烏司他丁聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的肺保護(hù)作用分析

康翠瑤 張艷靜 邢祖民

在近幾年來(lái),結(jié)直腸癌患者數(shù)量不斷增多,使得臨床研究對(duì)其重視度提高。通常,這類疾病多發(fā)于60～74 歲的老年人群,這與個(gè)體基礎(chǔ)性疾病、飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等存在一定的聯(lián)系［1］。在發(fā)生該種疾病后,患者的生活質(zhì)量與生命安全將會(huì)受到較大的影響。目前,臨床多采取腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)進(jìn)行治療。然而,由于部分患者基礎(chǔ)肺功能降低,其在發(fā)病時(shí),可能還伴隨著其他肺部疾病。而腹腔鏡手術(shù)實(shí)施的過(guò)程中,需要?jiǎng)?chuàng)設(shè)氣腹,這就使得患者很容易誘發(fā)低氧血癥、高碳酸血癥等不良現(xiàn)象,使之肺部損傷加重,影響愈合［2］。因此,臨床十分注重對(duì)行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的肺功能保護(hù)。本院在臨床工作中,提出以烏司他丁聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略干預(yù),取得了較好效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取本院2017 年1 月～2018 年6 月88 例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的患者,按照隨機(jī)分組的原則將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組44 例。對(duì)照組中,男23 例,女21 例；年齡43～72 歲,平均年齡(61.28±6.10)歲；麻醉時(shí)間(232±38)min,手術(shù)時(shí)間(203±32)min。觀察組中,男24 例,女20 例；年齡42～73 歲,平均年齡(61.02±6.34)歲；麻醉時(shí)間(234±39)min,手術(shù)時(shí)間(204±33)min。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合臨床腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的實(shí)施指征［3］；術(shù)前美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肺功能疾病及免疫疾病患者；嚴(yán)重肝腎功能損害患者。

1.2 方法 所有患者在進(jìn)入手術(shù)室后,均需要即刻創(chuàng)建靜脈通道。在局部麻醉下,行橈動(dòng)脈穿刺置管術(shù)和右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)。然后,對(duì)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓和血氧飽和度、心電圖等體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)。兩組患者的通氣模式以及麻醉維持基本一致。麻醉誘導(dǎo),依次注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg。并在術(shù)中行氣管插管,麻醉機(jī)控制呼吸。維持麻醉中,選取2%七氟烷進(jìn)行吸入麻醉,右美托咪定首劑0.8 μg/kg、維持0.04 μg/(kg·h),間斷靜脈注入舒芬太尼、順阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)后鎮(zhèn)痛：舒芬太尼1.5 μg/kg+氟比洛芬酯5 mg/kg 配成100 ml 生理鹽水,2 ml/h。對(duì)照組采取肺保護(hù)性通氣策略干預(yù)。將潮氣量控制在6～8 ml/kg,以呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cm H2O、呼吸頻率12～14 次/min 進(jìn)行,在手術(shù)期間,需要以30 min 為間隔,作肺復(fù)張手法干預(yù)。肺復(fù)張手法按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：將麻醉機(jī)調(diào)至手控模式,調(diào)節(jié)限壓閥壓力至30 cm H2O,雙手?jǐn)D壓球囊,并持續(xù)30 s 后松開(kāi)球囊,將麻醉機(jī)調(diào)回機(jī)控模式?？筛鶕?jù)患者的機(jī)體狀況來(lái)進(jìn)行參數(shù)調(diào)整。

觀察組采取烏司他丁聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略干預(yù)。肺保護(hù)性通氣策略干預(yù)與對(duì)照組相同,T0時(shí)給予烏司他丁,將20000 μg/kg 烏司他丁溶于100 ml 的0.9%氯化鈉注射液中,以靜脈滴注的方式給藥,在30 min內(nèi)給藥完畢即可。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 于T0～T44 個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)采集患者的動(dòng)脈血,對(duì)其PaO2和OI［OI=PaO2/吸氧濃度(FiO2)×100%］進(jìn)行檢測(cè)。同時(shí),記錄T1～3時(shí)患者的Pmean、Ppeak 及Cdyn。比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)(T1～T3)Pmean 和Ppeak、Cdyn 水平,不同時(shí)間點(diǎn)(T0～T4)PaO2和OI 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比較 兩組T1時(shí)Pmean、Ppeak 水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),T2、T3時(shí),觀察組Pmean、Ppeak 水平顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組T1、T2、T3時(shí)Cdyn 水平均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaO2和OI 水平比較 兩組T0、T1、T2時(shí)PaO2和OI 水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T3、T4時(shí),觀察組PaO2和OI 水平均顯著高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比較()

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)Pmean、Ppeak、Cdyn 水平比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaO2 和OI 水平比較(,mm Hg)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PaO2 和OI 水平比較(,mm Hg)

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

3 討論

腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)作為臨床運(yùn)用率較高的一種治療方案,其操作相對(duì)復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),因此,患者需要長(zhǎng)時(shí)間處于麻醉之中,必須要以機(jī)械通氣來(lái)保證呼吸。而長(zhǎng)時(shí)間高氣腹壓、手術(shù)傷害性刺激以及炎性反應(yīng)等因素的干擾,可能會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)氧代謝障礙、急性肺損傷與相關(guān)臟器損傷等,限制預(yù)后工作的開(kāi)展［4］。其中,以肺功能損傷的發(fā)生率較高。因此,近年來(lái),腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者需要采取肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行干預(yù),其能夠在一定程度上減少急性肺損傷或者急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生,使得患者的氧合狀況得以改善［5-8］。臨床常用的肺保護(hù)性通氣策略有肺復(fù)張手法(recruitment maneuver,RM)、PEEP 通氣等。肺復(fù)張手法是指在有創(chuàng)正壓通氣(IPPV)過(guò)程中通過(guò)短暫給予明顯高于常規(guī)的氣道及肺泡內(nèi)正壓,以增加跨肺壓、復(fù)張萎陷肺泡的一類操作方法。PEEP通氣能夠改善肺泡擴(kuò)張的狀況,可使得陷閉的支氣管,從而提高FRC、通氣/血流比值,肺順應(yīng)性以及肺彌散功能等加以改善的操作方案。該種保護(hù)措施相較于常規(guī)單純使用大量潮氣量的通氣方案,結(jié)合了呼氣末正壓通氣、肺復(fù)張術(shù)、小潮氣量等干預(yù)措施,從而使得Pmean、Ppeak 得以降低,Cdyn 升高,降低了大潮氣量機(jī)械通氣后,對(duì)肺泡產(chǎn)生的負(fù)面影響。其以肺泡過(guò)度膨脹或者破裂、炎性細(xì)胞聚集等為主［9］。且在當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn),烏司他丁作為一種廣譜胰蛋白酶抑制藥物,其本身是從男性尿中提取的,能夠抑制炎性介質(zhì)釋放,清除氧自由基,改善機(jī)體的微循環(huán)［6］。在研究中指出,其可以抑制促炎細(xì)胞因子白介素(IL)-6、IL-8 和腫瘤壞死因子α(TNF-α)的產(chǎn)生,在一定程度上緩解了肺組織炎性反應(yīng)現(xiàn)象［10］。本次研究中通過(guò)Pmean、Ppeak、Cdyn 3 個(gè)反應(yīng)呼吸力學(xué)的指標(biāo)對(duì)患者不同時(shí)間點(diǎn)的肺順應(yīng)性進(jìn)行觀察,其可以連續(xù)動(dòng)態(tài)反應(yīng)呼吸周期中氣道壓力和肺容量的變化,從而明確肺功能的改善狀況。同時(shí)可以看出烏司他丁對(duì)于血氧狀況的改善作用。

綜上所述,烏司他丁聯(lián)合肺保護(hù)性通氣策略對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的肺部保護(hù)作用相對(duì)較好,能夠改善患者的肺順應(yīng)性和氧合功能,值得推廣。