補(bǔ)腎益精灸治療卒中后輕度認(rèn)知功能障礙臨床觀察*

陳雪艷，朱才豐，鐘倩，郭鋒，桂林，夏至虹

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

輕度認(rèn)知功能障礙（Mild Cognitive Impairment，MCI）是指處于正常老化與癡呆之間的一種過(guò)渡階段的認(rèn)知障礙，主要表現(xiàn)為記憶力下降或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性衰退，但其可以獨(dú)立日常社會(huì)生活，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。隨著中國(guó)人口老齡化日益加重，老年輕度認(rèn)知功能障礙患者的數(shù)量也在攀升。研究指出60歲以上老年人發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙的概率為12.7%，而在患病后3～4年的隨訪研究中，大約有半數(shù)MCI患者會(huì)進(jìn)展為癡呆[2，3]。它不僅損害老人身心健康，給其家庭帶來(lái)毀滅性打擊，也給社會(huì)造成沉重的壓力。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)西藥治療輕度認(rèn)知功能障礙還沒有取得確切的療效，但存在副作用明顯，治療周期長(zhǎng)等問(wèn)題，且并未明確其作用機(jī)制。本文通過(guò)60例卒中后輕度認(rèn)知功能障礙患者的治療結(jié)果，探討艾灸治療MCI臨床療效。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2018年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》[4]和《中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診療指導(dǎo)規(guī)范》[5]，總結(jié)卒中后輕度認(rèn)知功能障礙的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)患者本人或家人發(fā)現(xiàn)，管床醫(yī)生診斷其認(rèn)知功能略有下降；②一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域的功用受損；③日常可獨(dú)立生活，但復(fù)雜的工具使用能力下降；④簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表在24分與29分之間，不能充分的診斷為癡呆；⑤損害程度為進(jìn)行性加深，且有客觀指標(biāo)證明。⑥中醫(yī)證型表現(xiàn)為腎精不足證6]：性功能減退、陽(yáng)痿、尿后余瀝、夜尿頻多；舌淡/舌尖紅/舌瘦而紅干/舌瘦而紅干多裂紋；舌薄白少苔/無(wú)苔；脈息弱。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合卒中后輕度認(rèn)知功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，Cdr評(píng)分為0.5，血管性癡呆辨證量表在7-14分；②年齡在55-70歲之間，男女皆可；③患者為卒中后發(fā)生認(rèn)知功能障礙；④患者有腦卒中的癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)缺損體征；⑤CT/MRI檢查符合腦卒中診斷；⑥經(jīng)過(guò)安徽省針灸醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得患者或其親屬的知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①認(rèn)知及相關(guān)功能評(píng)定不能完成者；②無(wú)法耐受自行退出者；③嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病者；④由于各種原因不能參與功能評(píng)定者。

2 一般資料

選取2018年8月-2019年6月于我院門診收治的60例卒中后出現(xiàn)輕度認(rèn)知功能障礙的患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。每組各30例。2組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較

3 治療方法

3.1 對(duì)照組 口服奧拉西坦膠囊（批準(zhǔn)編號(hào)：H20030037，生產(chǎn)單位：湖南健朗藥業(yè)有限公司）800mg/次，3次/d，連續(xù)服用四周。

3.2 觀察組 艾灸太溪、神闕、命門。取穴方法： 參照中國(guó)中醫(yī)藥出版社石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》[7]所述方法。操作方法：點(diǎn)燃清艾條，手持艾條的中上部，點(diǎn)燃的一端距太溪穴約3cm處一上一下移動(dòng)，如鳥雀啄食一樣；隔龜板灸神闕，將龜板（直徑約3～5cm）放置肚臍中央，艾柱放置龜板之上，一般灸5-7柱（每柱直徑約1.5cm）；艾灸命門使用溫和灸，手持艾條，點(diǎn)燃其一端，在命門穴上方2～3cm處灸15～20min，以上均灸至皮膚潮紅灼熱為度。每星期治療六次，共計(jì)四周。

5 觀察指標(biāo)

①簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）；②長(zhǎng)谷川癡呆量表（Hasegawa dementia scale，HDS）；③血管性癡呆辨證量表（Vascular dementia syndrome differentiation scale，SDSVD）；④尿液中神經(jīng)絲蛋白的值（AD7C-NTP）

6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》，以MMSE得分為主要參考指標(biāo)，公式計(jì)算：療效指數(shù)=（治療后積分-治療前積分）/治療前積分×100%。

顯效：≥20%，有效：≥12%，無(wú)效：＜12%。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS21.0處理。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示數(shù)值變量資料；差值d符合正態(tài)分布，使用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)應(yīng)用于組間比較，當(dāng)不滿足正態(tài)性和方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)；定性資料采用χ2檢驗(yàn)。當(dāng)P＜0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床療效比較

觀察組與對(duì)照組臨床效果比較有顯著性差異（P＜0.05），觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，見表2。

2 2組患者治療前后MMSE、HDS、SDSVD積分比較

觀察組與對(duì)照組治療前MMSE、HDS、SDSVD積分無(wú)顯著差異（P＞0.05），但2組數(shù)據(jù)具有可比性。2組治療后MMSE、HDS積分均較治療前顯著升高（P＜0.05），SDSVD積分均較治療前下降（P＜0.05）。觀察組治療后MMSE、HDS量表積分升高值及SDSVD積分下降值均顯著大于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表2 2組患者臨床療效比較

表3 2組患者治療前后MMSE、HDS、SDSVD量表評(píng)分比較（±s）

表3 2組患者治療前后MMSE、HDS、SDSVD量表評(píng)分比較（±s）

注：與同組治療前比較**P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較△P＜0.05。

組別例數(shù)時(shí)間 MMSE HDS SDSVD對(duì)照組30治療前22.96±1.67 21.53±1.16 10.76±3.01治療后25.30±2.08**23.80±0.99**9.40±1.63**觀察組30治療前22.43±1.41 21.73±1.11 10.03±1.37治療后26.06±2.04**△25.16±1.28**△7.76±1.27**△

3 2組患者治療前后神經(jīng)絲蛋白（AD7C-NTP）值的比較

治療前觀察組與對(duì)照組AD7C-NTP值無(wú)差異（P＞0.05），但2組數(shù)據(jù)具有可比性。2組治療前后AD7C-NTP值差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。治療后，觀察組AD7C-NTP值改善優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者AD7C-NTP值治療前后比較（±s）

表4 2組患者AD7C-NTP值治療前后比較（±s）

注：與同組治療前比較**P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較△△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 AD7C-NTP值/μg·L-1對(duì)照組 30 治療前 2.07±0.26治療后 1.83±0.29**觀察組 30 治療前 2.14±0.28治療后 1.51±0.43**△△

討 論

MCI的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是藥物治療，如膽堿酯酶抑制劑、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑等[8]；但在2017年的ANN輕度認(rèn)知功能障礙實(shí)踐指南中指出，膽堿酯酶抑制劑無(wú)法改善MCI患者的認(rèn)知功能或延緩癡呆，且其還具有較常見的副反應(yīng)[9]。而中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于治療輕度認(rèn)知功能障礙手段豐富，有單純毫針刺法，針灸結(jié)合療法，推拿手法，電針療法，中藥復(fù)方等多種治療方法，如陳建等人將60例MCI患者分為觀察組與對(duì)照組，觀察組患者予以五行針刺聯(lián)合鹽酸多奈哌齊治療，對(duì)照組僅使用鹽酸多奈哌齊，結(jié)果顯示，五行針刺聯(lián)合多奈哌齊能夠有效改善MCI患者的病情，且療效高于對(duì)照組患者[10]；朱才豐等選取百會(huì)、風(fēng)府、大椎三穴，使用溫針灸的治療方式，加強(qiáng)其通督調(diào)神，醒腦開竅的功效，對(duì)MCI患者也取得良好的療效[11]。

MCI在祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中多屬于“癡呆”“癲證”的范疇。參閱《輕度認(rèn)知損害臨床研究指導(dǎo)原則（草案）》[12]，將中醫(yī)辨證分為脾腎雙虧、氣血虧虛、痰濁蒙竅、瘀阻腦絡(luò)、肝陽(yáng)上亢、熱毒熾盛、腑滯濁留7種證型。而患者體質(zhì)多為脾腎雙虧、陰虛陽(yáng)亢和氣血虧少型居多[13]。患者腎精虧虛導(dǎo)致五臟之陰皆不足，腎陰不能上榮于腦，陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)上擾，上沖腦竅，神機(jī)失用而見癡呆、癲病。張志聰在《靈樞集注·本輸》卷一中曰：“任督二脈，并由于腎，主通先天之陰陽(yáng)”，并且督脈在與任脈的巡行中 “上貫心”，與心直接相聯(lián)系。我院國(guó)家名老中醫(yī)蔡圣朝主任提倡治療癡呆從“神－腦－督脈－腎－任脈”軸入手[14]，認(rèn)為督脈不僅上絡(luò)腦，內(nèi)聯(lián)心、且腎通任脈，四者有機(jī)聯(lián)系具有調(diào)節(jié)神智的功效。

導(dǎo)師課題組前期研究，認(rèn)為癡呆的主要病機(jī)是腎虛為本，陽(yáng)虛為根，痰瘀為標(biāo)，強(qiáng)調(diào)其治療要“審因論治”，針灸要注重“精梳取穴”。前期導(dǎo)師組主要選取督脈穴位以達(dá)到通督調(diào)神之效。本次實(shí)驗(yàn)從任脈、督脈、腎經(jīng)入手，選取命門、太溪、神闕三穴，分別通過(guò)溫和灸，雀啄灸，隔龜板灸加強(qiáng)溫陽(yáng)補(bǔ)腎，益精生髓之效。命門為督脈要穴，《勉學(xué)堂針灸集成》中記載命門穴主治“腦虛，旋仆，善忘……”，說(shuō)明命門穴有防治衰老的作用，艾灸命門穴可激發(fā)先天元?dú)猓_(dá)到滋陰壯陽(yáng)，健腦醒神之效；太溪是足少陰腎經(jīng)原穴，位于足踝內(nèi)側(cè)與跟腱之間凹陷處。《經(jīng)穴解》云：“穴名太溪者，腎為人身之水……溪乃水流之處，有動(dòng)脈則水之形見，故曰太溪”，雀啄灸加強(qiáng)了太溪滋陰益腎生髓之功效。神闕又被稱為氣舍，能培元固本，回陽(yáng)救逆。龜板歸肝、腎、心經(jīng)，主治肝腎陰虛證。龜板灸神闕不僅能夠滋陰生髓，還可培補(bǔ)肝腎。且現(xiàn)代研究也[15]表明艾灸督脈穴位能夠使輕度認(rèn)知功能障礙大鼠腦內(nèi)早老素－1與膜酸性蛋白酶－1 基因表達(dá)水平下降，從而減少Aβ的產(chǎn)生與沉積，改善腦萎縮，進(jìn)而提高認(rèn)知功能水平。

該研究選用MMSE、長(zhǎng)谷川癡呆量表、血管性癡呆辨證量表結(jié)合尿液中神經(jīng)絲蛋白（AD7C-NTP）值可以更加全面客觀分析患者療效，避免了單一評(píng)價(jià)方法所造成的不足。其中MMSE量表簡(jiǎn)單易行，能夠準(zhǔn)確、迅速地反映患者智力水平和認(rèn)知損害的程度，但其更加偏重于語(yǔ)言相關(guān)的方面，而HDS量表則補(bǔ)充了在智能各方面的情況[16]，有研究發(fā)現(xiàn)尿樣本中AD7C-NTP與腦脊液中AD7C- NTP，兩者相對(duì)分子質(zhì)量相同，其值的大小反映認(rèn)知功能障礙程度[17]，并且尿液標(biāo)本操作簡(jiǎn)單，易得，病人接受程度較高。

艾灸太溪、命門、神闕治療卒中后MCI，與對(duì)照組比較，結(jié)果顯示對(duì)照組治療總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組66.67%，觀察組與對(duì)照組臨床效果比較有顯著性差異（P＜0.05），且觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明補(bǔ)腎益精灸治療卒中后認(rèn)知功能障礙療效確切，且優(yōu)于普通藥物治療。

綜上，補(bǔ)腎益精灸法可以在臨床中大力推廣使用，此次研究發(fā)現(xiàn)對(duì)MCI患者及其家屬也是一個(gè)福音。但是MCI患者依從性差，高質(zhì)量病例難獲得，研究樣本量較小，且艾灸治療輕度認(rèn)知功能障礙作用機(jī)制缺乏直接客觀指標(biāo)，未來(lái)對(duì)于研究艾灸治療輕度認(rèn)知功能障礙療效還需要應(yīng)用特異性更強(qiáng)的客觀指標(biāo)進(jìn)行大樣本研究，拓展研究的深度和寬度。