應用“以藥測機”理論研究2型糖尿病3期不同病機*

楊楊，胡志希，劉建和

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208

2 湖南中醫藥大學第一附屬醫院 湖南長沙 410007

目前，糖尿病是一個全球性的重大公共衛生問題，在我國糖尿病流行形勢不容樂觀，目前我國糖尿病患病率逐年增多[1]。1980年全國14省市30萬人的流行病學調查顯示，糖尿病患病率僅為0.67%[2]。到2013年，中國國家疾病控制中心與北京大學公共衛生學院對2013年中國慢性病以及危險因素監測研究項目的糖尿病數據進行回顧性分析，納入17萬余18歲以上成年人群，其中糖尿病患病率為10.9%[3]。目前中國成人糖尿病患者數量高達1.14億，位居世界第一，占全球成人糖尿病患者總數的1/4以上，且這一數據仍在繼續增長，預計到2045年將增至1.2億[1]。在我國糖尿病患者以2型糖尿病為主，占90.0%以上，1型糖尿病約占5.0%，其余類型約占5.0%[4]。且年齡每增加10歲糖尿病的患病率將提高68%[5]，隨著我國老齡化日益加重，我國糖尿病的負擔將會越來越大。

我國最新的2型糖尿病診療指南將糖尿病分為糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病并發癥期。目前中醫治療2型糖尿病多從整體上把握，分期治療尚未有一個完整的理、法、方、藥理論體系。因此，本文通過對2型糖尿病各期治療藥物藥性統計分析，應用“以藥測機”理論，以果求因，推演總結，達成明確病變本質之目的，繼而進一步指導治療。為臨床上更加準確地使用藥物，進而配伍出改善癥狀、提高患者生存質量效果最好的組方提供參考。

資料與方法

1 納入標準

通過計算機及手動檢索中國知網、維普、萬方等中文數據庫，搜索近10年分別治療2型糖尿病前期、糖尿病期、并發癥期的完全隨機對照臨床實驗研究，且患者均未通過具體辨證分析，實驗組采用的治療手段為單味中藥或中藥組方；有明確的檢測指標；統計方法合理且統計結果滿足P＜0.05；有明確療效結論。

2 排除標準

通過辨證分析再予以對證處方治療者，予以排除；檢測指標不明確者，予以排除；觀察結果數據不全的文獻，予以排除；動物實驗類文獻，予以排除。

3 資料處理及數據分析

將原始數據錄入計算機，用Excel表格建立治療2型糖尿病不同時期中藥的文獻數據庫，對藥物分類、功效主治、性味歸經頻率進行統計。

結 果

1 治療糖尿病前期中藥分析

1.1 中藥分布類型情況 共檢索出中藥369頻次，分布于17類中藥中，其中補虛藥（105頻次）、清熱藥（69頻次）最多，利水滲濕藥（31頻次）、解表藥（26頻次）、活血化瘀藥（24頻次）次之。見表1。

表1 治療糖尿病前期中藥分布類型情況

1.2 五味頻次、頻率比較 五味以甘、苦、辛為主，頻率共81.5%，見表2。

表2 中藥五味頻次、頻率比較

1.3 四氣頻次、頻率比較 四氣以寒涼為主，頻率共43.75%，溫熱次之。見表3。

表3 中藥四氣頻次、頻率比較

1.4 歸經頻次、頻率比較 歸經依次為肝、脾、腎、肺、胃，頻率共79.7%，見表4。

表4 中藥歸經頻次、頻率比較

1.5 中藥功效頻率、頻率比較 功效主治以補氣、補陰、清熱涼血、利水消腫、發散風熱、化濕、理氣、清熱瀉火、清熱燥濕為主，頻率共68.0%，見表5。

表5 中藥功效頻次、頻率比較

2 治療糖尿病期中藥分析

2.1 中藥分布類型情況 共檢索出中藥262頻次，分布于15類中藥中，其中補虛藥（97頻次）、清熱藥（78頻次）最多，利水滲濕藥（18頻次）、活血化瘀藥（18頻次）、解表藥（15頻次）次之，見表6。

2.2 五味頻次、頻率比較 五味以甘、苦、辛為主，頻率共87.5%，見表7。

2.3 四氣頻次、頻率比較 四氣以寒涼為主，頻率共67.06%，溫熱次之。見表8。

2.4 歸經頻次、頻率比較 歸經依次為肝、肺、脾、胃、腎，頻率共79.1%，見表9。

表6 治療糖尿病期中藥分布類型情況

表7 中藥五味頻次、頻率比較

表8 中藥四氣頻次、頻率比較

表9 中藥歸經頻次、頻率比較

2.5 中藥功效頻率、頻率比較 功效主治以補氣、清熱涼血、補陰、清熱燥濕、清熱瀉火、利水消腫、發散風熱、補血、活血調經為主，頻率共81.3%，見表10。

表10 中藥功效頻次、頻率比較

3 治療糖尿病并發癥期中藥分析

3.1 中藥分布類型情況 共檢索出中藥380頻次，分布于16類中藥中，其中補虛藥（121頻次）、活血化瘀藥（87頻次）最多，清熱藥（47頻次）、解表藥（26頻次）、平肝熄風藥（21頻次）次之。見表11。

表11 治療糖尿病并發癥期中藥分布類型情況

3.2 五味頻次、頻率比較 五味以甘、苦、辛為主，頻率共83.2%，見表12。

表12 中藥五味頻次、頻率比較

3.3 四氣頻次、頻率比較 四氣以溫熱為主，頻率共58.2%，寒涼次之。見表13。

表13 中藥四氣頻次、頻率比較

3.4 歸經頻次、頻率比較 歸經依次為肝、脾、肺、腎、胃，頻率共80.8%，見表14。

表14 中藥歸經頻次、頻率比較

3.5 中藥功效頻率、頻率比較 功效主治以補氣、活血調經、補血、活血止痛、清熱涼血、息風止痙、發散風寒、補陰、祛風寒為主，頻率共68.0%，見表15。

表15 中藥功效頻次、頻率比較

討 論

1 “以藥測機”理論內涵

“證”，是對機體在疾病發生發展過程中某一階段癥狀、病理狀態的概括，即病變的本質[6]。面對病證，首先總結得到特定證型，然后根據證型的病機特征選擇相應的代表方藥進行治療[7]。“藥”，指醫家所用的藥物，包括藥物的功效、性味等；“測”，推測。“以藥測機”就是基于藥物功效、性味，通過癥狀，聯系應用該方藥后出現的藥效反應，推知病機，把握病變本質，進而更準確地指導辨治。即在病機不清、病變本質不甚明朗之時，醫者以遣用中藥之性味歸經，配伍成方之君臣功效，針對已出現的癥狀，與臨“證”成效相合，逆向完成 “藥證對應”，以果求因，推演總結，達成明確病變本質之目的，繼而進一步指導治療[8]。基于此，“以藥測機”是中醫學一種獨特的疾病認識方法和辨治模式。

2 應用“以藥測機”理論分析2型糖尿病不同時期的病機

2型糖尿病3期補虛藥用藥比例均是最高，證明2型糖尿病確屬慢性消耗性疾病。而補氣藥所占比例在3期中均最高，分別為17.07%、20.61%、15.53%，說明“氣虛”是整個疾病發生發展過程中的重要始動因素。在糖尿病前期及糖尿病期中，補陰藥的使用僅低于補氣藥。當疾病進展為并發癥期后，補血藥的使用比例要遠遠大于補陰藥（補血藥占10.53%，補陰藥僅占3.95%）。證明隨著疾病的進展，疾病病機從“氣陰兩虛”逐漸發展為“氣血兩虛”。

糖尿病前期與糖尿病期補陰藥和清熱涼血藥比例相當，分列第2、3位，說明疾病前期及臨床癥狀期，“氣陰兩虛”是關鍵病機，但“燥熱”同樣不可忽視。這與傳統的“陰虛為本，燥熱為標”的病機理論是相符的。其次利水滲濕藥的使用比例位居第四位。證明多數患者體內水濕停滯，臨床上常表現為肢體浮腫、BMI升高[9]、肥胖[10，11]。

從配伍藥物看，治療糖尿病前期配伍的解表藥的比例（占7.05%）高于活血化瘀藥物（占6.50%）。而在糖尿病期，活血化瘀藥的比例（占6.87%）高于解表藥（占5.73%）。說明隨著疾病發展，“瘀”的程度逐漸加重。而在其余配伍藥物的比例中，二者并沒有明顯差別。

當從疾病進展為并發癥期后，活血化瘀藥的使用比例（占22.89%）大大提高，僅次于補虛藥（31.84%），證明當糖尿病并發癥出現后，“瘀”成為疾病的主要病機。在其配伍藥物中，息風止痙藥及祛風寒濕藥的占比最高，分別為5.26%、3.95%。說明在并發癥期的病機中，“寒濕”及“肝風內動”是重要組成部分。與患者的臨床表現，如疼痛、重著、肢體麻木、抽動是相符的[12]。

綜上，在2型糖尿病進展過程中，病機逐漸由“氣陰兩虛兼燥熱”發展成為“氣血兩虛兼血瘀”，而配伍藥物從解表與利水滲濕并舉，發展成為息風止痙與祛風寒濕并舉。充分反映了疾病由表入里，傷精耗血，寒濕內生，血瘀水停的過程。

3 藥物性味規律

在藥物四氣中，糖尿病前期及糖尿病期治療藥物以寒涼藥為主。可知本病在前期以熱證（燥熱）多見，治以清熱為主。而糖尿病并發癥期溫熱性質藥物頻率最高，說明疾病后期以寒證（寒濕）為主，治以溫通為主。

在藥物五味中，治療疾病3期的藥物均以甘、苦、辛為主。首先，甘味藥多具有補益的作用。由于該疾病是因臟腑功能減退、正氣不足，故而重用甘味藥；其次，苦味藥具有清熱燥濕的作用，能夠清體內痰濕、燥熱，且能是脈絡得通。最后，辛能行、能散，該病由氣血不通逐漸發展成痰瘀互結、氣血壅滯，故用藥時以辛香之氣引藥入絡，活血化瘀。

4 藥物歸經規律

在藥物歸經統計分析看，位居前四位的為肝、脾（胃）、肺、腎經。對本病病位的認識可歸納為，①從肝脾論治為主要治法。因肝脾失調易致“痰熱瘀結”，進而引起多種臨床癥狀。②本病為慢性疾病。久病可累及肺腎虛損，而肺、腎臟腑之虛損會進一步導致脾失健運、肝失疏泄，進而影響血液、水液、津液代謝，最終形成多種病理產物，如：痰濕、瘀血等。

5 存在問題

“以藥測機”屬于黑箱方法，觀察“以藥測機”理論的內涵可以發現，其重要的分析依據是藥物的功效。在最理想的情況下，方藥的功效與病癥的病機，以及基于此病機的癥狀表現或某些特征之間具有一一對應的關系。但實際上，中藥具有多效性，即同一藥物常可作用于多個病癥；致使很多情況下無法準確判斷是藥物的何種功效對病癥的何種癥狀產生了臨床療效。這直接影響了“以藥測機”認識方法的準確性。

綜上所述，應用“以藥測機”理論可知：2型糖尿病前期及糖尿病期的主要病機是“氣陰兩虛，肺脾失調”。當疾病進一步發展時，“瘀”逐漸加重。而2型糖尿病并發癥期的主要病機是“氣血兩虛，痰瘀阻絡，肝腎失調”。本病總屬本虛標實、虛實夾雜之證；發病部位多為肝脾，波及肺腎；臨床治療當以標本兼治，通過扶正，調理肝脾與兼顧肺腎以治其本。重用清熱、利水、行氣、活血、涼血類藥物以治其標。本研究進一步認識了2型糖尿病3期治療中的用藥規律，分析了2型糖尿病3期的不同病機，為臨床上配伍出最佳組方提供參考。在今后的研究中，可以基于目前醫療臨床數據的互聯網化、海量化，引入大數據的研究模式，進而可以彌補病例數不足以及主觀因素等造成的對疾病本質認識的偏差。另外，還需加強與現代醫學對疾病病機認識的結合，依據某些已有明確證候意義的實驗指標，以降低誤判率。