大數據巧查醫保騙保案

◆葉繁/廣東省審計廳

在2020年全國醫保基金審計中，G省堅持以問題為導向，以大數據審計為抓手，以醫保、三大藥品集采平臺、醫院HIS、藥品流通、社保等系統數據為基礎，以工商、死亡人員、低保特困人員、發票等其他行業外部數據為輔助，開展大數據綜合分析。面對上億級的海量醫保數據，審計組結合醫保基金運行業務邏輯和現行法規制度，深入研究各類信息系統數據，針對醫保定點機構不同類型的欺詐騙保等違法違規行為設計不同的分析模型及思路方法，綜合分析發現醫保基金使用異常點，緊密抽絲剝繭，依托大數據審計發現了多個欺詐騙保違法違規問題線索。

其中某審計組在利用大數據分析線索鎖定某定點民營醫院后，通過數據分析、現場核查、外圍調查取證等多個環節，揭開民營醫院通過虛假采購藥品、虛構入庫，虛開藥品的手段騙取醫保基金的真相，最終將案件移送公安機關進一步查處。

數據分析鎖定目標

在對醫保定點醫療機構大數據審計過程中，審計人員重點關注定點民營醫院的醫保診療項目。首先對定點民營醫院可能采取的騙保手法進行了分析和研究，重點關注定點民營醫院虛構醫療服務、偽造醫療文書或票據，虛記或多記藥品、診療項目、醫用耗材、醫療服務設施費用等欺詐騙保行為。針對不同行為構建相應模型算法，設置關鍵分析指標。通過對全部醫院進行多維度、多層次的畫像，初步篩選出在醫保報銷金額、就診人次、就診人員、就診類型、診療項目等特征數據存在異常的疑點醫療機構。

血液透析項目相比其他醫保項目，具有患者人群較固定，單次收費高的特點，一般為 300～700元/次不等，且就診頻次高，患者每隔2～3天需要進行一次透析，是違規騙保的高發區。該項目占比較大的一般是腎病專科類醫院，多為民營醫院。因此審計人員將目光聚焦在診療項目為血液透析且占比較高的醫院。在進行多維分析后，審計組初步鎖定了一家以血液透析項目為主的民營腎病醫院T。

T醫院于2016年成立，年醫保報銷金額高達上千萬元。數據分析結果顯示該醫院多項指標異常，有兩個指標特別突出。一是基金支付比例高，上升趨勢明顯。該醫院年度醫保基金支付總金額占醫療總費用比例逐年上升，年均醫保基金支付比例達90%，其中大部分是門特報銷，在民營醫院中排名第一。二是報銷人員具有群體性特征。通過養老保險數據分析發現，報銷患者參保單位多集中在一家勞務公司，且該勞務公司成立的時間也在2016年左右。

面對異常指標，審計人員猜測勞務公司可能偽造職工參保信息進行騙保，T醫院可能通過虛構患者身份，在血透中多記診療、耗材項目，將門診透析費用計入住院費用等手段騙取醫保基金。基于上述猜想，審計人員決定以患者參保信息及血液透析的真實性作為突破口進行現場核查。

現場調查陷入困境

為了開展好現場核查，審計組入住T醫院所在地C市酒店后，連夜召開會議，分析討論掌握的疑點思路，對現場核查進行了周密的安排部署，設想可能出現的情況并做出預案。根據方案，現場核查人員分為4個小組：一組檢查病房，核對患者血液透析的真實規模情況；二組到財務室核查相關血液透析耗材的采購情況；三組到信息中心采集HIS系統數據；四組去庫房進行盤點，核查血液透析耗材的出入庫情況。同時向當地社保部門函取疑點勞務公司參保人員的參保檔案資料。

審計組按照分工進行了現場核查，但是核查結果卻讓審計組大失所望：一是現場床位、實際透析病人記錄、透析病人資料病例都很完整，透析患者與醫院實際接受治療情況基本一致，血液透析診療呈現出真實性；二是經過分析，醫院HIS系統藥品耗材采購、診療項目及開藥情況與醫保報銷數量也基本一致；三是耗材使用盤存數與進銷存臺賬基本相符。種種結果表面顯示均沒有什么問題。另外，審計組向當地社保部門了解到，勞務公司幫患者偽造職工參保信息的線索已由當地相關部門進行了處理。

一周的忙活就這樣無功而返，大家心里還是有些“不服氣”，于是開始尋找新的突破口。聯想到該醫院作為民營非營利性機構，日常缺乏稅務部門的稽查監管，同時HIS系統2019年之前的數據丟失，財務賬全部為手工記賬，且記賬混亂，紙質采購單及發票隨意堆放等內控管理混亂的跡象，審計組推測這背后可能存在問題，于是決定將關注點放在藥品采購上面。

但這么多藥品該如何下手？這時，大數據分析要起到關鍵作用了。審計人員利用HIS系統數據對門診、住院開藥的藥品類型進行了分析，發現該醫院某幾類藥品結算費用占比高達70%，進一步查閱資料發現這幾類藥品均為腎移植患者日常需服用的抗排異類的高價藥，同時屬于醫保基金支付范圍內的門特患者藥品。但T醫院患者幾乎都是血液透析病人，并不需要開此類藥，審計人員又對開此類藥的患者進行了特征分析，關聯匹配醫院職工名單及C市公職人員名單后，發現開藥患者中有不少醫院職工和公職人員。這些是巧合還是另有貓膩？會不會存在虛構患者就診信息，通過虛開藥品騙取醫保基金的問題？審計人員進一步通過HIS系統中這幾類藥品出入庫及開藥比對分析發現，入庫數量和開藥數量基本一致，但想到現場隨意堆放的紙質采購單、入庫單、發票及付款憑證，大家懷疑系統入庫數據可能造假，實際入庫數量很有可能和錄入的不一致。

基于這些假設，審計組又找到了新的核查方向：一是從就診患者診療的真實性入手；二是從藥品采購的真實性入手。第一種核查思路可通過與醫院職工和公職人員等患者談話的方式進行，但此方法容易打草驚蛇，且缺乏數據證據支撐，很難坐實問題。于是審計組決定采取第二種核查方向，從這幾類高價藥品采購的真實性入手，核查是否存在虛假采購藥品，進而通過虛開藥品騙取醫保基金。

峰回路轉，揭開“騙保”面紗

（一）多方數據驗證，鎖定疑點

審計組加班加點將入庫單、發票手工進行清點并登記為臺賬。經過一周時間梳理完成后對比分析發現，發票與入庫單的數量、金額的巨大差異。主要表現在大部分供貨單缺少對應的發票，這些采購多為現金支付，且供應商多在異地。審計組對T醫院采購這幾類藥品的真實性產生了嚴重懷疑。

帶著懷疑，審計人員決定先驗證現有發票的真實性。通過抽查發票進行網上驗證，發現都是真實的。由于考慮到存在未開具發票或者發票遺失的可能，審計人員又核查了缺少對應發票的那部分供貨單的實際供貨信息。一是通過遠程協助比對發票系統數據，結果顯示這部分供貨并未找到開具發票信息。二是通過核查藥品流通數據發現，這部分供貨的實際數量少于供貨單上開具的數量。此時，部分供貨單系偽造得到證實，也進一步坐實了醫院利用偽造的供貨單，虛構藥品入庫進而虛開藥品進行騙保的問題。

（二）避免打草驚蛇，巧妙取證

問題已浮出水面，接下來的現場取證至關重要。為避免打草驚蛇，審計組并未直接延伸虛假供貨單對應的供應商進行取證，而是先固定現有的證據。審計人員通過函詢資料等方式向醫保局、醫院等進行了取證。取證材料包括兩方面：一是T醫院的藥品出庫入庫數量金額、發票數量金額、財務支付等蓋章數據材料；二是醫保局與T醫院簽訂的醫保定點協議、醫保基金結算業務報表、收費項目（含疑點藥品）結算明細（包括結算人次、結算數量、結算金額、自費金額、統籌基金支付金額等）。

（三）延伸供應商，一錘定音

現場取證完畢后，最后需找供應商進行核實。審計組撤離現場后，隨即延伸了供應商，采用現場核查供貨資料及談話等方式，了解到A、B兩家供應商并未銷售虛假供貨單上的幾類藥品給T民營醫院，同時供貨單格式也與真實的樣式不符，此時部分供貨單系偽造得到了最終的證實。同時，審計組抽查就診患者門特檔案資料發現，一些患者資料存在造假嫌疑。至此，全面證實了民營醫院通過虛構藥品騙保的問題。

（四）乘勝追擊，擴大成果

通過多方證據驗證，T醫院騙保的手段已逐漸清晰：T醫院通過使用偽造的供貨單虛假購入藥品，進而偽造進出庫數據和就診患者診療信息，通過虛開藥品騙取醫保基金，涉案金額高達上百萬元。由于此次醫保審計時間節點為2018年起，審計組為了查得水落石出，又奔赴現場，用了一周時間將T醫院從建院以來的藥品采購情況核查了一遍，同樣發現存在此類問題，進一步擴大了審計成果。

思考與啟示

本次審計充分運用了大數據審計的組織方式。審計人員先是構建各類分析模型，通過分析大量醫保數據，快速鎖定了疑點醫院。隨后開展了現場核查工作，現場核查又發現最初的疑點被一一否定，但審計人員并未放棄，而是及時調整思路，現場開展數據分析，最終發現新的疑點，進而查實問題，體現出大數據審計中數據分析與現場核查的相輔相成、不斷互補與優化的方法模式。本次審計的主要經驗啟示有四個方面。

一是大數據審計要大膽假設、小心取證，要與現場審計深度融合。數據分析起到的是導向性作用，而現場起到了決定性作用。本次審計中，最初的數據分析疑點方向鎖定在血液透析的真實性上面，但現場核查后疑點隨即被否定。通過現場走訪了解，近些年來血液透析患者報銷比例不斷上升、就診患者群體具有穩定性，虛假診療的可能性已很小。但數據分析為審計人員思考問題、轉換思路起到了導向性作用，比如一般腎病類民營醫院主要以血液透析醫療服務為主，其他診療及開藥占比不是很大，因此就可以將重點鎖定在藥品的采購及使用上。

二是現場核查人員要和數據分析人員及時溝通聯動。現場審計發現疑點數據存在問題時，要及時向數據分析人員反饋，查找原因，修正模型，轉換思路。現場需要遠程協助開展數據分析核查驗證的，要及時提出數據分析需求。

三是審計人員需具備一定的現場數據分析能力。比如此次審計中的HIS系統數據、醫保原始庫相關數據就是在現場進行快速還原分析的。

四是現場取證要掌握技巧方法。現場取證直接關系到審計查出問題的嚴謹性，因此取證流程、方式方法至關重要。例如此次審計過程中，審計人員為避免打草驚蛇，從頭至尾并沒有僅針對幾類疑點藥品進行核查，而是在其中摻雜了一些其他藥品，以此來模糊視線。當審計人員發現供貨單存在偽造的可能性時，并沒有馬上找供應商核實，而是先把現場所有證據取證完畢后，最后才延伸至供應商，避免了醫院與供應商串供的可能性。

（漫畫配圖 蕭繼石）

[圖片新聞]

襄陽市審計局在開展某縣執法部門領導干部經濟責任審計時，堅持一體推進“揭示問題，規范管理，服務發展”，圍繞涉案財物管理情況，重點關注辦案部門和保管部門對涉案財物的接收、登記、保管、移交、處理等程序是否合規，是否存在涉案財物隨意使用、擅自處置、應返還而未返還等“微腐敗”行為。圖為審計人員對涉案物品進行檢查。

（王娜 劉怡濛 攝影報道）