認知行為干預方案在非霍奇金淋巴瘤患者恐懼疾病進展中的應用

張 璋，曾秀娟，黃旭霞，鄺綺華

(中山大學腫瘤防治中心 廣東廣州510060)

淋巴瘤是起源于淋巴系統的惡性血液腫瘤，分為霍奇金淋巴瘤與非霍奇金淋巴瘤(NHL)兩種病理類型，其中NHL發病率占淋巴瘤的85%～91%，屬于臨床常見的四大癌癥之一[1]。目前，該病主要治療措施包括免疫治療、化療、骨髓移植及放療等，以規律性、長期性的化療和局部放療為主要治療方式[2]、恐懼疾病進展是由Dankert提出以“擔憂因疾病進展而帶來的各種恐懼疾病再次復發或各種生物社會心理后果”為定義的復雜社會心理問題[3]。認知行為干預是通過重建認知、解決問題與放松訓練等形式，改變患者思維、不良認知與行為的短程心理治療方法，以減輕患者恐懼感[4]。2018年2月1日～2019年2月1日，我們對153例NHL患者實施認知行為干預方案，效果滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的306例首次確診NHL患者作為研究對象。納入標準：①確診為NHL并接受化療者；②抑郁自評量表(SDS)≥53分者；③具有一定理解能力者；④無聽力障礙者；⑤自愿參加并簽訂同意書。排除標準：①嚴重認知障礙者；②伴有精神疾病者；③合并其他慢性疾病者；④不愿參與、配合研究者。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各153例。對照組男96例、女57例，年齡20～75(48.27±16.15)歲；受教育程度：小學及初中62例，高中及大學91例；腫瘤分期Ⅰ期39例,Ⅱ期51例,Ⅲ期63例；居住地址：鄉鎮64例，城市89例。觀察組男92例、女61例，年齡21～73(49.16±15.73)歲；受教育程度：小學及初中67例，高中及大學86例；腫瘤分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期52例，Ⅲ期59例；居住地址：鄉鎮66例，城市87例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2 方法 對照組給予常規口頭健康教育、發放化療常見不良反應與應對方法的健康資料；指導合理飲食、睡前熱水泡腳、飲熱牛奶提高睡眠質量、腹式呼吸、冥想與拉伸等相關有氧運動，不同時期采取積極心理疏解和疼痛護理等。觀察組在常規護理基礎上采取認知行為干預方案，具體內容如下。

1.2.1 成立干預小組 由高資質的淋巴瘤專科醫生2名、具有護理心理學專業知識的心理護士與臨床經驗豐富的專科護士長各1名以及5名有6年以上工作經驗的責任護士共同組建該小組，小組成員統一接受認知行為干預的理論形式與實踐操作模擬，同時參加心理專家講座，以了解并掌握患者恐懼疾病進展的相關因素及分析。經共同查閱相關研究文獻中該護理的應用結果，組內人員根據自身專業方向提出針對性、可操作性的適用性意見，同時總結與歸納，最終根據患者病情案例采取開會討論形式制定干預計劃，根據特殊臨時狀況調整實施內容，以確保護理質量。

1.2.2 方案構建 見表1。

表1 NHL患者恐懼疾病進展認知行為干預構建

1.2.3 應用過程 ①建立信任與積聚力量：a.采取集體面對面的講座形式，由專科醫生向患者介紹組內成員，同時講解本次護理計劃的內容與目的，指導患者或家屬加入護理微信群，并說明搭建網絡平臺的用途，如每日推送相關疾病知識時間、每周固定日期線上解答與健康教育等。b.采用PPT、看圖式、視頻講解與發放輔助材料等多種形式，為患者講解發病機制與治療現狀、恐懼疾病進展定義與發生因素，使患者具有正確理解與認識，加強治療信心。c.心理咨詢師以個體單獨形式與患者交流，了解其心理壓力與負性情緒的嚴重程度，同時采取相應的疏導與建議，通過個體案例對患者闡述表示理解與提供“寫出心聲”等宣泄方式。②改變認知與預防進展：a.由專科醫生開展如何預防與識別復發癥狀、緩解期的注意事項、治療時產生不良反應如何應對等恐懼主題講座，同時，播放該疾病公益宣傳短片，并邀請上周具有積極表現的患者闡述自我經驗與感受。b.心理護士在集體活動結束后，傾聽每例患者對疾病感受恐懼的病情經歷，如：“一回家我就感覺很不安很慌張，來醫院才覺得稍微好些”“發生發燒時就立馬感覺害怕，擔心是否因為病情加重原因”。針對患者個體闡述，心理咨詢師采取安慰與糾正的方式，使其正確獲取病情知識，避免盲目恐慌。③認知重建與樹立信心：發放淋巴瘤病情知識測評，掌握患者對該知識的掌握度與錯誤見解，責任護士提前告知患者微信群活動時間，當日即在網絡平臺中針對測評結果傳送淋巴瘤傳染、緩解期是否復查等相關知識，并邀請已治愈患者在線分享自身經驗與感受，同時對不常在線患者采取電話與單獨面對面形式進行指導。④行為改變與走進痊愈：a.護士長與責任護士負責在微信群中回顧前日護理內容，鼓勵患者自主交流現在恐懼應對方式，并交流以往有何差別與獲得益處，護理人員向其分享獲得重生的治愈案例。b.鼓勵患者制定個人預期行為目標，并講解需要做出哪些行動改變，鼓勵患者之間進行討論最佳實現方法，增強病友間認同與親密感。⑤認知鞏固與主動應對：專科醫生指導患者進行自我疾病癥狀檢查，如出現體重下降、發熱、盜汗等常見表現及應對方式，進行恐懼疾病進展案例分析，鼓勵患者自行分析其中案例應對方式。⑥鞏固應對與總結意見：a.以演練的方式指導患者采取恐懼應對方式，以檢驗是否通過認知改善應對能力，心理護士觀察患者呼吸與面部表情，指導采取腹式呼吸放松法，并囑每日練習次數≥3次[6]。b.組內人員回顧此次護理干預計劃全過程，并詢問患者對護理的意見進行總結。

1.3 觀察指標 ①身體狀態：采用卡式功能狀態評分標準(KPS)[5]對兩組患者進行評估，該量表根據患者日常活動、生活自理、病情進展等情況進行觀察，以100分為滿分，表示體力、病情狀況與生命體征良好；>70分表示可耐受化療不良反應；<60分則表示無法實施抗腫瘤治療。②心理功能：選取恐懼疾病進展簡化量表(FoP-Q-SF)[6]為測量工具，該量表共由“是否因疾病進展狀況感到焦慮”“害怕因疾病引起的疼痛”“擔心傳染家人”“擔心治療與藥物帶來的身體損害”等12個條目選項組成。采用Likert 5級評分法，分數值為12～60分，當評分>34分，說明心理功能失調，分數越低表示患者恐懼疾病進展程度越輕。③希望水平：采用Herth希望指數量表(HHI)[7]對兩組患者進行評估，該量表共有12個條目，包含對未來的積極態度與行動及與他人保持親密關系的3個維度。采用Likert 4級評分法，總分值為12～48分，≤23分表示希望水平較低、≤35分表示保持中等希望水平、≥36分表示希望水平較高。④生活質量：采用淋巴瘤患者生命質量測定量表(FACT-Lym)[8]對兩組患者進行評比，該量表共有42個條目選項，其中包括生理狀況(7個條目)、功能狀況(7個條目)、情感狀況(6個條目)、社會家庭狀況(7個條目)及淋巴瘤附加關注(15個條目)，采用Likert 5級評分法，每個條目分值0～4分，得分值越低表示患者生活質量越差，反之越好。

2 結果

2.1 兩組干預后不同時間KPS評分比較 見表2。

2.2 兩組干預后不同時間FoP-Q-SF評分比較 見表3。

2.3 兩組干預前后HHI評分比較 見表4。

2.4 兩組干預前后FACT-Lym評分比較 見表5。

表2 兩組干預后不同時間KPS評分比較(分，

表3 兩組干預后FoP-Q-SF評分比較(分，

表4 兩組干預前后HHI評分比較(分，

3 討論

淋巴瘤是最早發現的血液系統惡性腫瘤，通常以無痛性淋巴結腫大為典型癥狀，伴有頭暈乏力、發熱、體重下降與盜汗、肝脾腫大等非特異性癥狀[9]。據統計數據顯示，淋巴瘤為我國第8大常見腫瘤，每年新發患者約8.4萬人，死亡人數超4.7萬[10]。其中以NHL最常見，其發病率為15.97/10萬人。目前，化療作為最主要的治療方法，在初期患者雖對藥物敏感，但時常迅速產生耐藥，進而導致病情反復且轉移及復發，因此，在治療期間患者極易產生恐懼、不安、焦躁等負性心理[11]。恐懼疾病進展是代表人們面對疾病正在向壞的方向進展時，產生一種無所適從的心理活動狀態，指個體對發生的一切與現實疾病相關聯的恐懼心理，大致上雖與其他抑郁、焦慮無所不同，但在認知、行為、生理健康與情感方面均有所改變，區別于精神學中的焦慮癥[12]。認知心理學認為，不良認知與不合理的信念可引發個體產生不良行為及不良情緒的惡性循環，認知療法是由貝克教授研究用于治療抑郁癥狀的心理治療方法，隨后與其他行為治療技術相結合而轉變成新的理論實踐體系即認知行為干預[13]。該護理是通過認知與行為教育及心理治療等相關系列的形式措施，以患者獲得自我行為矯正、自我壓力管理、認知重建與改變已有的負性情緒為目的，提高患者生活質量與增強自我效能感。

表5 兩組干預前后FACT-Lym評分比較(分，

本研究以專科醫生、心理護士、專科護士長以及責任護士共同組建干預小組，統一接受認知行為干預的理論培訓與掌握患者恐懼疾病進展的相關因素，根據自身專業方向提出針對性、可操作性的適用性意見，最終根據患者病情案例采取開會討論形式制定干預計劃。分別在不同時間段以多種形式建立信任、改變認知、認知重建、行為改變、鞏固應對等護理措施，為緩解患者恐懼進展水平，鼓勵保持積極樂觀心態，并針對性為其講解該疾病復發與進展預防方法[14]。同時搭建網絡平臺為患者提供交流平臺，通過治愈者分享與闡述自身治療經歷，激勵患者保持樂觀心態，提高希望水平。除因病情進展嚴重度、經濟壓力等因素，心理狀態、應對行為與方式、社會支持均對患者生活質量造成密切影響。因此，本研究采取傾聽患者對疾病過程感受恐懼的病情經歷、播放該疾病公益宣傳短片、制定個人預期行為目標、針對恐懼疾病進展案例進行分析等措施。本研究結果顯示，干預后，觀察組KPS、FoP-Q-SF評分均高于對照組(P<0.01)；干預后，兩組HHI、FACT-Lym評分均優于干預前(P<0.01)，且觀察組優于對照組(P<0.01)。表明認知行為干預有效緩解患者恐懼疾病進展水平，從而改善患者生活質量。

綜上所述，對NHL患者采取認知行為干預方案，有效增強患者身體狀態，提升希望水平與心理功能，從而提升患者生活質量。