不同時間窗rt-PA靜脈溶栓治療對急性腦梗死患者凝血指標的影響

馮 碩

（沈陽市蘇家屯區中心醫院神經內科，遼寧沈陽 110101）

急性腦梗死（acute cerebral infarct，ACI）是神經內科常見疾病之一，主要是由于腦動脈出現血栓和粥樣硬化，使管腔閉塞或狹窄，造成局部病灶急性腦供血不足，從而引起疾病的發生。ACI臨床癥狀表現為眩暈、惡心嘔吐、肢體活動障礙、頭痛及耳鳴等，部分患者甚至存在昏迷現象，對患者身心健康、生命安全造成嚴重威脅。臨床上針對ACI的治療主要采用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）治療，即阿替普酶，其是一種靜脈溶栓藥物，能夠將纖溶酶原激活溶解血栓，但是治療效果與救治時間存在緊密聯系，在相應的時間內展開治療能夠取得顯著效果，但隨著疾病的發展，治療效果也會受到影響[1]。因此，本研究旨在探討不同時間窗rt-PA靜脈溶栓治療對ACI患者的抗凝血酶 - Ⅲ（AT- Ⅲ）、纖維蛋白原（FIB）、血漿黏度（PV）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月至2020年6月沈陽市蘇家屯區中心醫院收治的70例ACI患者進行前瞻性研究，按照接受靜脈溶栓治療的時間窗分為早期組（發?。? h）與晚期組（發病3~4.5 h），各35例。早期組患者中男性20例，女性15例；年齡39~83歲，平均（49.52±3.64）歲；其中高血壓14例，糖尿病5例，心臟病4例，高脂血癥12例。晚期組患者中男性22例，女性13例；年齡40~81歲，平均（49.61±3.59）歲；其中高血壓12例，糖尿病6例，心臟病5例，高脂血癥12例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《神經內科診療常規》[2]中關于ACI的診斷標準者；經影像學檢查確診者；具備靜脈溶栓治療指征者；既往無腦出血史者等。排除標準：存在蛛網膜下腔出血、顱內出血、顱內腫瘤或者癲癇者；有嚴重心理疾病或者精神異常者；合并器質性病變或惡性腫瘤者；哺乳期或者妊娠期婦女等。沈陽市蘇家屯區中心醫院醫學倫理委員會已批準本研究的實施。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均采取rt-PA靜脈溶栓治療，早期組患者于發?。? h實施治療，晚期組患者于發病3~4.5 h實施治療，具體治療方法如下：首先所有患者進行常規治療，包括控制血壓、神經細胞保護等，于心電監護下進行調脂、輸氧、糾正水與電解質紊亂等，然后使用劑量為0.9 mg/kg體質量的注射用阿替普酶（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號SJ20160055，規格：50 mg/支）治療，最大應用量不超過90 mg，其中10%劑量于1 min內實施靜脈推注，剩余的藥物以100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋，靜脈滴注時間為1 h。治療后24 h，嚴密監測各項指標，經腦部影像學檢查無腦出血后，實施神經營養和抗血小板治療，同時根據患者脂代謝、血壓及血糖水平進行針對性治療。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。治療7 d后，參照美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）[3]評分評估兩組患者神經缺損程度，顯效：兩組患者眩暈、惡心嘔吐、肢體活動障礙等癥狀消失，NIHSS評分降低≥ 90%；有效：兩組患者眩暈、惡心嘔吐、肢體活動障礙等癥狀改善，NIHSS評分降低18%~89%；無效：兩組患者眩暈、惡心嘔吐、肢體活動障礙等癥狀未減輕或加重，NIHSS評分降低≤ 17%。總有效率= （顯效+有效）例數/總例數×100%。②凝血指標水平。采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，抗凝后，轉速為3 000 r/min，時間為10 min，離心后分離血漿，采用全自動凝血分析儀檢測血漿AT- Ⅲ、FIB及PV水平。③氧化應激指標水平與神經功能。血液采集同②，以3 000 r/min的轉速離心10 min，取上清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）、氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）、中樞神經特異性蛋白（S100β）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平。神經功能缺損狀況應用NIHSS判定，分值0~42分，分值越低，表示神經缺損癥狀越輕。④不良反應。治療期間比較兩組患者不良反應發生情況，包括皮膚黏膜出血、胃出血、牙齦出血等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 21.0統計軟件分析數據，其中計量資料（凝血指標、氧化應激指標及神經功指標）、計數資料（膚黏膜出血、胃出血、牙齦出血等不良反應發生情況）分別采用（±s）、[例(%)]表示，分別采用t、χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 經治療早期組患者臨床總有效率為85.71%，晚期組患者臨床總有效率為80.00%，早期組高于晚期組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 凝血指標水平 治療后兩組患者血漿AT-Ⅲ水平與治療前相比顯著升高，而FIB、PV水平與治療前相比顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但治療后兩組患者凝血功能4項指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血指標水平比較（±s）

表2 兩組患者凝血指標水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。AT-Ⅲ：抗凝血酶 - Ⅲ；FIB：纖維蛋白原；PV：血漿黏度。

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2.3 氧化應激指標水平 治療后兩組患者血清GSH-px水平與治療前相比顯著升高，而ox-LDL水平與治療前相比顯著降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但治療后血清GSH-px、ox-LDL水平組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者氧化應激指標水平比較（±s）

表3 兩組患者氧化應激指標水平比較（±s）

注：與治療前比，*P＜0.05。GSH-px：谷胱甘肽過氧化物酶；ox-LDL：氧化型低密度脂蛋白。

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2.4 神經功能 治療后兩組患者血清S100β、NSE水平，以及NIHSS評分與治療前相比均顯著降低，且早期組顯著低于晚期組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經功能指標比較（±s）

表4 兩組患者神經功能指標比較（±s）

注：與治療前比，＊P＜0.05。S100β：中樞神經特異性蛋白；NSE：神經元特異性烯醇化酶；NIHSS：美國國立衛生研究院卒中量表。

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2.5 不良反應 早期組患者治療期間有2例患者出現皮膚黏膜出血，無胃出血和牙齦出血，不良反應總發生率為5.71%（2/35）；晚期組患者有2例患者出現皮膚黏膜出血，1例出現胃出血，1例出現牙齦出血，不良反應總發生率為11.43%（4/35），兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（χ2= 0.182，P＞0.05）。

3 討論

ACI患者腦梗死區域和周邊的正常組織會有所不同，梗死區域的細胞會因血氧不足成為缺血半暗帶，使其處于受損可逆期，需及時恢復血流，否則可能會發生不可逆的壞死。rt-PA靜脈溶栓可有效搶救缺血半暗帶區的組織細胞[4]。但因為諸多因素部分患者無法在短時間內就診，導致延誤了最佳治療時間，因此靜脈溶栓時間窗的選擇特別重要。

臨床上，關于ACI的治療以靜脈溶栓為主，rt-PA是一種血栓溶解劑，也是體內纖溶系統的生理性激動劑，在人體纖溶和凝血的平衡調節中發揮著關鍵性的作用，其原理是通過靜脈把藥物注射到體內，使藥物在血管內循環，藥物到達腦部堵塞血管時，能通過藥物作用把血管的栓子溶解，使腦部血液供應得到恢復[5]。本研究中，早期組患者臨床總有效率高于晚期組；治療后早期組患者AT- Ⅲ水平低于晚期組，而FIB、PV水平高于晚期組；早期組患者不良反應總發生率低于晚期組，但差異均無統計學意義，由此可見，無論是在發病3 h內還是3~4.5 h實施靜脈溶栓治療均能夠改善ACI患者凝血功能與血液流變學，但發病早期組患者的臨床療效與不良反應情況優于晚期組。

GSH-px是常見的一種抗氧化酶，通過阻斷ACI過氧化進程，對梗死病灶的減小十分有利；ox-LDL屬于脂質過氧化產物，很容易降低增殖細胞活性，加快T淋巴細胞分化速度，導致炎癥反應加重，最終產生惡性循環[6]。ACI患者受腦動脈血流灌注受阻的影響，使腦組織病理損傷呈進行性發展，因此缺血區域周邊仍有神經功能受損，但神經元可存活[7]。靜脈溶栓能夠使血管快速開通，而阿替普酶靜脈溶栓治療方法的應用，有助于患者神經損傷減輕，使凝血功能和神經功能改善，促進其腦血流速度的增加，改善腦部血液供應，使整體治療效果提高[8]。本研究中，治療后早期組患者血清GSH-px、ox-LDL水平與晚期組比較均降低，但差異無統計學意義；治療后早期組患者S100β、NSE、NIHSS評分均顯著低于晚期組，提示發病3 h內與3~4.5 h實施靜脈溶栓治療均可通過快速恢復腦血流以緩解局部氧化應激，繼而促進神經功能損傷逆轉，在發病早期治療會使神經功能盡早恢復。

綜上，ACI發病＜3 h與3.0~4.5 h實施rt-PA靜脈溶栓治療均能夠改善患者凝血功能，改善腦部血液供應，減輕氧化應激，但發?。? h實施rt-PA靜脈溶栓治療能更有效改善患者神經功能，建議臨床對發病＜3 h入院的患者，在嚴格把握靜脈溶栓適應證情況下，盡早進行rt-PA靜脈溶栓治療，使神經功能更快恢復，以達到更好的治療效果。