護士經歷壓力性損傷不良事件后內心感受的質性研究

李欣欣，孫京文，張太霞，杜婷婷，高 偉

(1.淄博市第一醫院 山東淄博255200；2.山東大學齊魯醫院)

不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫療護理行為造成患者死亡、住院時間延長。醫療活動的復雜性導致醫療不良事件的發生難以避免[1]。醫療不良事件的高發生率嚴重威脅患者的安全[2]。不良事件不僅給患者及家屬造成傷害和痛苦，同時還會對涉及不良事件的醫護人員帶來身體和心理的負面影響[3]。 有研究表明，51.47%的護士經歷了不同性質的護理不良事件，約有72.86%的護士會出現心理煩躁、壓抑苦悶等負性情緒[4]。導致壓力性損傷不良事件的原因很多，部分不可控因素給護士帶來不同程度的困擾。目前，我國護理管理者在護理不良事件處理過程中，偏重于上報系統模式的探索和原因分析，而當事護士的內心感受和需求未得到管理者的重視[5]。本研究采用半結構訪談和觀察法收集資料，了解經歷壓力性損傷不良事件護士的內心感受和需要，以期為不良事件管理提供更多的管理策略與依據，減少不良事件對護士的影響，從而提升護理質量。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年10月1日～12月31日，采用目的抽樣法選擇山東省淄博市某三級甲等醫院經歷壓力性損傷不良事件的護士進行半結構式深入訪談。納入標準：①取得護士執業證書；②從事臨床一線護理工作；③在1年內經歷壓力性損傷不良事件；④語言表達能力良好；⑤知情同意、自愿參加。排除標準：①未滿試用期；②進修護士。訪談至第18位護士時，受訪者訪談內容無新主題出現，樣本飽和。研究對象以序號N1～N18代替，一般資料見表1。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 研究者制訂訪談提綱，使用初稿進行預訪談，了解訪談提綱是否合適并及時修改。研究者經過質性研究方法相關培訓，具有良好的溝通能力，提前與被訪談者進行電話溝通，并確定訪談的時間和地點，訪談時間安排在白班下班后，在不會被打擾的房間進行。訪談前，研究者向受訪者說明訪談的目的、意義和隱私保護原則，在簽署同意書后全程錄音，訪談時間為30～60 min。訪談提綱包括：①發生壓力性損傷不良事件后您內心感受？②您是如何調整或應對的？③事件發生后您最希望得到什么幫助？④事件發生后對您的工作、生活有什么影響等。根據訪談提綱適時提問，鼓勵受訪者表達內心真實想法和感受，觀察并記錄受訪者表情與情感波動等。

1.2.2 資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法分析提煉主題。資料收集和分析同時進行。訪談結束后1 d內研究者多次反復聽錄音、回憶觀察情形，將錄音整理成文字材料；設計分類提綱，并對材料進行分類、編碼；將編碼后的觀點匯總、歸類并提取主題；將整理好的資料及歸納的主題返回受訪者處求證。

2 結果

2.1 護士在事件發生后的不同階段產生不同的負性心理體驗

2.1.1 事件應急處理階段 “積極應對”中夾雜著緊張、害怕、恐懼。護士反映在發現患者出現壓力性損傷時，全身心投入到補救措施中，沒有顧及其他的精力，但在整個補救措施實施的過程中夾雜著緊張、害怕與恐懼。N1：“我和小夜班交接班時發現患者發生壓力性損傷了，感覺心臟怦怦地跳，擔心家屬找我麻煩，心里緊張。” N12：“當時感覺頭都大了，怕給患者造成不良后果，怕患者恢復不好，家屬又在場，覺得自己悶得喘不過氣來，幸好同事和我馬上給患者使用安普貼，用上氣墊床了。”

2.1.2 事件分析總結階段 壓力性損傷發生后，突出表現在事件發生后的總結分析階段，護士存在悲傷、自責、后悔、焦慮等表現，有職業挫敗感和羞恥感。

2.1.2.1 悲傷 N6：“那幾天心里特別難過，也不想說話，心里就是特別不舒服。”N7：“其實我心里難過極了，希望事情早點過去。”

2.1.2.2 自責 N3：“那天同事分管了1例危重患者，我還去幫同事干活什么的，結果自己的病號都沒管理好，真的很自責。”N14：“當時我要是親自去給患者翻翻身就好了，我為什么光依賴家屬呢？明明知道患者不能翻身，為什么我沒去？”

2.1.2.3 后悔 N1：“我哪怕當時抽出2 min過去看看也不會發生了，挺后悔，當時多看看就好了，不能只聽家屬說的。”

2.1.2.4 焦慮 N1：“那幾天，整天處于焦慮狀態，心里老是想著這個事。”N7：“事后再想想，以后再上班感覺還是有一定心理陰影，總是怕這種事情再發生。”

2.1.2.5 職業挫敗感 N1：“那幾天都有些懷疑自己的能力了，懷疑自己能力不行。”N4：“不想再干護理工作了，覺得無法面對，很失敗，那段時間上班積極性一點也不高。”

2.1.2.6 羞恥感 N12：“我覺得這件事情挺丟人，是很低級的錯誤，不應該犯的錯誤。”N18：“我都工作這么多年了，都是老護士了，還出現這樣的情況，覺得很丟人。”

2.2 發生壓力性損傷事件的部分不可控因素讓護士處于困境

2.2.1 主觀認定患者出現壓力性損傷與個人工作不到位有關系 N4：“我自己確實有失職的地方，這個患者前幾天就插了鼻膽管，當天我們掃床晨間護理的時候就發現患者皮膚有點紅，我應該意識到不能光依靠家屬來翻身了。”N7：“是自己措施沒有落實到位，才導致不良事件的發生。”

2.2.2 受訪者反映工作量大或工作忙 精力有限，無法全面顧及患者。N1：“我哪怕當時抽出2 min過去看看，看一眼的時間當時都忙的沒有空。當時就是真的忙得到處跑。”N13：“那一天確實太忙了，我只關注患者發熱這個問題了，忽視了皮膚的問題。”

2.2.3 受訪者認為護理團隊忽視了壓力性損傷的風險，希望得到護理管理者的預見性(前瞻性)指導 N2：“我覺得壓力性損傷不是很短時間內就能發生的，不應該是屬于一個人的責任，應該是整個團隊的事。N18：“壓力性損傷的發生，是整個護理團隊都忽視了關鍵點或者是某個環節，才造成的，我們科年輕護士比較多，每個人的能力參差不齊，護士長每天督導交接班，有我們觀察不到位的問題，應該給大家指出來。”

2.3 “自我療愈”是護士走出困境的主要方式 發生壓力性損傷不良事件后，在很長的一段時間里，護士經歷了緊張、害怕、悲傷、內疚、自責、后悔、焦慮、挫敗感等不良體驗，“自我療愈”是護士走出困境擺脫不良情緒困擾的主要方式。N1：“過去那段時間，就慢慢淡化了，想想我的家人、我的孩子，我就振作起來了。”N4：“看著患者慢慢好起來、慢慢恢復了，我心里也輕松了，回想起患者也經常表揚我，我也經常接到感謝信，我也給自己打氣，慢慢就走出來了。”N5：“患者和家屬都也很理解我，我的壓力就小多了，心情就慢慢好起來了。”

2.4 經歷壓力性損傷不良事件有利于護士的自我提升 大部分受訪者能從不良事件中總結學習，吸取經驗教訓，有利于自我提升。N3：“從那以后我改變了自己的工作方式，還總結出來一個經驗，并且在我們小組討論分享。”N14：“對工作上來說更加嚴格要求自己了，對每個我分管的患者都心中有數，每個患者的關注點是什么，我都清楚。”N7：“經歷這個事件也挺好，從中吸取了很多教訓。”

3 討論

護理管理者應主動關心護士的內心感受，引導護士正確面對不良事件，減輕負性情緒對護士的傷害。有研究表明，80%的醫護人員在他們的職業生涯中至少涉入一次隱患事件或不良事件，他們的情緒均受到影響[8-9]。本研究發現，護士在事件發生后的不同階段產生不同的負性心理體驗，緊張、焦慮、恐懼、悲傷等負性情緒影響護士的日常工作和生活。雷雪貞等[10]研究發現，這些負性情緒的變化在不同程度上可能影響著護理工作的質量、患者的安全及護士的身心健康。所以護理管理者應該主動關心護士的內心感受，除積極處理、調節患者與家屬情緒、采取補救措施外，在事件發生后的不同階段及時給予幫助和疏導，引導護士正確面對不良事件，減少負性情緒對護士的傷害。

亟待建立有效的支持系統，多舉措改善和降低不良事件對護士的影響。比利時一項關于37所醫院的橫斷面研究表明，經歷不良事件的醫護人員職業倦怠的風險增加，許多醫護人員表示有離職意向，這與追責的組織文化和缺乏支持體系有關[11]。我國傳統的管理理念往往是將護理不良事件的原因直接歸咎于護士個人行為上的錯誤[12]。本研究表明，壓力性損傷不良事件本身和事件的處理等都會對當事護士產生重要影響并陷入困境，而“自我療愈”是護士走出困境的主要方式。人的錯誤無處不在，醫療保健領域也不例外。雖然醫護人員可能是事件中的過錯方，但仍應保障其應有的權利[13]。Denham[14]認為，醫療不良事件中的醫護人員應該擁有如下權利：公正、被尊重、被理解和同情、獲得支持、參與。然而不是所有的護士均能獲得他們所需的適合和足夠的支持[15]。一項關于在患者安全事件發生后對醫護人員支持度的研究表明，只有約20%的受訪者得到機構的各種支助服務或干預措施，而30%～60%的受訪者表示他們沒有獲得這些服務[16]。提供咨詢和情感支持是當事者身心康復的關鍵，醫療組織機構應建立組織支持項目來滿足當事者的心理需求[17]。如建立非暴力溝通學組；運用敘事護理的方式還原事件、尋找原因[18]；采用正念呼吸、冥想來舒緩緊張情緒和壓力等多舉措改善和降低不良事件對護士的影響[19]。

總之，通過對18名護士的深入訪談，發現護士在經歷壓力性損傷不良事件后產生負性心理體驗，并因壓力性損傷的一些不可控因素產生困擾。醫療機構應建立完善的組織支持，護理管理者應轉變觀念，變追責為主動關懷，減少負性情緒對護士的影響。本研究訪談對象僅來源于山東省1所三級甲等醫院，樣本代表性有局限，今后可以在不同層級醫院開展研究。