呼吸機(jī)PEEP值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理對(duì)重型顱腦損傷合并ARDS患者的影響

楊婷婷，劉文麗，范曉森

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

重型顱腦損傷患者容易并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，一旦合并ARDS將加重病情，增加治療難度，此時(shí)需給予機(jī)械通氣治療，以挽救生命。機(jī)械通氣模式對(duì)患者較為重要，可能會(huì)影響顱內(nèi)壓[1]。但單純給予機(jī)械通氣及其他常規(guī)治療可能無法確保療效，給予合理護(hù)理極為關(guān)鍵[2]。由于患者自主呼吸功能減弱、呼吸機(jī)應(yīng)用阻滯纖毛運(yùn)動(dòng)等影響，需在機(jī)械通氣治療期間采取合理的護(hù)理措施，以保證呼吸道通暢，減輕氣管黏膜損傷、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥[3]。但目前，接受呼吸機(jī)治療的重型顱腦損傷合并ARDS患者預(yù)后情況仍不理想，仍存在病死率高、并發(fā)癥發(fā)生率高等問題。呼吸機(jī)呼氣末正壓(PEEP)對(duì)肺泡形態(tài)和肺復(fù)張均產(chǎn)生一定影響[4]。PEEP值過低可能會(huì)造成肺泡塌陷，降低治療效果，而PEEP值過高可能導(dǎo)致肺損傷惡化，也不利于預(yù)后[5]。由此推測(cè)，改良重型顱腦損傷合并ARDS患者的護(hù)理方案，根據(jù)具體情況對(duì)PEEP值進(jìn)行調(diào)整使患者獲益[6]。目前，利用調(diào)節(jié)PEEP值優(yōu)化ARDS患者肺復(fù)張仍存在爭(zhēng)議。2017年2月1日～2019年10月1日，我們對(duì)40例重型顱腦損傷合并ARDS患者實(shí)施呼吸機(jī)PEEP值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理，以改進(jìn)與優(yōu)化后續(xù)護(hù)理方案。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例重型顱腦損傷合并ARDS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查符合《臨床診療指南—神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)(第1版)》[7]中顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷與治療指南(2006)》[8]中ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)者；③格拉斯昏迷指數(shù)(GCS)評(píng)分3～8分[6]；④完成呼吸機(jī)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前發(fā)生呼吸驟停或心搏驟停者；②肝腎功能不全、惡性腫瘤等其他重要疾病史者；③合并急性期感染或合并其他合并發(fā)癥者。根據(jù)護(hù)理方式不同分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男25例、女15例，年齡22～56(39.50±2.89)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.23～24.76(22.39±1.01)；顱腦損傷類型：腦挫裂伴腦內(nèi)血腫9例，腦挫裂伴硬膜下水腫13例，腦挫裂伴硬膜外血腫18例；GCS評(píng)分3～7(5.25±1.56)分。對(duì)照組男26例、女14例，年齡22～57(39.25±2.78)歲；體質(zhì)量指數(shù)19.21～24.66(22.40±1.10)；顱腦損傷類型：腦挫裂伴腦內(nèi)血腫8例，腦挫裂伴硬膜下水腫13例，腦挫裂伴硬膜外血腫19例；GCS評(píng)分3～8(5.50±1.72)分。兩組一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)，且患者及家屬知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。①生命體征監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、呼吸頻率等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率加快、血氧飽和度(SaO2)降低等異常者，并采取合理干預(yù)。②基礎(chǔ)護(hù)理：對(duì)免疫力下降者按照醫(yī)囑給予激素、抗生素，使用生理鹽水和棉球給予口腔護(hù)理，避免使用抗生素造成口腔內(nèi)菌群失調(diào)而引起口腔炎。給予合理營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，避免患者因機(jī)體代謝高導(dǎo)致能量消耗。③心理護(hù)理：機(jī)械通氣對(duì)患者語言能力、睡眠狀態(tài)均產(chǎn)生一定影響，因此，及時(shí)疏導(dǎo)患者情緒，改善其心理狀態(tài)。④呼吸機(jī)護(hù)理：對(duì)早期昏迷患者給予吸痰、翻身叩背等，保持呼吸道通暢；對(duì)患者進(jìn)行氣管切開，從而吸出分泌物充分保證呼吸道通暢；通過蒸汽加濕、霧化加濕等方式，保證患者氣道濕度，定期沖洗氣道，尤其是痰液黏稠時(shí)積極沖洗尤為關(guān)鍵；熟練掌握吸痰操作，對(duì)機(jī)械通氣患者使用封閉式氣管內(nèi)吸痰，且在吸痰過程中保證吸入氧氣濃度，同時(shí)密切關(guān)注生命體征。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)基礎(chǔ)上給予呼吸機(jī)PEEP值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理，為避免PEEP值過高加重病情，將呼吸機(jī)調(diào)整為小潮量模式[3～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]，監(jiān)測(cè)患者血壓、心率等，若嚴(yán)重波動(dòng)應(yīng)暫時(shí)停止機(jī)械通氣。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，注意呼吸機(jī)PaO2水平以調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)PEEP值，對(duì)建立人工氣道者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力，監(jiān)測(cè)肝腎功能、中心靜脈壓等指標(biāo)，避免發(fā)生心臟或肝腎功能障礙。根據(jù)患者具體情況合理使用抗生素、強(qiáng)化呼吸道管理，預(yù)防肺部感染發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①呼吸動(dòng)力學(xué)：采用多功能呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)儀器檢測(cè)呼吸頻率(RR)、氣道平臺(tái)壓(Pplat)、氣道峰值壓(PIP)。②血?dú)夥治鲋笜?biāo)：采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。③氧代謝：采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、SaO2。④并發(fā)癥：包括肺水腫(X線檢查可見腺泡狀致密陰影)、呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷(氣道壓進(jìn)行性升高、肺順應(yīng)性進(jìn)行性下降)、氣管黏膜損傷(經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn))。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間呼吸動(dòng)力學(xué)比較 見表1。

表1 兩組不同時(shí)間呼吸動(dòng)力學(xué)比較

2.2 兩組不同時(shí)間血?dú)夥治霰容^ 見表2。

表2 兩組不同時(shí)間血?dú)夥治霰容^

2.3 兩組不同時(shí)間氧代謝比較 見表3。

表3 兩組不同時(shí)間氧代謝比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

顱腦損傷尤其是重型顱腦損傷后，由于應(yīng)激狀態(tài)誘導(dǎo)肺血管收縮造成肺泡水腫、顱內(nèi)壓升高，影響神經(jīng)性作用，造成漏出性肺水腫或炎癥反應(yīng)，繼而降低肺順應(yīng)性和肺功能，易并發(fā)ARDS[4]。重型顱腦損傷合并ARDS患者需接受機(jī)械通氣治療，對(duì)肺復(fù)張和預(yù)后具有關(guān)鍵作用[9]。因此，對(duì)重型顱腦損傷合并ARDS患者給予及時(shí)監(jiān)測(cè)與合理護(hù)理干預(yù)較重要。

有研究表明，不同PEEP值對(duì)患者預(yù)后帶來影響各異[10]。實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)合并適當(dāng)調(diào)整PEEP值對(duì)促進(jìn)患者良性預(yù)后有一定積極意義。本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)時(shí)，兩組RR、PIP、Pplat均優(yōu)于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)。說明呼吸機(jī)PEEP值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)護(hù)理有利于改善重型顱腦損傷合并ARDS患者呼吸力學(xué)。究其原因，動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)合并適當(dāng)調(diào)整PEEP值，可以幫助患者適應(yīng)呼吸能力，使患者獲得更適宜自身的通氣參數(shù)，從而滿足通氣需要，減輕呼吸負(fù)荷，改善呼吸力學(xué)[11]。對(duì)患者實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)PEEP值有利于及時(shí)調(diào)節(jié)潮氣量，確保獲得最佳潮氣量，調(diào)節(jié)呼吸頻率合并降低氣道壓，達(dá)到理想的通氣量[12]。同時(shí)，對(duì)患者呼吸機(jī)PEEP值進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)有利于在正常通氣情況下能夠適當(dāng)自主呼吸，對(duì)改善肺內(nèi)通氣情況有積極意義，更利于減小呼吸阻力，繼而對(duì)呼吸力學(xué)產(chǎn)生積極作用[13]。撤機(jī)時(shí)，兩組PaO2、PaCO2優(yōu)于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，提示動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)重型顱腦損傷合并ARDS患者合并調(diào)節(jié)患者PEEP值，明顯改善患者血?dú)馑健＞科湓颍侠碚{(diào)節(jié)PEEP值，提升呼吸機(jī)治療效果，使機(jī)體器官、組織缺氧狀態(tài)及支氣管平滑肌痙攣得到緩解，繼而改善動(dòng)脈血?dú)鈁5，14]。

本研究結(jié)果顯示，撤機(jī)時(shí)，兩組PaO2/FiO2、SaO2均高于護(hù)理前(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，說明在氧代謝方面，調(diào)節(jié)重型顱腦損傷合并ARDS患者呼吸機(jī)PEEP值產(chǎn)生積極作用。一方面，有效護(hù)理有利于促進(jìn)呼吸機(jī)治療，促使塌陷的肺泡復(fù)張并使其保持開放狀態(tài)，利于增加患者通氣容積和氧合指數(shù)、促進(jìn)氧代謝的改善[15]。另一方面，調(diào)節(jié)PEEP值使患者呼吸適應(yīng)，從而減少呼吸肌做功和呼吸氧耗，進(jìn)一步調(diào)節(jié)機(jī)體氧代謝。本研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，說明對(duì)PEEP值實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)可減少重型顱腦損傷合并ARDS患者并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性。因過低PEEP值可能無法避免肺組織塌陷，不利于維持患者肺泡毛細(xì)血管屏障的完整性，增加肺水腫風(fēng)險(xiǎn)；而高PEEP值可能因造成肺組織過度膨脹，而引起呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷或肺部炎癥，增加治療風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，適當(dāng)調(diào)節(jié)PEEP值至合適范圍可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治療安全性。

綜上所述，呼吸機(jī)PEEP值對(duì)重型顱腦損傷合并ARDS患者恢復(fù)及預(yù)后均有一定影響，給予呼吸機(jī)PEEP值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)下呼吸機(jī)護(hù)理,更利于改善患者呼吸動(dòng)力學(xué)、血?dú)夥治龊脱醮x，使患者呼吸負(fù)荷減少,從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。