基于奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的護(hù)理管理對(duì)繼發(fā)性肺結(jié)核患者的影響

李 靜，羅 藍(lán)，何淑美，王秀芬

(深圳市第三人民醫(yī)院 廣東深圳518000)

肺結(jié)核是一種由結(jié)核桿菌侵入引發(fā)呼吸道感染的慢性消耗性、傳染性疾病，在我國發(fā)病特點(diǎn)以“三高一低”為主即高感染率、高患病率、高耐藥率、低遞降率，與患者、社會(huì)公眾對(duì)疾病知識(shí)認(rèn)知度低有密切關(guān)聯(lián)[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的日益進(jìn)步，肺結(jié)核診斷與治療逐步趨于規(guī)范化和體系化，但患者不僅要承受治療的不良反應(yīng)，還要面對(duì)社會(huì)公眾對(duì)本病的歧視態(tài)度和自身負(fù)性心理狀態(tài)，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[3]。因此，對(duì)肺結(jié)核患者實(shí)行一系列針對(duì)性干預(yù)，以糾正患者生理、心理不良狀態(tài)，提高防控工作質(zhì)量，在臨床中顯得十分重要。以奧馬哈系統(tǒng)為理論的護(hù)理管理是一種基于自理理論開展的新型護(hù)理模式，通過全方位辨認(rèn)患者潛在健康隱患問題，提供一定科學(xué)性、系統(tǒng)性、個(gè)性化的護(hù)理指導(dǎo)，已被多個(gè)國家機(jī)構(gòu)、社區(qū)診所及居家照護(hù)系統(tǒng)證實(shí)為具備有效性、易操作性和可靠性的良好平臺(tái)[4]。2019年1月1日～12月1日，我們對(duì)51例繼發(fā)性肺結(jié)核患者實(shí)施基于奧馬哈系統(tǒng)的護(hù)理管理，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的102例繼發(fā)性肺結(jié)核患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)所制定的肺結(jié)核診斷和治療指南[5]和臨床癥狀、X線片、痰抗酸桿菌等檢查結(jié)果確診為繼發(fā)性肺結(jié)核者；②年齡18～65歲者；③語言溝通能力、聽力均正常，臨床資料完整者；④經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽訂知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性肺結(jié)核者；②合并其他肺部疾病者；③擅自退出、失訪者；④認(rèn)知障礙者；⑤精神系統(tǒng)疾病者；⑥合并其他重要臟器器質(zhì)性病變者；⑦嚴(yán)重呼吸衰竭者；⑧臨床資料不完整者。將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各51例，觀察組男28例、女23例，年齡(38.12±8.23)歲；病程(35.45±7.81)個(gè)月；受教育程度：小學(xué)及初中16例，高中或中專19例，大專11例，本科及以上5例；家庭月收入：<3000元12例，3000～8500元27例，>8500元12例；居住狀態(tài)：鄉(xiāng)村33例，城鎮(zhèn)18例。對(duì)照組男26例、女25例，年齡(38.68±8.42)歲；病程(36.18±7.69)個(gè)月；受教育程度：小學(xué)及初中17例，高中或中專20例，大專8例，本科及以上6例；家庭月收入：<3000元15例，3000～8500元25例，>8500元11例；居住狀態(tài)：鄉(xiāng)村30例，城鎮(zhèn)21例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。住院期間對(duì)患者進(jìn)行疾病健康教育、發(fā)放疾病防治手冊(cè)、講解消毒隔離重要性、抗結(jié)核藥物指導(dǎo)、養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣等。

1.2.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予基于奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的護(hù)理管理。收集繼發(fā)性肺結(jié)核患者的資料，結(jié)合查體結(jié)合實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查結(jié)果，參考奧馬哈問題分類系統(tǒng)，根據(jù)其系統(tǒng)涵蓋的環(huán)境領(lǐng)域、社會(huì)心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域和健康行為領(lǐng)域4個(gè)領(lǐng)域，綜合分析并確立繼發(fā)性肺結(jié)核患者的主要護(hù)理問題，從認(rèn)知、行為、狀況3個(gè)方面應(yīng)用Likert 5分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，并針對(duì)每個(gè)護(hù)理問題提出相對(duì)應(yīng)措施，實(shí)行以個(gè)體化理念為向?qū)У淖o(hù)理干預(yù)。干預(yù)措施如下：①環(huán)境領(lǐng)域。結(jié)合患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況、工作背景、家庭環(huán)境等，為其制定合理、個(gè)性化的干預(yù)措施，為家庭經(jīng)濟(jì)不佳者推薦經(jīng)濟(jì)、有效的藥物治療，并借鑒醫(yī)療資源申請(qǐng)門診特殊病種，爭(zhēng)取幫助患者獲得社會(huì)家庭支持系統(tǒng)提供援助，減少開支。②心理社會(huì)領(lǐng)域。由于繼發(fā)性肺結(jié)核屬于慢性傳染性疾病，且人們存在歧視心理，給患者造成極大的孤獨(dú)感、無助感和自卑感等，應(yīng)給予一定心理干預(yù)。a.情感疏導(dǎo)：告知患者學(xué)會(huì)情緒管理，主動(dòng)與其溝通與交流，鼓勵(lì)患者傾訴心聲，說出顧慮和護(hù)理需求，并積極開導(dǎo)，糾正患者非客觀、非理性信念，告知其情緒調(diào)節(jié)方法如正念減壓法、注意力轉(zhuǎn)移法、音樂療法等，幫助患者重建疾病康復(fù)的積極信念，勇于面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極接受治療，并主動(dòng)反饋治療期間的不良反應(yīng)。b.建立互助小組：成立肺結(jié)核病友團(tuán)，每5例為1組，將性格樂觀、積極、正性的病友命為團(tuán)長，鼓勵(lì)病友間積極交流、相互鼓勵(lì)，有助于病友間自信心和歸屬感增強(qiáng)，定期讓自我管理能力良好的病友分享經(jīng)驗(yàn)和心得，有效發(fā)揮榜樣作用。c.家庭支持：鼓勵(lì)家屬積極參與到患者護(hù)理管理中，為患者提供正性心理支持。d.社會(huì)支持：指導(dǎo)負(fù)性情緒嚴(yán)重者接受心理咨詢師的心理干預(yù)，必要時(shí)邀請(qǐng)精神科專家會(huì)診，觀察藥物療效和安全性；鼓勵(lì)患者積極娛樂活動(dòng)，促使放松身心。③生理領(lǐng)域。a.健康教育：對(duì)患者及家屬積極講解結(jié)核病的傳播和預(yù)防知識(shí)，及時(shí)控制傳染源，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，特別是痰涂片陽性排菌患者(具備傳染性)，做好防控制傳染源工作；切斷傳染途徑，講解消毒隔離的重要性、防控措施及相關(guān)注意事項(xiàng)，禁止隨地吐痰，講解消毒、滅菌流程，嚴(yán)重實(shí)行分餐制度，勿飲未經(jīng)消毒的牛奶等食品；重點(diǎn)保護(hù)易感人群如未經(jīng)感染的新生兒、兒童及青少年，為其做好卡介苗接種以促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生獲得性免疫力。b.遵醫(yī)教育：在治療期間對(duì)患者進(jìn)行遵醫(yī)教育，告知患者堅(jiān)持治療和按時(shí)服藥的重要性，及時(shí)糾正患者對(duì)疾病與治療的非客觀、理性認(rèn)知，建立良好醫(yī)患關(guān)系，解決患者對(duì)治療效果的顧慮，提高醫(yī)囑依從性。c.自我管理能力的培養(yǎng)：對(duì)出院患者制定科學(xué)的治療方案和復(fù)診計(jì)劃，記錄聯(lián)系方式、家庭住址、緊急聯(lián)系人聯(lián)系方式等，發(fā)放日歷病例記錄本，告知患者每日記錄遵醫(yī)囑情況并定期核查。出院第1個(gè)月，每周進(jìn)行1次家庭隨訪，告知家屬監(jiān)督、管理患者，并隨時(shí)保持電話、微信聯(lián)系，積極解答患者存在的問題及顧慮。④健康領(lǐng)域。a.飲食修正：為患者制訂全面的飲食攝入計(jì)劃，鼓勵(lì)多攝入高營養(yǎng)、高熱量、高維生素食物，糾正不健康飲食習(xí)慣，保持?jǐn)z入充足水分，以維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡，促進(jìn)毒素排泄，避免誤吸、嗆咳。b.病房環(huán)境：保持住院環(huán)境整潔、衛(wèi)生，定期消毒病房，告知患者良好生活習(xí)慣，做到起居有序。c.休息指導(dǎo)：建議肺結(jié)核活動(dòng)期、咯血、高熱等嚴(yán)重結(jié)核病毒癥狀或大量胸腔積液患者臥床靜休；鼓勵(lì)恢復(fù)期患者多參與戶外運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行慢走、慢跑、爬樓梯、打太極等有氧運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)體質(zhì)。d.睡眠指導(dǎo)：建議堅(jiān)持化療的輕癥患者參與日常工作生活，但需避免從事重體力勞動(dòng)或過度疲勞，保障充分睡眠和作息規(guī)律，采用泡腳、按摩等方式，糾正患者睡眠質(zhì)量不佳現(xiàn)象。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 知信行 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，依據(jù)《結(jié)核病防治基本知識(shí)要點(diǎn)》《結(jié)核病防護(hù)問卷》相關(guān)內(nèi)容[6]，設(shè)計(jì)繼發(fā)性肺結(jié)核知識(shí)知、信、行調(diào)查問卷，涉及防治知識(shí)(肺結(jié)核概念、藥物控制、傳播途徑、防護(hù)措施4個(gè)維度、25個(gè)條目，0～25分)、防治態(tài)度(是否積極治療、預(yù)防傳染他人、對(duì)其他人宣傳等12個(gè)條目，0～36分)、防治行為(10個(gè)條目，0～30分)3個(gè)方面，得分越高表示患者知信行行為越良好。本問卷經(jīng)檢驗(yàn)有良好的內(nèi)部一致性，本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.836～0.924。

1.3.2 家屬相關(guān)知識(shí)知曉度 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用自行設(shè)計(jì)的家屬相關(guān)知識(shí)知曉度問卷，內(nèi)容涉及疾病知識(shí)、藥物療效、副作用、堅(jiān)持全程治療的重要性、防控措施及消毒隔離知識(shí)、吸煙飲酒和飲食睡眠對(duì)肺結(jié)核的影響、如何與患者溝通交流、疾病預(yù)后能否早日回歸社會(huì)8個(gè)項(xiàng)目，共100分，≥85分為知曉，60～84分為一般知曉，<60分為不知曉。知曉度(%)=(知曉例數(shù)+一般知曉例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.3 自我護(hù)理能力 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，應(yīng)用自我護(hù)理能力測(cè)定量表(ESCA)[7]對(duì)兩組自我護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，涉及自護(hù)知識(shí)(19個(gè)條目)、自護(hù)概念(7個(gè)條目)、自護(hù)責(zé)任感(6個(gè)條目)、自護(hù)技能(11個(gè)條目)4項(xiàng)維度，采用5級(jí)評(píng)分(0～4分)進(jìn)行評(píng)估，該量表總分為172分，經(jīng)檢驗(yàn)具有良好的內(nèi)部一致性，本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.758～0.865。

1.3.4 生活質(zhì)量 于干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后，采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)定量表簡表(WHOQOL-BREF)中文版[8]對(duì)兩組生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，共4個(gè)領(lǐng)域，26個(gè)條目，采用5級(jí)評(píng)分(1～5分)評(píng)估患者各領(lǐng)域分值，得分越高提示患者生活質(zhì)量水平越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后知信行評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后知信行評(píng)分比較(分，

2.2 兩組家屬相關(guān)知識(shí)知曉度比較 見表2。

表2 兩組家屬相關(guān)知識(shí)知曉度比較

2.3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后WHOQOL-BREF評(píng)分比較(分，

3 討論

繼發(fā)性肺結(jié)核傳染性強(qiáng)、病菌定植頑固、治療存在一定難度，且我國發(fā)病人群基數(shù)大，儼然成為嚴(yán)重公共安全衛(wèi)生問題。肺結(jié)核患者治療依從性普遍較差，患者和家屬疾病防治知識(shí)認(rèn)知不足，加上長期不規(guī)范治療，導(dǎo)致耐藥率逐年升高，嚴(yán)重影響患者整體治療效果，給肺結(jié)核防控工作增加沉重負(fù)擔(dān)。因此，提高肺結(jié)核患者知信行行為、家屬相關(guān)知識(shí)知曉度和自我護(hù)理能力，在肺結(jié)核的控制工作過程中起至關(guān)重要的作用。奧馬哈系統(tǒng)作為一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，基于臨床試驗(yàn)和社區(qū)護(hù)理為研發(fā)方向，構(gòu)架一系列系統(tǒng)系、科學(xué)性的護(hù)理框架，以解決臨床實(shí)際存在的主要護(hù)理問題[4，9]。有學(xué)者提出，應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)作為護(hù)理研究干預(yù)方案，構(gòu)架量化護(hù)理結(jié)局，以量化指標(biāo)評(píng)估受試者的認(rèn)知、行為和狀態(tài)，能有效提高整體護(hù)理質(zhì)量和效果[10]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩組知信行、ESCA評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組家屬相關(guān)知識(shí)知曉度高于對(duì)照組(P<0.05)。與許穎琪等[6]報(bào)道相仿。分析原因在于，在住院期間對(duì)繼發(fā)性肺結(jié)核患者應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)綜合性分析存在的主要護(hù)理問題，從環(huán)境領(lǐng)域、心理社會(huì)領(lǐng)域、生理領(lǐng)域及健康領(lǐng)域,實(shí)施一系列系統(tǒng)性、科學(xué)性、全方位、個(gè)性化的護(hù)理管理，通過對(duì)患者及家屬積極講解結(jié)核病的傳播和預(yù)防知識(shí)，以強(qiáng)化患者和家屬對(duì)疾病的認(rèn)知水平即“知”，使其充分認(rèn)識(shí)繼發(fā)性肺結(jié)核的危害性和傳染性，并加強(qiáng)遵醫(yī)教育，強(qiáng)化防范肺結(jié)核的意識(shí)，產(chǎn)生客觀、理性的積極信念，提高治療依從性即“信”，再通過患者正確信念產(chǎn)生一系列定時(shí)服用、適量運(yùn)動(dòng)、積極防控及定期復(fù)診的遵醫(yī)行為即“行”，從而提高患者知信行行為和家屬對(duì)疾病知識(shí)的知曉度。而家屬對(duì)疾病知識(shí)的知曉度提高，不僅能加強(qiáng)家屬對(duì)治護(hù)過程的理解，消除其疑惑、恐懼心理，提高家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感和配合度，并能主動(dòng)協(xié)調(diào)或監(jiān)督患者堅(jiān)持化療和服藥，有效提高患者治愈率，降低傳染、感染和發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[11]。從奧馬哈系統(tǒng)四大領(lǐng)域護(hù)理問題實(shí)施一系列針對(duì)性干預(yù)后，提高患者對(duì)健康知識(shí)的知曉度，強(qiáng)化其健康信念，并改善應(yīng)對(duì)方式，再通過對(duì)患者的生理、心理、社會(huì)和精神信念進(jìn)行整體關(guān)注和指導(dǎo)，提高患者自我護(hù)理意識(shí)，讓患者充分了解如何服藥、鍛煉、作息、就診及防控隔離等，促進(jìn)患者參與自我護(hù)理過程，有利于患者的疾病康復(fù)和社會(huì)歸轉(zhuǎn)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后，兩組WHOQOL-BREF評(píng)分高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.01)，說明基于奧馬哈系統(tǒng)的整體護(hù)理能有效提高患者的生活質(zhì)量，與其他研究結(jié)果相仿。

綜上所述，基于奧馬哈系統(tǒng)指導(dǎo)的護(hù)理管理能提高繼發(fā)性肺結(jié)核患者的知信行，提高家屬健康知識(shí)知曉度，從而促進(jìn)患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的提高。