過程中存在的風險因素及相關并發癥，并根據不同患者特點提出循證有效的護理措施，制定具有針對性的護理方案。③具體護理措施。a.心理護理。積極與患者交流，或聊患者感興趣話題，給予充分的心理支持，并指導其進行深呼吸，以進行精神放松，穩定情緒；詳細講解CRRT治療理論、流程、目的、風險因素、應對措施等，糾正患者錯誤認知；對于疼痛嚴重或應激反應明顯者給予鎮靜鎮痛處理。b.體位護理。治療期間避免擅自變動體位，護理人員可適當抬高患者床頭30°～45°，下肢抬高15°～30°，并可根據生理解剖將肢體外展45°，以抬高患者舒適度，利于下肢靜脈回流。c.預防性抗凝護理。根據要求調整血液流速范圍為200～250 ml/min，根據患者具體情況適當調整；加強凝血評估，一旦出現Ⅰ級凝血則增加濾器及管路沖洗次數，對高血脂、高血糖患者初始即增加沖洗次數；做好跨膜壓、靜脈壓和動脈壓指標監測，在發生差值異常變化，接近預警值時即給予處理，及時排除影響因素，避免壓力監測指標波動過大。

1.3 觀察指標 比較兩組壓力監測指標、24 h抗凝有效率、血管通路通暢率及并發癥發生率。①監測患者跨膜壓、靜脈壓和動脈壓，并計算治療前后差值。②統計兩組24 h抗凝有效率及血管通路通暢率。抗凝效果[3]：0級：無凝血發生；Ⅰ級：灌流器部分凝血；Ⅱ級：血液凈化管路凝血；Ⅲ級：需更換灌流器。抗凝有效率(%)=(0級例數+Ⅰ級例數)/總例數×100%。血管通路通暢：局部出現腫脹，且伴有痛感為通路堵塞，反之則為血管通路通暢。③記錄兩組CRRT治療后置管處感染、水電解質紊亂、深靜脈血栓形成等發生率。

2 結果

2.1 兩組壓力監測指標比較 見表1。

表1 兩組壓力監測指標比較

2.2 兩組24 h抗凝有效率、血管通路通暢率比較 見表2。

表2 兩組24 h抗凝有效率、血管通路通暢率比較

2.3 兩組并發癥發生情況比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

CRRT治療是通過擴散、對流或吸附等方法祛除體內多余的有害物質，以達到血液凈化的目的[4]。良好、通暢的血管通路是保障CRRT治療的必要條件，但CRRT治療時血液流速較慢，治療時間較長，且治療期間可能發生血流量變化、靜脈或動脈管路凝血、管路彎曲等，若不加以干預會引起血管通路不暢，不利于重癥患者的救治[5]。跨膜壓是反映濾器凝血指標，靜脈壓可反映靜脈通路入口通暢度，動脈壓反映血管通路提高血流量與血泵轉速關系，在監測CRRT治療情況中意義重大[6-7]。

在常規護理中主要根據治療流程及臨床表現給予對應護理，多在發出動脈壓、靜脈壓等警報后再給予處理，存在一定滯后性，難以及時解除影響CRRT治療的相關因素，增加凝血及血管通路不暢發生風險[8]。本研究結果顯示，研究組跨膜壓、靜脈壓、動脈壓差值和并發癥發生率低于對照組(P<0.01)，24 h抗凝有效率、血管通路通暢率高于對照組(P<0.05)。表明集束化護理能有效維護重癥行CRRT治療患者血管通路通暢，提高其治療安全性。集束化護理是以循證醫學為基礎的護理模式，集合一系列循證有效的護理措施，提高護理措施的有效性及可行性[9]。本研究根據CRRT治療重癥患者特點進行全面分析，根據患者具體情況制定具有針對性、目標性的護理方案，促使護理服務更好地滿足患者需求。在患者治療期間給予充分的心理支持、健康指導，可減輕患者治療期間心理應激反應，以積極、正向的態度面對、配合醫護人員，可避免患者配合不當導致的體位變動、動靜脈管路彎曲等，減少跨膜壓、靜脈壓、動脈壓差值的增加，降低血管通路不暢發生風險。針對可能出現的風險預警及并發癥進行預測，加強對過濾器、凝血、壓力參數等監測，并實施預防性護理干預，能夠減少跨膜壓、靜脈壓異常波動，提高抗凝有效率及血管通路通暢率，降低感染、水電解質紊亂、深靜脈血栓形成等并發癥發生率，保障CRRT治療效果，提高治療安全性。楊婷婷等[10]研究發現，在ICU病區CRRT患者中應用集束化護理可提高抗凝有效率、血管通路通暢率，維持內環境穩定。此結果與本研究具有一定相似性，進一步證明集束化護理在CRRT患者中的應用價值。集束化護理的有效實施需具備領導效率高、交流高效及專業能力較強的護理人員，本研究在實施護理措施時組建專業護理小組，并加強專業培訓及醫務人員、護患之間交流，有利于護理措施的貫徹落實，保障護理效果。但本研究樣本容量較小，試驗設計不夠完善，臨床還需不斷進行實踐研究，以完善集束化護理內容，為患者提供更優質的服務。

綜上所述，集束化護理可縮小重癥行CRRT治療患者壓力指標差值，提高血管通路通暢率及抗凝有效率，降低治療相關并發癥發生率。