基于歸因理念的心理干預(yù)在經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影下ENBD患者中的應(yīng)用

吳貝貝，史 曼，袁利娜

(河南省人民醫(yī)院 河南鄭州450000)

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)這一微創(chuàng)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于診療膽道、胰腺疾病中[1]。鼻膽管引流(ENBD)是基于ERCP的一種在十二指腸鏡直視下進(jìn)行操作的膽道引流方法，ENBD通過進(jìn)行膽道引流達(dá)到減壓、消炎、退黃等目的，能有效解除膽道梗阻[2]。ENBD屬于侵入性操作，具備一定風(fēng)險(xiǎn)，基于對(duì)疾病的恐懼、對(duì)內(nèi)鏡操作的不了解、加上手術(shù)的刺激，患者易產(chǎn)生恐懼情緒。由于患者的精神狀態(tài)對(duì)自身十二指腸降乳頭平滑肌的活動(dòng)度有一定影響，故對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)以減少不良情緒對(duì)患者的影響[3]。基于歸因理念的心理干預(yù)是一種帶有認(rèn)知傾向的心理治療方法，在心理干預(yù)過程中引導(dǎo)患者對(duì)癥狀產(chǎn)生原因的知覺,來控制和消除其不良情緒及行為反應(yīng)的方法[4]。2018年1月1日～2019年12月31日，我們將基于歸因理念的心理干預(yù)應(yīng)用于40例ERCP下ENBD患者中，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例ERCP下ENBD患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①均擇期行ERCP下ENBD者；②無其他器質(zhì)性疾病者；③年齡>18歲者；④患者及家屬充分知情同意，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期婦女；②合并惡性腫瘤者；③合并神經(jīng)或精神疾病者；④患者或其家屬存在溝通障礙、理解障礙者；⑤合并嚴(yán)重軀體疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組男23例、女17例，年齡(43.85±8.62)歲；疾病類型：膽管結(jié)石25例，膽源性胰腺炎4例，炎性狹窄9例，化膿性膽管炎2例。對(duì)照組男22例、女18例，年齡(43.64±8.49)歲；疾病類型：膽管結(jié)石26例，膽源性胰腺炎3例，炎性狹窄10例，化膿性膽管炎1例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 對(duì)照組入院后給予常規(guī)護(hù)理、健康教育、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用基于歸因理念的心理干預(yù)，具體方法如下。

1.2.1 認(rèn)知?dú)w因偏差教育 干預(yù)人員從關(guān)愛的角度了解患者病情，采用談話、觀察等方式，了解患者想法、歸因傾向。干預(yù)人員在談話過程中，使患者了解人對(duì)待事物的不同態(tài)度是如何影響心境及行為的，與患者建立信任關(guān)系，增強(qiáng)其心理干預(yù)依從性。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 干預(yù)人員循序漸進(jìn)引導(dǎo)患者篩選出內(nèi)心恐懼情緒、消極想法，通過舉例說明使患者減輕對(duì)ERCP、ENBD的恐懼感，讓患者認(rèn)知到進(jìn)行ERCP、ENBD后的益處，減少患者對(duì)ERCP、ENBD的排斥心理，尋找與消極觀念相反的思考模式，改變其陳舊觀念。

1.2.3 心態(tài)干預(yù) 干預(yù)人員協(xié)助患者維持良好心態(tài)。干預(yù)人員使患者認(rèn)知到自身軀體感受、心理體驗(yàn)與自身消極的歸因態(tài)度有關(guān)。干預(yù)人員通過認(rèn)真細(xì)致的健康教育，如觀看ERCP、ENBD相關(guān)視頻，讓患者理解進(jìn)行ERCP、ENBD的原因。引導(dǎo)患者對(duì)治療結(jié)果、身體變化等進(jìn)行歸因，改變患者內(nèi)心宿命感、無助感、恐懼感，為患者建立自信心，引導(dǎo)其采取積極歸因方式。

1.2.4 歸因矯正 ①歸因指導(dǎo)：提高患者自我效能感，引導(dǎo)患者將成功歸因于努力，失敗則歸因于努力不足，以提升患者對(duì)ERCP、ENBD的配合，減少患者恐懼、回避等行為。②強(qiáng)化歸因：干預(yù)人員引導(dǎo)患者將手術(shù)結(jié)果、術(shù)后恢復(fù)情況與自身配合程度產(chǎn)生聯(lián)想，使患者采取積極主動(dòng)的態(tài)度配合治療，向患者強(qiáng)調(diào)良好的手術(shù)結(jié)果屬于配合治療的結(jié)果，鼓勵(lì)其積極配合。此干預(yù)過程從患者入院持續(xù)至患者出院，干預(yù)過程中持續(xù)隨訪患者。兩組手術(shù)均由同組醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)過程中持續(xù)監(jiān)測(cè)患者生理反應(yīng)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo) ①恐懼程度：采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者干預(yù)前后恐懼程度進(jìn)行評(píng)估[5]。VAS分值為0～10分，此方法得分越高，表示患者疼痛感越強(qiáng)烈。②心理適應(yīng)能力：采用心理彈性量表(CD-RISC)對(duì)患者干預(yù)前后心理適應(yīng)能力進(jìn)行評(píng)估[6]。CD-RISC涵蓋堅(jiān)韌性、力量性、樂觀性3個(gè)維度，共25個(gè)條目，使用Likert 5級(jí)計(jì)分法，總分為0～100分，患者得分越高，表示心理彈性越好。③比較兩組進(jìn)入手術(shù)室時(shí)、手術(shù)開始前生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[包括平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)]。④比較兩組插管情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后VAS得分比較 觀察組干預(yù)前VAS得分為(2.45±0.39)分，干預(yù)后VAS得分為(4.15±0.67)分；對(duì)照組干預(yù)前VAS得分為(2.49±0.41)分，干預(yù)后VAS得分為(5.54±1.48)分。干預(yù)后觀察組VAS得分低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組干預(yù)前后CD-RISC得分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后CD-RISC得分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后MAP、HR值比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后MAP、HR值比較

2.4 兩組插管情況、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組出血1例(2.5%)，無插管困難、引流失敗、穿孔、膽道感染發(fā)生；對(duì)照組插管困難5例(12.5%)，引流失敗2例(5.0%)，出血6例(15.0%)，穿孔1例(2.5%)，膽道感染1例(2.5%)。觀察組插管困難、出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

ERCP術(shù)后行ENBD操作屬于微創(chuàng)診療技術(shù)，可有效降低患者膽道梗阻發(fā)生率，但大部分患者會(huì)對(duì)ENBD感到不適、難以接受[7]。隨著醫(yī)學(xué)、護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，患者的心理狀態(tài)逐漸受到臨床重視，護(hù)理人員應(yīng)給予患者關(guān)懷，協(xié)助患者解決因軀體疾病導(dǎo)致的心理、行為問題，使其積極配合診療。適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)措施有助于患者達(dá)到身心愉悅的狀態(tài)，改善患者負(fù)性情緒，使患者更積極主動(dòng)配合治療，有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)其康復(fù)[8]。

歸因指人對(duì)自身或他人的行為結(jié)果進(jìn)行分析，指出其性質(zhì)或推導(dǎo)出其原因的過程，屬于重要的認(rèn)知現(xiàn)象[9]。恐懼是個(gè)體或群體在面對(duì)威脅做出反應(yīng)時(shí)經(jīng)受的不適及自主神經(jīng)激活狀態(tài)，由各種原因引起，且逐漸加重[10]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組VAS得分低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于歸因理論的心理干預(yù)有助于減輕患者對(duì)ENBD的恐懼感。究其原因，可能與以下因素相關(guān)：①患者產(chǎn)生恐懼的主要原因在于對(duì)ENBD缺乏相關(guān)認(rèn)知、醫(yī)院環(huán)境的刺激、侵入性操作創(chuàng)傷的未知感等，患者獲得心理護(hù)理后,可緩解其思想顧慮；②恐懼屬于患者的主觀情緒感受，干預(yù)人員通過改變患者歸因方式，達(dá)到控制患者情緒的目的。李薈等[11]研究證實(shí)，歸因訓(xùn)練可改善患者認(rèn)知體驗(yàn)，與本研究結(jié)果一致。大部分胰膽疾病患者術(shù)前均有上腹部疼痛史，故進(jìn)行ERCP、ENBD都存在心理問題，且對(duì)ERCP、ENBD表現(xiàn)出明顯不適、抗拒心理[12]。從患者心理調(diào)節(jié)能力來看，干預(yù)后觀察組CD-RISC得分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明進(jìn)行歸因心理干預(yù)后患者更能接受ENBD。其原因可能在于：在患者進(jìn)行歸因心理干預(yù)后，患者認(rèn)知能力得到改變，采取積極的歸因方式，能調(diào)節(jié)患者心理，使其積極尋求幫助，形成良性循環(huán)。

如MAP、HR可用來評(píng)估機(jī)體對(duì)外界刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，其變化由下丘腦、交感內(nèi)分泌2個(gè)系統(tǒng)介導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組MAP、HR均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明基于歸因理論的心理干預(yù)可減輕患者術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)。究其原因，可能與患者得到基于歸因理論的心理干預(yù)后，對(duì)ENBD的緊張、恐懼感減輕，使ENBD對(duì)患者的刺激降低，觀察組干預(yù)后生理應(yīng)激反應(yīng)程度更低有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組插管困難、出血發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明進(jìn)行歸因心理干預(yù)有助于患者ENBD順利進(jìn)行，且能減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。究其原因，可能與進(jìn)行歸因心理干預(yù)后，觀察組將成功的手術(shù)結(jié)果歸因于自身的高配合度，故對(duì)ERCP下ENBD配合程度更高、術(shù)中對(duì)ERCP下ENBD抗拒程度更小，有利于提高患者插管成功率，減輕患者術(shù)后不適有關(guān)。孫新兩[13]證實(shí)，在ENBD術(shù)前進(jìn)行心理干預(yù)，有助于患者插管成功率提升，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于歸因理論的心理干預(yù)應(yīng)用于ERCP下ENBD中，可減輕患者對(duì)ERCP下ENBD的恐懼程度，并對(duì)患者進(jìn)行心理調(diào)節(jié)，減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)，有利于其ERCP下ENBD順利進(jìn)行。