骨水泥封閉經皮克氏針外固定支架治療第5掌骨頸骨折療效

范輝，陳代全，張勤，吳啟龍，施建興，高飛，包其能，伍維昌

貴州盤江投資控股（集團）有限公司總醫院骨四科，貴州 盤州 553500

第5掌骨頸骨折臨床較為多見，常因縱向暴力直接作用于掌骨頭引起，也稱為拳擊手骨折（boxer's fracture）[1]。既往臨床報道的大部分是A型頭下型骨折（AO分型[2]），采用的固定方法大多為克氏針髓內固定技術、外固定支架固定、鋼板螺釘內固定等，優缺點各異[3～5]。對于骨折分型為B型及C型的臨床報道較少，一般采用的是鋼板內固定或微型外固定架，費用較高。2017年6月～2019年1月，我科采用骨水泥封閉經皮克氏針外固定支架治療第5掌骨頸骨折患者13例，效果滿意。報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組男11例，女2例；年齡20～43歲，平均32.6歲。左手4例，右手9例。致傷原因：重物砸傷4例，摔傷4例，握拳錘擊外物5例。受傷至手術時間3 h～5 d，平均9.8 h。根據骨折AO分型[2]，5例為B1型，4例為B2型，3例為B3型，1例為C1型。均為閉合性骨折。本研究經貴州盤江投資控股（集團）有限公司總醫院醫學倫理會批準（盤江總醫院倫審第170606001號）。

1.2 手術方法

手術在局部浸潤麻醉下進行。首先在C臂X光機透視下定位第5掌骨頸骨折端，在距離骨折端近端約0.8 cm及1.8 cm的骨干上鉆入1 mm克氏針2枚，兩針的水平面投影夾角控制在45°～60°；同樣在第5掌骨頭避開關節面及小指伸肌腱的位置在同一水平面上鉆入2枚克氏針，兩針的夾角控制在45°～60°。骨外固定針經皮置入完成后，在C臂機透視下利用這4枚克氏針作手法牽引復位，針對游離骨塊用1～2枚克氏針經皮刺入做頂壓復位，骨折復位滿意后，對大的游離骨塊再用1枚1 mm克氏針經皮垂直骨折線鉆入固定骨折端，此時骨折端經手法維持及克氏針固定相對穩定。將以上克氏針在距離皮膚約1.5 cm左右折彎（無需剪斷），使之相互交錯編織成長方體網架結構，再次透視見骨折端對位良好。調制骨水泥，在骨水泥不粘手套的時候，將骨水泥包裹克氏針網架，立體網架無外露且骨水泥距離皮膚約5 mm即可，粘合克氏針外架后盡量清除多余骨水泥、減小骨水泥體積，塑形，生理鹽水沖洗使骨水泥降溫固定。此時骨外固定克氏針已通過骨水泥封閉為一體達到骨外固定骨折的目的，活動手指及各掌指關節再次透視證實骨折端無移位后包扎針眼，無需石膏外固定。

1.3 術后處理

術后常規口服抗生素2～3 d，術后當天即可活動手指關節；術后第2 d復查X線片，隔日行針道護理消毒克氏針。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估掌指關節疼痛情況，VAS評分高于4分者給予口服止痛藥物。術后2、4、8、10、12周及6個月定期隨訪，復查X線片，骨折愈合后拆除克氏針。

2 結果

13例患者骨折均獲骨性愈合，愈合時間為9～13周，平均11.2周，骨折愈合后予以拆除外固定支架。其中1例患者術后10周意外再次受傷致外固定松動，骨折愈合良好，予以拆除克氏針。所有患者隨訪6～14個月，平均8.4個月。末次隨訪時，均骨折愈合良好，手功能恢復滿意，掌指關節活動度與健側掌指關節活動度對比無明顯差異。第5掌骨頭無塌陷畸形、小指無旋轉畸形。

典型病例

患者，男，21歲，右手第5掌骨頸B1型骨折，采用骨水泥封閉經皮克氏針外固定支架技術治療，術后11周拆除克氏針，骨折愈合良好，13周隨訪，手功能恢復滿意（圖1）。

圖1 典型病例 患者，男，21歲，右手第5掌骨頸骨折（AO分型：B1型）a：術前右手正斜位X線片b：術后第2 d右手正斜位X線片c：術后11周拆除克氏針右手正斜位X線片d：術中克氏針內固定及編織外固定架e：術畢骨水泥固定f、g：術后13周雙手伸、屈功能對比Fig.1 Atypical case,male,21-year-old,the fifth metacarpal neck fracture of the right hand(AO classification:B1 type)a:preoperative anteroposterior and oblique X-ray film of right hand；b:the anteroposterior and oblique X-ray film of right hand at the second day after operation；c:the anteroposterior and oblique X-ray film of right hand after removal of the Kirschner wires11 weeks after operation；d:intraoperative Kirschner wires internal fixation and braid external fixation frame；e:intraoperative cement fixation immediately；f and g:comparison of extension and flexion function between both hands13 weeks after operation

3 討論

第5掌骨骨折多發生于頸部，保守治療常導致關節僵硬、骨折畸形等，影響手的功能。一般認為，掌骨短縮、骨折端移位、成角均應行手術治療[6,7]。常用手術方式有切開復位微型鋼板螺釘內固定、可吸收內固定材料固定、克氏針髓內固定、微型外固定支架固定等。切開復位內固定因其穩定固定而獲得滿意的療效，但其術中需剝離骨膜、關節韌帶及周圍的肌腱止點，創傷較大且費用較高，二期需行內固定切開取出術，在手背留有切口瘢痕影響外觀[8]。采用可吸收的生物降解材料固定，但其強度較低，部分患者存在排異反應且費用較高[9]。國內潘勇衛等[10]率先報道了采用克氏針順行髓內固定治療第5掌骨頸及頭下型骨折取得良好的效果。此方法雖然具有足夠抗拉強度以滿足早期活動的需要，但其旋轉穩定性較鋼板內固定差。另外，此種方式主要還是針對的A型骨折[11,12]。對于B型和C型骨折，微型外固定支架雖然固定穩定性好，但其松緊度不易控制，同時常需跨關節固定，影響掌指關節功能，且費用較高[13]。對于這類骨折，通常采用閉合復位雖難以解剖復位，但只要頸干角糾正并恢復原有軸線，其效果即優于切開復位內固定[14]。克氏針價格低廉、操作簡單，臨床應用較為廣泛，但其穩定性較差，易發生松動甚至折斷，且具有針尾感染的風險[15]。本研究利用克氏針的優點，采用多根克氏針增強固定，并將體外的針尾部分相互交錯編織成立體網架結構使之更加穩定，使用骨水泥封閉使網架更加牢固。本組使用的中度粘度骨水泥（PALACOS?MV），價格低廉。

本術式的主要優點包括：①固定穩定牢靠，術后無需使用石膏固定；②允許早期進行功能鍛煉，掌指關節活動度好；③無需切開，保留了骨膜的完整，創傷小，骨折愈合快；④后期取出方便，無需切開，門診即可完成；⑤固定后小指無旋轉畸形，說明抗旋轉能力良好；⑥手術操作時間短，術中X線透視輻射量少；⑦手術操作簡單，手術費用低，局麻即可完成手術，效果滿意，便于基層醫院開展。其存在一定的不足：①針道較多，有針道感染的可能，但本組未發現有感染的發生；②術者需暴露于X線上以維持骨折復位；③拆除前對于手部的外形有一定的影響，對日常工作有輕微的影響。

手術注意事項：①不推薦用于A型骨折，A型骨折采用順行髓內釘、聯合固定第4掌骨等更簡捷的方法即可達到滿意的固定；②進針后注意對皮下組織進行鈍性分離，以免損傷尺神經手背支及伸肌腱；③皮膚與骨水泥垂直距離最好為0.5 cm左右，過長易發生松動，過短則易引起周圍組織激惹或掌指關節活動摩擦皮膚；④固定時兩骨折端近端克氏針距相應骨折端越近越好，遠端克氏針距離骨折端越遠越好（但不可跨越關節），可獲得相對更牢靠穩定的固定，不超過關節的牢靠固定是手術原則；⑤折彎克氏針時，注意維持折彎近端克氏針的穩定，以免造成骨折移位；⑥盡量解剖復位骨折，不必刻意追求完全復位及固定，但必須糾正頸干角；⑦復位及維持復位是關鍵，利用克氏針作手法牽引復位，恢復骨干的長度、軸線、無旋轉并注意維持直至形成外固定支架。

綜上所述，應用骨水泥封閉經皮克氏針外固定支架治療第5掌骨頸骨折療效較為良好。但本研究僅為臨床觀察，且病例數較少，缺少本病不同治療方法的臨床數據比較。另外，本組隨訪時間較短，還需長期隨訪研究。