胸椎旁神經阻滯技術的研究進展

陳韋東，譚煒浩，鐘錦濤，楊斌，陳志敏，馬純玲，瞿東濱，鄭明輝

南方醫科大學 1.南方醫院脊柱骨科；2.第二臨床醫學院；3.第一臨床醫學院，廣州510515

胸椎旁神經阻滯術（thoracic paravertebral block，TPVB）是將局麻藥注入椎旁間隙進而產生同側節段性軀體和交感神經阻滯的技術[1,2]。TPVB應用于脊柱、胸腹部急慢性疼痛的鎮痛主要與胸椎旁間隙（thoracic paravertebral space，TPVS）的解剖結構有關。TPVS為位于胸椎兩旁的楔形間隙，如圖1所示[3]，內含脂肪組織、脊神經根、肋間神經、胸神經背支、交通支、交感神經鏈和肋間動靜脈等結構，其內側界由椎體、椎間盤和椎間孔構成，向內經椎間孔與硬膜外間隙相連，外側在肋橫關節附近逐漸變細并延續為肋間隙。前緣為胸膜，后緣為肋橫突上韌帶，不同節段的上下邊界由肋骨頭、肋骨頸、橫突以及肋橫突韌帶等分隔。關于TPVS的尾端邊界有較大爭議，部分學者認為腰大肌是TPVS的下邊界[4]，但其他研究發現注射劑可通過膈肌的內側和外側弧狀韌帶向腰叢和腹腔神經節擴散，并不存在尾端邊界[5]。至今，還沒有TPVS頭端邊界的相關描述。現將椎旁神經阻滯技術的種類、適應證和禁忌證、并發癥等方面的研究綜述如下。

1 椎旁神經阻滯技術種類

1.1 體表標記入路法（marker approach for thoracic paravertebral block）

1979年Eason等[6]將TPVB重新引入臨床，并描述了體表標記入路的TPVB：患者取俯臥位、側臥位或坐位，皮膚消毒后在距棘突3 cm處，垂直于皮膚進針，調整進針方向直至針尖觸及胸椎橫突或肋骨，進針深度2.5～3.0 cm。然后沿橫突上方或下方繼續緩慢進針，當針尖穿過肋橫突上韌帶時，注射空氣或者生理鹽水可感覺到阻力消失，即“鏤空感”，為阻滯位點。其認為，TPVB阻滯點位于椎管兩側，與硬膜外阻滯（epidural nerve lnjection，EPI）相比，可避免局麻藥誤入硬膜下或者蛛網膜下間隙，其所產生的低血壓、脊髓麻醉等風險低于EPI。然而，L?nnqvist等[7]指出，TPVB的失敗率高達10%，其中醫源性胸膜穿刺導致氣胸的發生率為1%～2%，穿刺針誤入椎管內導致低血壓的發生率為4.9%，并認為這與TPVB依靠“鏤空感”來判斷阻滯位點的不準確性及不可靠性有關。

1.2 測壓輔助技術（pressure measurement during thoracic paravertebral block）

為提高阻滯的成功率及安全性，Richardson等[8]于1996年提出配合壓力測量技術使用體表標記法進行阻滯。患者皮膚消毒后，取側臥位，壓力測量儀通過特定裝置與Tuohy針相連，分別記錄吸氣和呼氣時針尖經過豎脊肌、橫突、肋橫突上韌帶以及進入椎旁間隙的壓力值。當針尖在豎脊肌內時，吸氣時的壓力大于呼氣時。而針尖進入椎旁間隙的疏松組織時則出現反轉現象，吸氣時壓力突然變為負值。如果壁層胸膜刺破，則吸氣及呼氣時壓力均為負值。Richardson等[8]認為，借助壓力測量技術可明顯提高椎旁神經阻滯的成功率。

1.3 神經刺激儀輔助技術（nerve stimulator for thoracic paravertebral block）

神經刺激儀引導的TPVB在21世紀初引起人們的關注。患者取側臥位，將絕緣針與神經刺激儀相連，初始刺激電流調至5 mA，1 Hz，9 V。皮膚消毒后在阻滯節段軀干中線外2.5 cm處垂直于皮膚進針，最先觀察到豎脊肌收縮，當針尖穿過豎脊肌深面到達肋橫突上韌帶時，豎脊肌停止收縮。繼續進針，可觀察到肋間肌收縮。此時將電流調低至0.4～0.8 mA，調整針尖方向，仍能引起肋間肌收縮即表示針尖靠近脊神經及肋間神經，為阻滯位點。Lang[9]認為，神經電刺激儀可協助操作者判斷針尖的位置，進行阻滯時阻滯點靠近椎旁間隙中的脊神經及肋間神經，既能保證阻滯效能，又能降低穿刺針進針過深導致氣胸、穿刺針誤傷脊神經甚至全脊髓麻醉的風險，特別在強直性脊柱炎、胸椎手術后、肥胖等解剖結構發生變形時，其優勢更加明顯。同時，相較于體表標記入路法，神經刺激儀引導的椎旁神經阻滯可實現更多節段的神經阻滯。Naja等[10]認為，這與神經刺激儀引導時阻滯點離胸膜腔較近有關，越靠近胸膜腔腹側，越能實現多節段神經阻滯，而遠離胸膜腔腹側阻滯時，阻滯節段較少。

1.4 超聲引導技術

超聲引導下的神經阻滯可經超聲成像顯示針尖位置、血管、周邊組織、甚至目標神經，可有效減少氣胸、血管及神經損傷的風險，被認為是一種非常安全、高效的阻滯辦法，近年來廣受推崇。

圖1 胸椎旁間隙解剖示意圖[3]TP：橫突R：肋骨AD：胸神經前支SP：棘突SC：交感神經鏈DRG：神經節C：脊髓Fig.1 Schematic diagram of thoracic paravertebral space TP:transverse process；R:rib；AD:anterior division；SP:spinous process；SC:sympathetic chain；DRG:dorsal root ganglion；C:spinal cord

根據進針方向與超聲探頭的關系分為平面內進針和平面外進針。平面內穿刺是指在超聲引導下，穿刺針整體在超聲聲束內進行穿刺，其優勢是在神經阻滯的過程中可確定進針位置，較為安全。但是平面內進針時進針點位于探頭長軸的頭端或者尾端，穿刺路徑相應延長，對于椎旁間隙較深的患者，操作較為困難。平面外穿刺是指在超聲引導下，穿刺針整體或者局部在超聲聲束以外的穿刺過程，聲束內僅可見呈點狀的針尖。其優勢是進針點靠近探頭短軸，穿刺點距目標阻滯區域較近，穿刺路徑短，可實現較深的目標區域的阻滯。但是，因為不能有效顯示穿刺針的進針位置，聲束內的點狀結構難以辨認是針尖的哪一部分，易進針過深導致穿刺失敗。根據入路不同，超聲引導的椎旁神經阻滯法分為以下5種。

1.4.1 超聲引導下椎旁神經阻滯術（ultrasound-guided paravertebral block，USPB）超聲引導下的椎旁神經阻滯最早于2009年由Shibata等[11]報道。操作時探頭長軸可平行或垂直于軀干長軸，定位標志分別有橫突和下關節突[12]。以橫突為定位標志時，探頭放置于軀干中線外側3～4 cm處，針尖從橫突尖的外側進入以壁層胸膜為前緣、肋間肌或肋間內膜為后緣的三角區域內。以下關節突為定位標記時，針尖從軀干中線外4 cm處進針，在觸及下關節突時調整針尖方向將其向外側推進1 cm到達椎體稍外側，即為阻滯位點，由于下關節突相比于椎間孔位于更外側，可防止針尖誤入椎間孔。近10余年來，大量研究證實超聲引導胸椎旁神經阻滯術較其它輔助技術具有較大的優越性。然而，當患者胸背部因手術、肥胖、強直性脊柱炎等因素導致解剖結構變形或者異常時，以及操作者的能力存在差異性，仍不可避免出現阻滯失敗、硬膜外擴散、局麻藥鞘內注射、脊神經損傷甚至全脊髓麻醉等并發癥，特別是脊神經損傷及全脊髓麻醉的風險并未因超聲技術的使用而較其它技術有所降低。

1.4.2 經肋間隙的胸椎旁神經阻滯法（intercostal nerve block，INB）既往研究從解剖學、放射學及臨床的角度證實了肋間隙與胸椎旁間隙之間的連續性[13]。在超聲輔助下，經肋間隙的椎旁神經阻滯可作為直接胸椎旁神經阻滯的一種替代方法。INB分為橫軸法和縱軸法。橫軸法是將超聲探頭橫置于軀干中線上，根據典型的聲影識別棘突、椎板以及橫突，然后將探頭沿肋骨方向往軀體外下側偏移。取得低于肋骨下緣、肋間溝附近目標區域的超聲圖像，再使用平面內進針法由外向內插入穿刺針，使針尖位于胸膜及肋間內膜之間。縱軸法是探頭長軸與軀干縱軸平行放置于相應胸椎平面的中線上，將探頭向外側移動的過程中，先看到相鄰的兩個橫突，更外側可看到相鄰的兩個肋骨，在離中線5 cm處，以平面內進針法由尾部向頭部方向插入穿刺針，使針尖位于胸膜及肋間內膜之間。

盡管超聲引導下經肋間隙的椎旁神經阻滯提高了阻滯的成功率，但神經炎、血管內注射、感覺障礙以及截癱等嚴重不良反應仍需引起臨床醫生的關注[14]，阻滯時應當密切觀察患者情況。

1.4.3 經椎板的胸椎旁神經阻滯（retrolaminar block，RLB）Pfeiffer等[15]認為肋橫突韌帶是一種多孔的疏松結構，并報道了經椎板入路阻滯胸椎旁神經，其優勢在于穿刺針無需進入椎旁間隙內，阻滯終點位于椎板后方，可從根源避免因操作不當導致氣胸、血胸、脊神經損傷或穿刺針誤入椎管等并發癥的發生。患者取臥位，皮膚消毒后在距棘突1 cm處垂直進針，直至觸碰到椎板，即為阻滯位點，局麻藥經疏松多孔的肋橫突韌帶進入椎旁間隙，進而達到阻滯相應的脊神經及肋間神經的目的。Jüttner等[16]隨后在乳腺切除術術中輔助和術后鎮痛的應用證實了這種辦法的可行性、有效性及安全性。然而，相鄰椎板間存在椎板間隙，操作不慎時穿刺針仍有經該間隙進入硬膜外間隙或硬膜下間隙的風險。Voscopoulos等[17]在前人研究的基礎上使用超聲引導下下椎板阻滯法，首先獲取胸椎下椎板超聲圖像，調整穿刺針方向直到針尖觸及下椎板后注射局麻藥物，避免了穿刺針誤入椎板間隙的風險。結果表明，與傳統椎旁阻滯相比，經椎板阻滯不需要識別椎旁間隙，操作簡單，安全性高，是一項較理想的間接椎旁神經阻滯方式。在一項評估RLB對乳腺癌術后鎮痛療效的雙盲隨機臨床實驗中，60名行RLB患者均無氣胸、脊髓麻醉等并發癥出現，同等劑量條件下RLB組阻滯的有效時間長于椎旁間隙組（161.5 min vs.64.0 min），且明顯降低了術后早期的疼痛評分。然而，行雙側椎旁RLB術仍不能提供充分的乳腺癌術后鎮痛作用，其作用機制可能與傳統椎旁神經阻滯技術有異[18]。

1.4.4 經橫突-胸膜中點的椎旁神經阻滯術（mid-point transverse process to pleura block，MTPB）一直以來，解剖學者認為胸椎旁間隙為一封閉、界限清楚的間隙，肋橫突上韌帶為其后邊界。然而，部分麻醉專家認為，肋橫突上韌帶并不是椎旁間隙真正意義的解剖間隔。據此，Costache等[19]提出“橫突-胸膜中點阻滯法”，即超聲引導下在胸膜與橫突之間的中點處進行阻滯，并通過臨床應用及尸體研究證實了這種理論。Philip等[20]認為，該辦法可以使針尖與胸膜間的距離增大，降低胸膜穿刺的風險，甚至不依賴于對肋橫突上側韌帶的識別，即使肋橫突上側韌帶顯示不清的情況下亦可實現椎旁神經阻滯。

1.4.5 經豎脊肌平面的椎旁神經阻滯術（erector spinae plane block，ESPB）Forero等[21]在2016年首次報道超聲引導下經豎脊肌平面的胸椎旁神經阻滯術，其阻滯位點主要有兩種：一是菱形肌-豎脊肌間隙，二是豎脊肌-橫突間隙。ESPB可取得與TPVB相似的臨床阻滯效能，表明局麻藥可經豎棘肌-橫突深面的潛在路徑進入椎旁間隙阻滯脊神經根及肋間神經，然而該途徑尚未明確，阻礙了ESPB最佳臨床阻滯效能的研究。由于豎脊肌-橫突間隙中的橫突在超聲下容易定位，該處的阻滯在臨床最常用。然而，Ivanusic等人[22]以橫突表面為阻滯點，在10具20側新鮮大體標本上進行研究，結果表明，注射染色劑雖可沿豎脊肌的表面、深面及相鄰節段廣泛擴散，但是擴散至相應椎旁間隙及肋間隙中浸潤脊神經、肋間神經的效果并不明顯，僅有1側脊神經被染色劑染色，成功率5%，并認為這與半棘肌、肋橫突外側韌帶、橫突間韌帶、長短肋提肌等橫突復雜的附著結構阻礙了染色劑的擴散有關，由此可見橫突并不是ESPB的理想阻滯點[22～25]。潛在途徑的明確將有利于阻滯點的選擇，而有望提高ESPB的阻滯效能并推進ESPB在臨床中進一步的研究及應用，具有重大意義。由于ESPB操作簡單，安全性高，已逐漸應用于胸外科多種手術疼痛管理，包括氣胸手術后鎮痛、胸壁脂肪瘤切除術后鎮痛、肺惡性腫瘤終末期患者疼痛管理、胸腔鏡肺葉切除術后鎮痛和肋間神經術后切除術鎮痛等[26]。

2 胸椎旁神經阻滯的適應證與禁忌證

TPVB的適應證有嚴重的脊柱側彎、胸部畸形性疼痛、乳腺手術、心微創手術、急性帶狀皰疹神經痛、肋骨骨折、膽囊切除術、泌尿系手術、疝修補術、闌尾切除術、良性和惡性神經痛等胸腹部急慢性疼痛的管理。TPVB的禁忌證主要包括局麻藥物過敏、穿刺部位污染、椎旁間隙內腫瘤、凝血障礙等，而相對禁忌證包括脊柱后凸畸形、胸椎后部手術后、胸廓畸形等解剖結構異常。

3 胸椎旁神經阻滯術的并發癥

靜脈注射阿片類藥物鎮痛可適用于所有患者，但易出現惡心、嘔吐、呼吸抑制等副反應，且鎮痛不夠充分。硬膜外神經阻滯（epidural nerve block，EPI）在治療疼痛方面效果較好，其低血壓、惡心嘔吐、尿潴留和肺并發癥等不良事件的發生率為12%[27]。與EPI比較，TPVB的鎮痛效果與之相當，但并發癥及術后持續性疼痛發生率較低，是目前管理胸腹部急慢性疼痛較理想的技術[28,29]。

研究顯示，體表標記入路法阻滯失敗率在6.8%～10%，低血壓發生率為4.9%，氣胸發生率在1%～2%[7,30]。L?nnqvist等[7]和Naja等[10]的研究表明，神經刺激儀引導的TPVB氣胸發生率為0.8%，而有氣胸癥狀的患者為0.5%。自超聲技術普及以來，由于超聲成像可顯示針尖位置、周邊組織、甚至目標神經，理論上可有效減少氣胸、血管損傷、神經損傷的風險，大大推進了椎旁神經阻滯技術的發展。Pace等[31]對856例在超聲引導下行TPVB患者的并發癥進行回顧性研究，結果表明，無氣胸及血胸發生，低血壓及心率過緩的發生率為0.47%，局麻藥毒性作用發生率為0.23%，單側阻滯出現并發癥的發生率為0.35%，雙側阻滯出現并發癥的發生率為0.88%。然而，在進行胸椎旁神經阻滯時，由于阻滯點靠近脊神經根及肋間神經，文獻報道TPVB在沒有超聲引導時其發生意外硬膜外或鞘內注射的風險可能高達1%；而由于操作者技術不嫻熟、解剖結構變異、超聲顯像不清等不利因素的影響，即使有超聲引導發生硬膜外注射甚至全脊髓麻醉的風險依然存在[32,33]。

TPVB的并發癥與胸椎旁間隙中的解剖結構有關，包括阻滯失敗、霍納綜合征、氣胸、血胸、硬膜外擴散、脊神經損傷、局麻藥鞘內甚至全脊髓麻醉等，其中全脊髓麻醉的發生機制主要有以下兩種：一是穿刺針經椎間孔進入椎管，并刺破硬脊膜進入硬膜下間隙；二是因硬膜下間隙經硬膜袖延伸至椎旁間隙，穿刺針進入硬膜袖阻滯。

綜上所述，相較于EPI及靜脈注射阿片類藥物，已有大量研究證實TPVB在管理胸腹部急慢性疼痛方面的優越性。然而，無論是神經電刺激輔助技術、壓力測量技術，還是超聲引導技術，TPVB出現氣胸、血胸、低血壓、全脊髓麻醉等并發癥的風險仍不可避免，提示操作者本身的嫻熟程度對提高阻滯的成功率有一定的影響[32]。因此，為降低并發癥的發生率，在進行任何形式的TPVB時需保持高度警惕，并熟悉椎旁間隙的解剖結構、嚴格把控適應證及禁忌證、謹慎操作等。同時，由于超聲引導下經椎板、橫突-胸膜中點、豎脊肌平面的椎旁神經阻滯術是在TPVB的基礎上發展而來的新型軀干神經阻滯技術，就理論而言，其安全性高于TPVB，但與直接的TPVB相比，其安全性及阻滯效能等尚缺乏大量臨床研究證實，對于其能否取代直接的TPVB對胸腹部急慢性疼痛進行管理有待探討。