風險性管理在預防連續性血液濾過治療患者并發癥中的應用

莊瑞雙，馮樂香，楊 建

(中山市中醫院 廣東中山528400)

連續性血液濾過技術作為臨床危重癥患者較為常見的治療方案之一，可通過持續性的血液凈化達到有效控制機體內水鹽平衡、水電解質平衡等目的，有利于毒素及炎癥因子等的清除，進而對危重癥患者心血管功能發揮理想的穩定作用[1]。目前，該技術已應用于急性胰腺炎、多臟器功能衰竭等危重癥疾病的治療與搶救中，獲得一致認可，但因其專業技術要求較高，屬于臨床風險操作，且考慮到重癥患者病情發展快、免疫功能顯著下降等，更易發生感染事件，因此，如何有效控制連續性血液濾過治療過程中的不良事件發生風險現已成為臨床研究熱點[2]。血液凈化所用的靜脈導管直徑較大，且需要保持一定的血流速度，容易對血管內皮造成損傷并激活凝血，同時急危重癥患者往往合并充血性心力衰竭和急性呼吸窘迫綜合征，需要長期留置導管，反復多次床邊血液凈化，呼氣末正壓通氣，約束制動及鎮靜、利尿劑藥物應用，導致靜脈損傷、靜脈血流瘀滯和血液高凝狀態，從而導致導管周圍附壁血栓形成及拔管后栓塞[3-4]。常規護理模式中護理人員處于被動狀態，對預防連續性血液濾過治療過程中相關并發癥的發生不夠重視，存在諸多安全隱患。而風險性管理是通過對治療過程中的常見風險事件進行危險因素分析，從而針對性制定預警性護理方案，使護理過程變化主動，更有利于患者病情的恢復[5]。基于此，本研究旨在探討風險性管理在預防連續性血液濾過治療患者并發癥中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2020年1月1日的我院收治的120例連續性血液濾過治療患者為研究對象。納入標準：①符合連續性血液濾過治療適應證者；②臨床檢查資料完整者；③具備正常的閱讀及聽說能力者；④自愿簽署知情同意書者；⑤年齡≥18歲者。排除標準：①嚴重肝腎功能不全者；②意識及溝通障礙者；③無法建立合適的血管通路者；④搶救過程中無效死亡者；⑤存在化療藥物過敏反應者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組各60例。觀察組男43例(71.67%)、女17例(28.33%)，年齡(42.52±5.73)歲；病種：急性胰腺炎16例(26.67%)，多器官功能障礙綜合征24例(40.00%)，急性腎衰竭8例(13.33%)，藥物中毒12例(20.00%)。對照組男40例(66.67%)、女20例(33.33%)，年齡(43.16±6.34)歲；病種：急性胰腺炎13例(21.67%)，多器官功能障礙綜合征26例(43.33%)，急性腎衰竭7例(11.67%)，藥物中毒14例(23.33%)。兩組性別、年齡、病種等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院醫學倫理會員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理。患者入科后向患者及家屬給予健康知識教育，并告知其連續性血液濾過治療意義及治療后常見的并發癥反應及注意事項，治療過程中密切關注其各項生命體征變化，并待其治療結束后，給予密閉式回血下機，記錄其置管過程中并發癥發生情況，并及時告知醫生，做出相應處理。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上給予風險性管理，具體方法如下。①建立管理小組：我科定期開展風險性管理專業培訓，1次/周，以便全體護理人員均能完全掌握正確的管理方法，并參考風險性管理相關文獻，以2006年人民衛生出版社出版的《護理風險應急預案與作業指導》教材作為輔助，培訓內容包括風險性管理流程、目的、開展意義等，培訓完成后進行相應考核，小組成員考核成績為優異。②尋找風險：待患者入科治療前，由主治醫生及責任護士綜合評估其病情、機體狀態、心理素質等情況，隨后通過頭腦風暴、查閱文獻、討論分析以往經典案例等途徑尋找機械性靜脈炎、管周附壁血栓、低血壓等并發癥發生的危險因素，并從護理理念、操作方法、護理目的出發，提出相關亟待解決的問題。結合結果分析，認為連續性血液濾過治療過程中較常發生的護理風險事件，包括治療前(管路的建立、藥物選擇)、治療中(心電監護、抗凝劑量、無菌操作)、治療后(封管、皮膚管理、導管消毒)等，由臨床經驗豐富的護理組長帶領，在患者入科后共同討論從醫學及管理學兩方面出發，制定最終護理計劃。③治療前風險控制：治療前通過做好病房環境消毒，準備工作由主管護士完成，從“評估”“健康教育”“置管”3個方面展開，首先對患者全身狀況進行評估，向意識清醒的患者介紹連續性血液濾過治療的必要性及注意事項，取得主動配合，而意識不清醒且躁動的患者需給予藥物鎮靜和約束，并根據其病情、年齡、基礎疾病等進行綜合信息選擇合適的置管部位，常規皮下縫合固定，盡量選擇頸內靜脈置管。血濾管路由主管護士負責安裝、預沖，預沖完成后浸泡0.5 h，再用生理鹽水沖管后即可連接患者上機治療。置換液配方按主管醫生醫囑進行，嚴格執行無菌操作，科室建立各類治療模式的參數參考表，管道安裝及上機核查表，組長巡視核查表，供護理人員參考，記錄及調整需雙人核對。針對負性情緒強烈的患者可給予專業心理疏導，并給予對抗思維訓練，讓患者多著眼于現階段的治療，相信醫護人員的能力，采用消除病因、糾正病理、消除病灶3個對抗性理念提高患者治療信心。④治療過程中的風險控制：穿刺包及導管選用一次性使用無菌血液透析導管及附件(艾貝爾醫療器械公司)，血液凈化抗凝上機前管路及濾器均充分肝素化后備用，血液凈化過程中采用枸櫞酸抗凝，維持體外循環血液中游離鈣離子保持在0.20～0.40 mmol/L。上機后2 h內護理人員須密切觀察患者生命體征及血濾機壓力參數變化，后期可每隔1 h觀察1次，每6～8 h統計出入量，動態掌握患者機體內液體平衡狀態，并根據肛溫設置置換液的溫度。采用“P-A-C-E”報警裝置，一旦發生報警先查看檢查其導管是否通暢，必要時可更換體位或使用生理鹽水沖洗導管，避免管周壁血栓形成，隨后檢查體外循環是否出現異常，最后檢查設備運行情況，隨時做好啟動應急預案的準備。治療前需常規建立有創動脈血壓(首選橈動脈)，治療過程盡量避免穿刺，針對臨床必須行股動脈穿刺采血的患者，采血后需持續性按壓穿刺部位并定時觀察出血情況。治療過程中若血流量不足，需設置血流速度<150 ml/min并更換體位及導管，避免側孔吸壁。治療過程中觀察濾器兩端的血液分布是否均勻，顏色是否變深，血液分層情況，血凝塊、跨膜壓進行性升高等情況出現，可調整抗凝劑用量或更換血濾管道。⑤治療后風險控制：治療結束后使用生理鹽水10 ml沖管，再用4%枸櫞酸鈉溶液分別于A側、V側注入封管，隨后快速關閉導管夾，避免血液反流。使用2%葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液對穿刺口及周圍皮膚進行消毒，并更換肝素帽，將導管外露部分使用無菌敷料進行包裹，并妥善固定，后期禁止使用該導管進行采血及輸液操作，以免導管堵塞。

1.3評價指標 ①負性情緒：分別于入科后、出科前1 d，采用狀態特質焦慮量表(STAI)[6]、貝克抑郁自評問卷(BDI)[7]評估，其中STAI分為狀態焦慮分量表(S-AI)和特質焦慮分量表(T-AI)2個部分，共40個條目，S-AI為第一部分，包含1～20項，評分標準為：1分為完全沒有；2分為有些；3分為中等程度；4分為非常明顯，其中有10項為反向計分。T-AI為第二部分，包含21～40項，評分標準為：1分為幾乎沒有，2分為有些，3分為經常，4分為幾乎總是如此，其中10項為反向計分，得分越高代表焦慮情緒越嚴重。而BDI則包括21個條目，各項評分按照0～3分標準，得分<15分即為正常，15～25分為輕度抑郁，26～35分為中度抑郁，而≥36分為重度抑郁。②分別于入科后、出科前1 d，通過測定兩組凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血酶原時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、D-二聚體(DD)水平變化情況。③生活質量：分別于入科后、出科前1 d，采用生活質量綜合評定問卷(GQOLI-74)[8]評估患者生活質量改善情況，該量表包含軀體功能、心理功能、社會功能、物質生活狀態4個維度，共74個條目，每條目評分均按照1～5分，存在正向評分及負向評分，得分越高表明生活質量越好。④并發癥發生情況：觀察并記錄兩組置管后5 d內機械性靜脈炎、管周附壁血栓、低血壓、穿刺處出血、心律失常、導管感染等并發癥發生情況，其中低血壓指的是血液凈化過程中平均動脈壓較入科時降低>30 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或收縮壓<90 mm Hg，臨床表現為乏力、冷汗、頭暈、眼花等。導管感染診斷采用《血管內導管相關感染的預防與治療指南(2007)》[9]中制定的相關標準，局部感染表現為置管局部皮膚出現紅腫、疼痛、硬結等癥狀，實驗室細菌培養證實陽性，而全身感染表現為寒戰、發熱，血培養或導管尖端培養證實陽性，排除其他部位感染。

2 結果

2.1 兩組入科時、出科前1 d STAI、BDI評分比較 見表1。

表1 兩組入科時、出科前1 d STAI、BDI評分比較(分，

2.2 兩組入科時、出科前1 d凝血功能指標比較 見表2。

2.3 兩組入科時、出科前1 d GQOLI-74評分比較 見表3。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 見表4。

3 討論

連續性血液濾過治療作為危重癥患者治療手段中較為常見的一種，可有效控制患者體內水鹽代謝，維持電解質平衡的同時持續性清除體內分子物質及毒素，從而保證危重癥患者生命體征的穩定，是臨床搶救及治療的主要措施[10]。但考慮該技術治療過程中需將患者體內的血液引出體外循環，具有極高操作風險，若處理不當則增加臨床安全隱患[11]。流行病學顯示,現臨床院內感染發生率為10%，而重癥患者感染率為20%～29%，且危重癥患者因疾病折磨及長期治療等原因導致其免疫功能顯著下降，更易增加臨床治療風險[12]。因此，加強重癥患者護理管理已成為臨床研究熱點，科學合理的護理措施不僅可有效保證患者生理安全，還可降低臨床不良事件及并發癥等發生風險，進而有利于患者恢復。

表2 兩組入科時、出科前1 d凝血功能指標比較

表3 兩組入科時、出科前1 d GQOLI-74評分比較(分，

表4 兩組并發癥發生情況比較

我國現臨床針對重癥患者連續性血液濾過治療的護理措施中，護理人員長期處于被動狀態，常待患者并發癥出現后才給予相應措施處理，不利于患者治療后的身心康復，且缺乏技術操作培訓的規范化程序，護理人員對治療技術的掌握水平不等，無法有效提高總體護理質量[13]。風險性管理是通過對患者治療期間各項生命體征及相關指標變化的密切關注，進而預防性給予治療方案調整的方法，較以往常規護理化被動為主動，可有效提高護理人員的預警意識[14]。再者，經過針對性培訓加深護理人員對治療過程中的不良事件及并發癥等的了解，為其建立有利于工作能力提高的平臺，并使其熟知各項不良事件發生原因，以便預防性給予措施處理，達到有效控制并發癥等發生風險[15]。

急性胰腺炎、多器官功能障礙綜合征、急性腎衰竭等患者病情危重，且發展較快，連續性血液濾過治療可在一定程度上提高其生存率，但考慮ICU屬于集醫療、護理、各類儀器為一體的特殊場所，患者在入住后一方面對環境的陌生感進而產生機體排斥反應，且治療過程中機械通氣、管路刺激、儀器報警等各類因素均可增加患者緊張感及恐懼心理;另一方面因自身病情危重，較易產生抑郁、沮喪等負性情緒，統稱為ICU綜合征[16]。有研究顯示，內科危重癥患者19.0%在入住ICU 48 h內因綜合征產生精神障礙，而外科手術患者則8.4%可發生精神障礙，不利于臨床工作的展開。本研究采用風險性管理的方式給予危重癥患者護理干預，結果顯示，出科前1 d，觀察組負性情緒優于對照組(P<0.05)，且凝血功能指標均恢復正常水平。分析原因，該護理方案中護理人員對患者及家屬存在的疑惑及時給予解答，糾正其錯誤認知，并給予專業的心理疏導，建立正確的醫學思維，使其關注點轉移至目前正在進行的治療中，減輕患者對未來的擔心，進而有利于中斷原有的負性情緒惡性循環，緩解其負性情緒。再者危重癥患者機體內多凝血功能障礙，處于高凝狀態，風險性管理通過循證分析，治療前充分了解其凝血功能狀態，并給予針對性的抗凝護理措施，有效預防患者凝血功能紊亂，糾正其高凝狀態。

另外，本研究結果還顯示，出科前1 d，觀察組生活質量得到明顯提高，且治療過程中的相關并發癥發生率更低。考慮可能是因為風險性管理的實施主要發揮以下方面的作用：①加強護理人員對臨床不良事件預防的重視度；②加強護患溝通，有利于護患關系的緩和，并增強患者對護理人員的信任感，從而避免糾紛的發生；③建立專業的管理小組，給予患者系統性護理計劃，以保證整體護理質量的提升；④遵循護理安全管理制度，并優化各工作環節流程，提高患者治療有效性的同時，保證其生命安全。總而言之，該護理模式主要運用科學客觀的數據，尋找連續性血液濾過治療治療相關風險因素，從而給予全方位預防性護理，提高其生活質量，且還可一定程度上控制患者治療過程中的相關并發癥發生率。

綜上所述，風險性管理確可明顯改善連續性血液濾過治療患者的負性情緒，糾正其機體高凝狀態，有利于生活質量的提高，且能降低相關并發癥發生風險。