逆行指背帶蒂島狀皮瓣修復手指遠端皮膚軟組織缺損

陳建，趙鳳江，唐林俊

（成都現代醫院 手顯微外科，四川 成都 610016）

隨著機械化操作的日益增多，手外傷患者越來越多。手指遠端皮膚軟組織缺損常造成肌腱、指骨的外露，需用皮瓣來進行修復。目前常選用的皮瓣有：魚際皮瓣、鄰指皮瓣、指動脈島狀皮瓣、短縮指骨“V-Y”推進皮瓣或腹部皮瓣。2012年7月-2016年12月，我們采用帶指掌側固有神經背側支的逆行指背帶蒂島狀皮瓣修復手指遠端皮膚軟組織缺損56例，均取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組56例，男48例，女8例；年齡16～42歲，平均28歲。右手32例，左手24例；拇指12例，食指18例，中指16例，環指10例。末節指腹缺損36例，末節背側缺損20例。缺損面積：2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×2.5 cm。

1.2 手術方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉、止血帶下進行。徹底清創，清除損傷挫滅的皮膚軟組織，根據遠端缺損面積在手指近、中節設計以指背帶蒂為軸線的皮瓣，皮瓣比缺損面積大20%左右。旋轉點周圍皮膚要無損傷，旋轉點不要越過手指側方中線，拇指旋轉點盡量選擇在拇指橈側。采用逆行切取，先從遠端切取皮瓣，在伸肌腱淺面銳性剝離，保留腱周組織。將皮瓣皮下組織與皮緣固定，留牽引線，方便皮瓣切取，血管蒂部向兩側銳性剝離，保證血管蒂周圍有寬約0.5 cm以上的筋膜組織，仔細尋找指固有神經背側支，確認其進入皮瓣后再切取，并注意保護進入皮瓣的神經分支，然后逆行掀起皮瓣向遠端游離。皮下隧道要寬松，通過困難時可將隧道作“鋸齒”狀切開。松開止血帶，觀察皮瓣血運，如皮瓣邊緣滲血活躍，即可逆向旋轉皮瓣至創面，皮瓣和創緣作間斷縫合，注意蒂部不能扭曲受壓或過緊過松。前臂內側取皮，全厚皮片移植覆蓋供區創面，打包加壓縫合，取皮區直接拉攏縫合。術后常規給予抗炎、抗凝、對癥治療，14 d拆線，3周后可進行手指功能康復鍛煉。

2 結果

隨訪3～9個月，本組皮瓣全部成活。術后3例出現靜脈危象，皮瓣呈暗紅色，腫脹，給予拆除部分縫線以減少皮瓣張力和血管蒂壓力，結果皮瓣全部成活。供皮區皮片均成活，局部凹陷，隨訪3個月后凹陷處長平，無明顯色素沉著。患指修復處飽滿圓潤，皮瓣質地軟，彈性好，耐磨，色澤與受區無異。術后9個月時18例感覺恢復至S3，38例感覺恢復至S3+（圖 1-6）。

圖1 指端缺損創面

圖2 皮瓣設計

圖3 皮瓣修復

圖4 皮瓣修復

圖5 術后恢復

圖6 術后恢復

3 討論

指背動脈網由掌背動脈的終末支與指固有動脈的背側支相互吻合構成。研究發現在手指的近、中及末節兩側恒定地出現指動脈背側支與指背動脈網相吻合，其中最粗的有4支，分別為近節指骨的中段及遠節1，3段，中節指骨的中段及遠側指間關節處，可以用上述任一點作指背動脈筋膜蒂皮瓣旋轉點，從中節或近節指背背側切取皮瓣，皮瓣血運由指固有動脈背側支到指背動脈網。因此，可設計成手指近端背側皮瓣，以遠側指背動脈及分支為血管蒂，形成逆行島狀皮瓣，修復遠端軟組織缺損。

手指皮膚缺損的手術修復方法眾多，主要根據損傷的程度選擇合適的術式。手指末節軟組織缺損可采用以下修復方法：⑴帶蒂的鄰指皮瓣、大魚際皮瓣，雖然皮瓣質地較好，但由于傷指長時間固定，術后不能早期進行功能鍛煉，容易出現關節僵硬，需二次手術斷蒂，住院時間較長。⑵腹部皮瓣臃腫難看，皮瓣質地差且無感覺，皮瓣固定時容易撕脫，需多次手術修整等缺點。⑶指動脈島狀皮瓣，手術難度較高，需犧牲患指一側指固有動脈，容易發生血管危象等缺點，因此，不能普遍推廣。

逆行指背帶蒂島狀皮瓣由于不損傷指固有動脈，損傷小，以近節或中節指背動脈筋膜為蒂，適宜修復末節指腹、指背皮膚軟組織缺損，術后患指皮瓣飽滿，外形佳，耐磨。由于術中保留了指掌側固有神經背側支，使得修復組織具有感覺功能，可有效避免意外損傷，值得在臨床推廣應用。

手術注意事項：⑴清創徹底，由外向內逐層清理；⑵止血充分，避免血腫形成；⑶保護好皮瓣蒂部，避免損傷穿支血管；⑷縫合寬松，避免受壓。

適應證：⑴手指末端，掌、背側皮膚軟組織缺損；⑵肌腱、骨外露；⑶皮膚軟組織、甲床毀損。

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