鳥(niǎo)巢式護(hù)理對(duì)新生兒高膽紅素血癥藍(lán)光照射治療效果的影響

陸美健，吳燕英，劉泳娜

(江門市人民醫(yī)院 廣東江門529000)

目前，治療新生兒高膽紅素血癥手段較復(fù)雜，包括微生態(tài)制劑、換血、抗感染、中藥、藍(lán)光照射治療等，其中藍(lán)光照射因具有療效確切、操作方便等優(yōu)勢(shì)成為首選，在基層醫(yī)院應(yīng)用較為廣泛[1]。藍(lán)光照射雖可有效降低高膽紅素血癥新生兒膽紅素水平，減輕對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損害，但該技術(shù)易導(dǎo)致新生兒出現(xiàn)哭鬧、煩躁、腹瀉等不良反應(yīng)及情緒，進(jìn)而降低治療效果，延長(zhǎng)治療時(shí)間[2]。因此，在藍(lán)光照射治療實(shí)施的過(guò)程中，給予新生兒科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)措施至關(guān)重要，不僅可降低光療期間并發(fā)癥發(fā)生率，還可保障光療效果[3]。鳥(niǎo)巢式護(hù)理是一種針對(duì)新生兒生理特點(diǎn)制定的護(hù)理模式，該技術(shù)在暖箱基礎(chǔ)上為新生兒創(chuàng)造類似鳥(niǎo)巢的自然環(huán)境，使其感覺(jué)更加舒適、安靜，有利于增強(qiáng)其安全感，減少哭鬧[4]。目前，關(guān)于鳥(niǎo)巢式護(hù)理的研究較多，但將鳥(niǎo)巢式護(hù)理用在新生兒高膽紅素血癥光療中的益處研究較少，且結(jié)論尚未統(tǒng)一。基于此，本研究旨在觀察鳥(niǎo)巢式護(hù)理應(yīng)用在新生兒高膽紅素血癥藍(lán)光照射治療中的效果，以指導(dǎo)未來(lái)新生兒高膽紅素血癥光療的合理護(hù)理計(jì)劃制定。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日本院收治的147例高膽紅素血癥新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有新生兒均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[5]中新生兒高膽紅素血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)血常規(guī)、肝功能、顱腦CT等檢查確診；②家屬對(duì)本次研究知情并簽署知情同意書；③所有新生兒均接受藍(lán)光照射治療；④均為足月新生兒，且2.5 kg≤出生體重≤4.0 kg；⑤均無(wú)窒息史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并新生兒溶血或其他感染性疾病者；②合并先天性器官發(fā)育異常者；③合并先天性心臟者；④合并紅細(xì)胞增多癥等疾病者；⑤合并肺透明膜病、吸入性肺炎或胃腸道先天畸形等疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將新生兒分為對(duì)照組74例和觀察組73例。對(duì)照組男42例、女32例，日齡5～23(17.12±4.26)d；出生體重2.6～3.6(2.89±0.97)kg；出生后1 min的新生兒評(píng)分7～10(8.90±1.03)分；血清總膽紅素水平253～317(290.11±22.30)μmol/L；剖宮產(chǎn)15例，自然分娩59例。觀察組男44例、女29例，日齡4～22(17.13±4.23)d；出生體重2.7～3.8(2.86±0.95)kg；出生后1 min的新生兒評(píng)分7.2～10.0(8.88±1.06)分；血清總膽紅素水平255～319(291.19±22.26)μmol/L；剖宮產(chǎn)16例，自然分娩57例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法 兩組均接受藍(lán)光照射治療。所有新生兒在出生0.5 h內(nèi)均按照需要給予母乳喂養(yǎng)，并接受基礎(chǔ)治療，給予防止低血糖、低血鈣、低體溫等措施，糾正新生兒的水、電解質(zhì)及酸堿平衡。光療前測(cè)量新生兒體重，佩戴護(hù)眼罩，清潔皮膚及指甲，戴好手套及足套，用尿布將會(huì)陰部及肛門遮蓋并固定，光療時(shí)盡量使新生兒四肢處于舒展?fàn)顟B(tài)，暴露皮膚，每隔2 h為其翻身1次，保證皮膚可均勻受光；藍(lán)光照射治療具體操作：將新生兒放置在光療暖箱中(采用寧波戴維醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的YP-100AB光療箱)，暖箱溫度37 ℃，將藍(lán)光照射強(qiáng)度設(shè)置≤500 μW/cm2，燈管距離皮膚30～50 cm，照射時(shí)間根據(jù)患兒病情程度進(jìn)行調(diào)整，1次/d，連續(xù)治療24～48 h。照射過(guò)程中密切關(guān)注患兒，及時(shí)監(jiān)測(cè)血清總膽紅素水平變化。

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①保持病房安靜、舒適，將室溫調(diào)至26～28 ℃；于喂奶1 h后清醒狀態(tài)下，護(hù)理人員通過(guò)專業(yè)撫觸法對(duì)新生兒頭面部、胸部、腹部及四肢等進(jìn)行撫觸護(hù)理，過(guò)程中動(dòng)作輕柔且力度適中，每次15 min，2次/d。②護(hù)理人員及時(shí)糾正新生兒體位，保持裸體位于床中央，保證獲取最佳光照位置；使用透明玻璃窗板，以便及時(shí)清除新生兒嘔吐物、大小便等；光療時(shí)及時(shí)更換體位，若取俯臥位照射應(yīng)有專人看護(hù)，避免口鼻受壓。③密切關(guān)注體溫及箱溫變化情況，根據(jù)病情隨時(shí)測(cè)量新生兒體溫，保持體溫在36～37 ℃；并根據(jù)新生兒體溫調(diào)節(jié)箱溫；在光療過(guò)程中，根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行靜脈輸液，按照需求進(jìn)行哺乳；光療期間密切監(jiān)測(cè)血清總膽紅素水平變化情況，仔細(xì)觀察黃疸部位、程度及病變情況，觀察其是否出現(xiàn)皮疹、呼吸暫停、煩躁、嗜睡等不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常后及時(shí)與醫(yī)生溝通。④護(hù)理人員向家屬詳細(xì)解釋新生兒發(fā)病原因及處理方法，鼓勵(lì)家屬對(duì)其進(jìn)行哺乳及擁抱，指導(dǎo)家屬正確照顧新生兒，并告知其護(hù)理的重要性，以提高家屬依從性，保證治療效果。⑤對(duì)新生兒進(jìn)行常規(guī)藥物護(hù)理，口服苯巴比妥藥物護(hù)理，遵醫(yī)囑服藥，控制藥物濃度及劑量，在用藥過(guò)程中，將箱溫調(diào)至30～32 ℃，并抬高新生兒頭部，期間密切觀察其大小便及睡眠情況等。干預(yù)3 d左右。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予鳥(niǎo)巢式護(hù)理干預(yù)。利用太空棉、隱性拉鏈、卡通圖案的絨布、魔術(shù)扣等材料制作1個(gè)長(zhǎng)25 cm、寬18 cm的橢圓形鳥(niǎo)巢，其中鳥(niǎo)巢頭部設(shè)置呈“回”形枕，內(nèi)口徑設(shè)為7 cm×7 cm，外口可通過(guò)太空棉填充，增加5 cm；鳥(niǎo)巢身體位置制作呈雙層布料，外部可通過(guò)太空棉填充，增加10 cm左右；分別于鳥(niǎo)巢上肢及下肢外側(cè)增加2個(gè)魔術(shù)扣，并在背部設(shè)置開(kāi)口安裝隱性拉鏈；鳥(niǎo)巢底層放置1個(gè)褥子床單盛裝1/4容積的熱水袋，溫度約為34 ℃，開(kāi)口向下，患兒放入鳥(niǎo)巢內(nèi)，放置一小枕頭于肩部，使頸部抬高30°。此外，可在病房中裝置音響系統(tǒng)，可放貝多芬音樂(lè)、搖籃曲等兒童音樂(lè)，每次30 min，3次/d，音量設(shè)為40～45 dB，選擇在喂奶時(shí)播放。遵照醫(yī)囑口飼新生兒配方奶，每次喂奶時(shí)間間隔2 h；對(duì)吮吸反射增強(qiáng)的新生兒，指導(dǎo)其鍛煉吮吸能力，直至可自行吮吸進(jìn)食；進(jìn)食后，采取右側(cè)臥位，持續(xù)0.5 h；根據(jù)新生兒情況合理控制進(jìn)食量。干預(yù)3 d左右。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血清膽紅素水平：干預(yù)前、干預(yù)3 d后，取新生兒外周靜脈血2 ml左右，以3 000 轉(zhuǎn)/min速度離心，離心時(shí)間5～10 min，采用E7型全自動(dòng)生化分析儀(深圳庫(kù)貝爾公司)檢測(cè)血清膽紅素水平。②身體功能恢復(fù)指標(biāo)：記錄并比較兩組首次排便時(shí)間、黃疸消失時(shí)間及住院時(shí)間。③新生兒對(duì)光療適應(yīng)情況及胃腸功能情況：于干預(yù)前、干預(yù)3 d后，記錄并比較兩組睡眠時(shí)間、哭鬧時(shí)間、大便次數(shù)、攝入奶量指標(biāo)。④并發(fā)癥發(fā)生情況：干預(yù)期間，比較兩組呼吸暫停(通過(guò)血常規(guī)、影像學(xué)檢查或多導(dǎo)睡眠描記等方式判定)、皮疹(通過(guò)體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等判定)、皮膚破潰(通過(guò)體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查等判定)、窒息(根據(jù)新生兒臨床表現(xiàn)判定)、喂養(yǎng)不耐受(根據(jù)新生兒開(kāi)奶后是否出現(xiàn)胃潴留、嘔吐、腹脹等表現(xiàn)判定)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血清膽紅素水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后血清膽紅素水平比較

2.2 兩組干預(yù)前后身體功能恢復(fù)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后身體功能恢復(fù)指標(biāo)比較

2.3 兩組干預(yù)前后對(duì)光療適應(yīng)情況及胃腸功能情況比較 見(jiàn)表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表3 兩組干預(yù)前后對(duì)光療適應(yīng)情況及胃腸功能情況比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

新生兒高膽紅素血癥是兒科常見(jiàn)疾病，膽紅素代謝異常是產(chǎn)生該疾病癥狀的根源[6]。因藍(lán)光照射具有方便易行、價(jià)格低廉、效果確切等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已成為治療新生兒高膽紅素血癥的一種不可替代的方式，該技術(shù)可使未經(jīng)結(jié)合的膽紅素，被氧化為水溶性物質(zhì)，最終通過(guò)大便或尿液等排出體外，進(jìn)而降低新生兒血清總膽紅素水平[7]。但該項(xiàng)技術(shù)照射時(shí)間較長(zhǎng)，患兒長(zhǎng)期裸露在硬板上，缺乏安全感，易出現(xiàn)煩躁、哭鬧等反應(yīng)，加之新生兒缺乏認(rèn)知及思考能力，治療過(guò)程中依從性低，不利于光療工作的進(jìn)行，影響治療效果，也可能會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥[8]。因此，在藍(lán)光照射的同時(shí)，給予新生兒科學(xué)有效、安全可靠的護(hù)理干預(yù)十分必要，對(duì)減少其對(duì)藍(lán)光照射不適應(yīng)性、提高依從性、減少哭鬧、保證治療效果等具有重要作用[9]。

鳥(niǎo)巢式護(hù)理模式是針對(duì)新生兒生理特點(diǎn)制定的一種護(hù)理方案，是在暖箱的基礎(chǔ)上，為新生兒創(chuàng)造一個(gè)類似鳥(niǎo)巢的自然環(huán)境，周邊應(yīng)用布卷圍成，可增加新生兒安全感及邊界感，達(dá)到撫摸及固定體位的效果[10]。鳥(niǎo)巢式護(hù)理中新生兒姿勢(shì)與胎兒在宮內(nèi)姿勢(shì)相似，可增加其舒適及安全感，有利于減少哭鬧，提高治療依從性。有研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)在暖箱內(nèi)加放鳥(niǎo)巢，護(hù)圈沿著新生兒身體四周，可減少開(kāi)關(guān)箱門時(shí)空氣對(duì)流，降低環(huán)境溫度的波動(dòng)幅度，減少熱量散失，使新生兒處在適宜的恒溫環(huán)境，有利于其生長(zhǎng)發(fā)育[11]。本研究參照馮曉英等[11]設(shè)計(jì)，在常規(guī)鳥(niǎo)巢底層放置1個(gè)褥子床單盛裝1/4容積的熱水袋，即水床式鳥(niǎo)巢，可更好地模擬宮內(nèi)環(huán)境，使新生兒保持較好的肢體活動(dòng)；同時(shí)，水墊具有滑動(dòng)功能，可緩解其緊張情緒，增加安全感。此外，音樂(lè)具有一定鎮(zhèn)痛、緩解焦慮的作用，可刺激新生兒聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等。因此，本研究充分利用水床式鳥(niǎo)巢及音樂(lè)在臨床應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)，將兩者結(jié)合對(duì)高膽紅素血癥新生兒進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3 d后，觀察組膽紅素水平低于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組首次排便時(shí)間、黃疸消失時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)。表明鳥(niǎo)巢式護(hù)理可保證新生兒高膽紅素血癥藍(lán)光照射的治療效果，有利于縮短新生兒首次排便時(shí)間及住院時(shí)間等，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。分析其原因可能為，鳥(niǎo)巢式護(hù)理使新生兒機(jī)體緊貼絨布，可滿足其安全性，提高其適應(yīng)能力，進(jìn)而增加新生兒睡眠時(shí)間，減少因哭鬧及不適導(dǎo)致光療中斷，可提高治療效果，促進(jìn)恢復(fù)[12]。

鳥(niǎo)巢護(hù)理可為新生兒提供與宮內(nèi)類似的環(huán)境，可約束新生兒四肢活動(dòng)，提高舒適度，減少新生兒哭鬧，保證睡眠質(zhì)量[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)3 d后，觀察組睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.01)，大便次數(shù)、攝入奶量均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)，哭鬧時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，提示鳥(niǎo)巢式護(hù)理可提高接受藍(lán)光照射新生兒睡眠質(zhì)量及吮吸力，可促進(jìn)胃腸道恢復(fù)，縮短哭鬧時(shí)間。分析其原因可能為，本研究通過(guò)鳥(niǎo)巢護(hù)理有利于培養(yǎng)新生兒手、嘴互動(dòng)的綜合能力，且新生兒在鳥(niǎo)巢中呈現(xiàn)蜷曲狀態(tài)，可維持其肢體活動(dòng)穩(wěn)定性，促進(jìn)吮吸手指等活動(dòng)，提高吮吸力及口腔滿足感，進(jìn)而增加新生兒攝入奶量及大便次數(shù)。因鳥(niǎo)巢式護(hù)理中新生兒姿勢(shì)與在宮內(nèi)姿勢(shì)相似，可提高其溫暖舒適感，減少哭鬧次數(shù)，進(jìn)而提高睡眠質(zhì)量；此外，本研究利用音樂(lè)干預(yù)，可增強(qiáng)新生兒副交感神經(jīng)活動(dòng)，促進(jìn)內(nèi)啡肽釋放，起到一定鎮(zhèn)靜、催眠作用。

因新生兒發(fā)育尚未完全成熟，在接受藍(lán)光治療過(guò)程中易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受、窒息、呼吸暫停及皮疹等并發(fā)癥，不利于預(yù)后[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，提示鳥(niǎo)巢式護(hù)理可在一定程度上降低藍(lán)光照射治療過(guò)程中并發(fā)癥的發(fā)生率。分析其原因可能為，新生兒在鳥(niǎo)巢中睡眠時(shí)，不僅可在一定程度上限制四肢及身體活動(dòng)，也可增加其安全感，進(jìn)而減少哭鬧次數(shù)，有利于避免皮膚損傷及皮疹發(fā)生。此外，鳥(niǎo)巢式護(hù)理采取頭頸部抬高30°體位，有利于拉直呼吸道，保證呼吸通暢，降低新生兒呼吸暫停及窒息等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；加之水墊震蕩及音樂(lè)對(duì)新生兒產(chǎn)生一定刺激作用，影響其呼吸及循環(huán)功能，有利于減少呼吸暫停次數(shù)。但本研究也存在一定局限，如納入樣本量少，研究所得結(jié)果也可能存在一定偏差，還需要在未來(lái)展開(kāi)大量大樣本、前瞻性、多中心的研究加以驗(yàn)證。