推拿聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)針刺法為主針刺治療輕中度失眠的隨機(jī)對(duì)照臨床研究*

張?zhí)煊穑钔?/p>

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 黑龍江哈爾濱 150040

2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150001

失眠是臨床上最常見的睡眠障礙，可以表現(xiàn)為入睡困難、睡眠維持困難、醒后再睡困難[1-2]，由于睡眠質(zhì)量下降和夜間睡眠時(shí)間減少，患者常可出現(xiàn)疲倦感、軀體感覺不適、對(duì)事物缺乏主動(dòng)性、認(rèn)知功能下降、情緒異常（緊張、焦慮、抑郁、心境障礙）等日間功能障礙[3]，嚴(yán)重影響著患者的學(xué)習(xí)、工作和生活質(zhì)量[4-6]。臨床上治療失眠的最主要方法包括化學(xué)藥物治療、中醫(yī)藥治療、心理及行為學(xué)治療。化學(xué)藥物治療的短期療效已被證實(shí)，但長(zhǎng)期應(yīng)用常可導(dǎo)致殘余日間鎮(zhèn)靜、藥物成癮、認(rèn)知損害等副作用[7]，目前仍尚無(wú)特異性逆轉(zhuǎn)或阻斷病變的藥物。心理和行為學(xué)治療的有效性因人而異。中醫(yī)藥在失眠的治療中表現(xiàn)出明顯的特色優(yōu)勢(shì)[8-11]。推拿、針灸治療在失眠患者中得到廣泛應(yīng)用[12-14]。本研究旨在觀察推拿聯(lián)合經(jīng)顱重復(fù)針刺法為主針刺治療輕中度失眠的臨床療效及其對(duì)血清5-五羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《國(guó)際睡眠障礙分類》（第三版）中“慢性失眠障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合“慢性失眠障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65周歲（包括18周歲和65周歲）；③匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）評(píng)分≥7分，8分≤失眠嚴(yán)重指數(shù)（ISI）≤21分（輕、中度失眠）；④知情同意，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①由全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術(shù)及外界環(huán)境干擾因素引起的失眠者。②生活習(xí)慣改變（如：睡眠衛(wèi)生不良、時(shí)差變化綜合征、倒班工作）等不規(guī)律作息時(shí)間下失眠者；睡眠呼吸暫停綜合征，發(fā)作性睡病，存在典型的夜驚、夢(mèng)魘等其他睡眠疾患所致失眠者。③病程超過(guò)1年及以上或依賴鎮(zhèn)靜催眠藥物的頑固性失眠患者，或失眠嚴(yán)重程度指數(shù)小于8分。④情感性精神障礙、精神分裂癥和其他嚴(yán)重精神障礙患者；酗酒和/或精神活性藥物、藥物濫用者和依賴者。⑤隨機(jī)化入組前1周內(nèi)服用過(guò)治療失眠、抗抑郁、抗焦慮等作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物或心理、物理等療法。⑥妊娠及準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女。⑦合并有心、肝、腎、神經(jīng)和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者。⑧具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動(dòng)等易造成失訪的情況；不能接受針刺或?qū)︶槾讨委熡锌謶值幕颊摺＂?個(gè)月內(nèi)參加過(guò)其他臨床試驗(yàn)的者。⑩研究者認(rèn)為因其他情形不適合參加本項(xiàng)研究的患者。

2 一般資料

選擇2018年9月-2019年11月就診于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸科、推拿科門診就診的輕、中度失眠患者60例。本研究遵照赫爾辛基宣言及《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》，研究方案獲得黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟蹤。將參加本項(xiàng)臨床研究的60例患者按就診先后隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。2組無(wú)脫落、剔除病例。結(jié)果，觀察組30例，男性12例，女性18例；年齡22～65歲，平均年齡（47.64±5.78）歲；病程2個(gè)月～10個(gè)月，平均（6.53±1.26）個(gè)月。對(duì)照組30例，男性14例，女性16例；年齡25～65歲，平均年齡（45.19±5.25）歲；病程3個(gè)月～11個(gè)月，平均（6.87±1.14）個(gè)月。2組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無(wú)顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。

3 治療方法

3.1 觀察組 推拿聯(lián)合“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”針刺治療。

①推拿方法：取患者仰臥，囑患者自然呼吸，術(shù)者坐其右側(cè)，以全掌吸定于腹部，以逆時(shí)針揉動(dòng)，并與沿腹部行順時(shí)針移動(dòng)，持續(xù)5min；術(shù)者以食中環(huán)三指指腹隨患者呼吸依次按壓關(guān)元、神闕、中脘穴，每穴按壓5次；以一指禪推法沿任脈循行從中脘經(jīng)神闕、氣海推至關(guān)元穴，每穴按壓5次；掌振中脘穴、關(guān)元穴、神闕穴，持續(xù)5min；按揉雙側(cè)三陰交穴、陰陵泉穴、太溪穴、太沖穴，每穴持續(xù)1min；囑患者閉目，且自然呼吸，術(shù)者將雙手搓熱，雙手熨患者雙目至其自覺溫?zé)幔笤趪诨颊哐雠P10min。

②“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”針刺治療：取穴：百會(huì)、左神聰、右神聰、情感區(qū)（額區(qū)）、神門、三陰交、安眠、照海、申脈；操作：毫針平補(bǔ)平瀉，百會(huì)、左神聰、右神聰、情感區(qū)（額區(qū)）采用“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”，即：上述腧穴針刺得氣后，以每分鐘不少于200轉(zhuǎn)頻率捻轉(zhuǎn)，并輔以偶爾提插手法，持續(xù)3～5min，間隔10min左右再重復(fù)1～2次；操作時(shí)需要足夠的刺激時(shí)間與刺激強(qiáng)度；留針30min。療程：連續(xù)治療4周。

3.2 對(duì)照組 艾司唑侖片（國(guó)家準(zhǔn)字：H37023047，山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)；批號(hào)：180502、190606），1mg，每日睡前30min口服。療程：連續(xù)治療4周。

4 觀察指標(biāo)

① 日覺醒次數(shù)、日總睡眠時(shí)間：記錄并比較2組治療前、治療后日覺醒次數(shù)、日總睡眠時(shí)間。②睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表[16]于治療前、治療后評(píng)估2組患者睡眠質(zhì)量。③焦慮、抑郁情緒：采用抑郁自評(píng)量（SDS）與焦慮自評(píng)量表（SAS）表于治療前、治療后進(jìn)行焦慮、抑郁情緒評(píng)估。④血清5-HT、NE含量測(cè)定：空腹抽取肘靜脈血5mL，室溫離心（3000r/min）10min，采用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)，具有操作嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

試驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（mean ± standard deviation，SD）表示。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，2組間比較使用t檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者治療前后日覺醒次數(shù)、日總睡眠時(shí)間比較

2組治療前日覺醒次數(shù)、日總睡眠時(shí)間組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組日覺醒次數(shù)、日總睡眠時(shí)間較本組治療前均顯著改善，組內(nèi)治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組日覺醒次數(shù)較對(duì)照組明顯減少，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組日總睡眠時(shí)間較對(duì)照組明顯增加，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組治療前后日覺醒次數(shù)、日總睡眠時(shí)間比較

2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

2組治療前PSQI評(píng)分組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組PSQI評(píng)分較本組治療前均顯著降低，組內(nèi)治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組PSQI評(píng)分顯著低于對(duì)照組，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較

3 2組患者治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

2組治療前SAS評(píng)分、SDS評(píng)分組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較本組治療前均顯著降低，組內(nèi)治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分較對(duì)照組明顯減少，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 2組患者治療前后SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較

4 2組患者治療前后血清5-HT、NE含量比較

2組治療前血清5-HT、NE含量組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組血清5-HT、NE含量較本組治療前均顯著增加，組內(nèi)治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組血清5-HT、NE含量較對(duì)照組明顯增加，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表4。

討 論

睡眠是維持機(jī)體健康不可缺少的生理過(guò)程，是機(jī)體復(fù)原、整合和鞏固記憶的重要環(huán)節(jié)，其生理重要性僅次于呼吸和心跳。失眠是最常見的睡眠障礙類型之一。失眠可分為短暫失眠和長(zhǎng)期失眠。有文獻(xiàn)報(bào)道，全球睡眠障礙率高達(dá)27%[17]，而我國(guó)成人睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)38.2%[18]，且有逐年攀升趨勢(shì)。睡眠障礙不僅影響著患者的學(xué)習(xí)、工作和生活，還常誘發(fā)焦慮、抑郁等多種心理疾病[19-20]。

表4 2組患者治療前后血清5-HT、NE含量比較

失眠屬于中醫(yī)學(xué)的“不寐”“不得臥”“目不瞑”“不得眠”等范疇，是一類以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的病證。早在《素問》中就有“胃不和則臥不安”的記載。《景岳全書》曰：“不寐者，總屬真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳。”又如《類證治裁》說(shuō)：“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠多為情志所傷，其病理變化總屬陽(yáng)盛陰衰、陰陽(yáng)失交，其病因與五志過(guò)極、久病體虛、勞逸失度、飲食不節(jié)有關(guān)。《素問·八正神明論》說(shuō)：“血?dú)庹撸酥瘛！薄端貑枴ち?jié)藏象論》載：“氣和而生，津液相成，神乃自生。”可見，精、氣、血、津液是神賴以產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)。五臟精、氣、血、津液充盈，則五神安藏守舍。腹部與人體五臟六腑關(guān)系密切，早在《厘定按摩要術(shù)》中就有“胸腹者，五臟六腑之宮城，陰陽(yáng)氣血之源，若欲其臟腑如何，則莫如診胸腹”的記載。腹部推拿能夠調(diào)整臟腑、交通氣道、安撫心神。腦為元神之府，督脈入屬于腦，督脈乃“陽(yáng)脈之海”，總督一身之陽(yáng)氣。針刺中取百會(huì)穴以鎮(zhèn)靜安神、舒腦安眠；取三陰交以和調(diào)與失眠密切相關(guān)的肝脾腎三臟；取神門以寧心安神，為心經(jīng)原穴；安眠乃治療失眠的經(jīng)驗(yàn)效穴；左、右神聰鎮(zhèn)靜安神、醒腦開竅；蹺脈主寤寐，申脈通陽(yáng)蹺脈，照海通陰蹺脈，以求和調(diào)蹺脈以安神；情感區(qū)（額區(qū)）能夠調(diào)整腦神。“經(jīng)顱重復(fù)針刺法”是黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)孫申田教授提出的一種頭針療法，該療法是用特殊手法通過(guò)毫針對(duì)大腦功能區(qū)在頭皮表面的投射區(qū)進(jìn)行機(jī)械性刺激，該技術(shù)強(qiáng)調(diào)足夠的刺激時(shí)間與刺激強(qiáng)度的累積作用，能夠使針刺的刺激信號(hào)透過(guò)顱骨作用于大腦內(nèi)部，從而達(dá)到治療作用的方法[21]。

5-HT是一種被認(rèn)為其參與慢波睡眠的維持，是經(jīng)驗(yàn)證具有對(duì)睡眠覺醒周期中樞性調(diào)控作用的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。NE由腦內(nèi)腎上腺素能神經(jīng)末梢、腳桿神經(jīng)后神經(jīng)元分泌，屬于兒茶酚胺，是腎上腺素去掉N甲基后形成的產(chǎn)物，具有調(diào)控覺醒和應(yīng)激反應(yīng)的作用。有研究表明，5-HT、NE水平與覺醒密切相關(guān)，改變其濃度能夠影響中樞神經(jīng)活動(dòng)[22]。針灸治療可能影響失眠大鼠單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平[23-25]。因此，探討推拿聯(lián)合針刺對(duì)失眠患者血清5-HT、NE的影響具有重要意義。

本研究結(jié)果表明，推拿聯(lián)合針刺對(duì)輕中度失眠的治療，療效滿意，同時(shí)能夠調(diào)節(jié)血清5-HT、NE水平，改善失眠患者焦慮、抑郁情緒。其長(zhǎng)期療效及其作用機(jī)制有待進(jìn)一步觀察與研究。